1. Синдром вегетативной дистонии по смешанному типу. Хронический тонзиллит. Головные боли напряжения. Легкая – средняя степень тяжести

Обоснование: у девочки отягощенная наследственность (у мамы – НЦД, у бабушки - ГБ – признак симпатикотонии), в анамнезе наблюдалась психотравмирующая ситуация (развод родителей) – триггер. Так же провоцирующим фактором является хронический очаг инфекции (тонзиллит). Признаки симпатикотонии – снижение массы тела, сердцебиение, беспокойный сон, раздражительность, склонность к тахикардии, гипертонии, на ЭКГ – тахикардия. Признаки ваготонии – угревая сыпь, гипергидроз, увеличение лимфоидной ткани, частые головные боли, на ЭКГ – нарушение реполяризации в миокарде.

2. Дополнительные исследования:

• Определение исходного вегетативного статуса по данным клинических таблиц (см. обоснование),

• ЭКГ (дополнительные признаки – амплитуда зубца Р во 2 отведении ниже 2 мм – ваготония, уплощен, ниже 3 мм - симпатикотония, PQ удлинен – ваготония, укорочен - симпатикотония);

• Кардиоинтервалография (после 5-10 минут отдыха (лежа) и записи 100 кардиоциклов (лежа) ребенку записывается 100 кардиоциклов стоя во 2 станд отведении (для определения вегетативной реактивности), высчитывают ряд показателей, указывающих на преобладание вагуса/симпатики (самый важный – индекс напряженности в покое – при ваготонии он менее 30 усл ед, при симпатикотонии более 90),

• холтеровское мониторирование, СМАД – различные признаки ваготонии или симпатикотонии.,

• ЭХО КГ, ЭЭГ – исключение сопутствующей патологии

3. Консультация специалистов: кардиолог, невролог, ЛОР, психотерапевт, окулист

4. провоцирующие факторы: Отягощенная наследственность, психотравмирующая ситуация (развод родителей) – триггер. Так же провоцирующим фактором является хронический очаг инфекции (тонзиллит)

5. Дифф диагноз: Неврологическая патология, проявляющаяся цефалгиями (мигрени, гипертензионно-гидроцефальный синдром, поражение шейного отдела позвоночника с сужением позвоночных артерий), первичная эссенциальная АГ, вторичные артериальные гипертензии (стеноз почечных артерий , коартация аорты, опухоли надпочечников и др.)

6. Лечение этиотропное, комплексное, длительное, предпочтительно использовать немедикаментозные способы.

• Обязательна санация хронических очагов инфекции.

• Терапию начинаю с нормализации режима дня, упорядочивание физических и умственных нагрузок, устранение гиподинамии (прогулки на свежем воздухе не менее 3 часов в день), ночной сон не менее 8-10 часов, ограничение просмотра телевизора до часа в день, компьютера. Обязательна утренняя гимнастика, плавание.

• Питание полноценное с достаточным кол-вом витаминов и микроэлементов, индивидуальная рациональная психотерапия, лучше в семейном аспекте, водные процедуры, ФЗТ, массаж.

• При недостаточной эффективности описанных мер – медикаментозная терапия (сначала – фитотерапия до года со сменой препаратов каждые 2-4 мес, если не помогает – транквилизаторы, нейролептики (френолон), ноотропы (энцефабол, пантогам, фенибут), растительные психостимуляторы, витамины, элькар, селен.

7. При АГ совместно с проводимой терапией СВД – сосудистые и ноотропы-оксибрал, винпоцетин, кавинтон. Если это лечение неэффективно – антигипертензивные – индивидуально!!! (для данного ребенка лучше атенолол 0,7 мг/кг 1 раз в день. При неэффективности - каптоприл). При кризе – атенолол 0,7 мг/кг совместно!!!! с седативными – седуксен, мочегонными – фуросемид, преп калия – панангин.

8. Наблюдение ребенка: Педиатр, кардиолог, невролог, ЛОР, психотерапевт

9. Прогноз ри грамотной терапии – благоприятный

10. Цефалгии – нарушение тонуса интракраниальных сосудов, увеличение тонуса СНС – тахикардия, беспокойство, раздражительность.

11. С возрастом АД Увеличивается

12. ЧСС с возрастом Уменьшается

Мальчик З., 13 лет, поступил в отделение на обследование с жалобами на боли в суставах в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Из анамнеза известно, что начало заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал в Крыму, после чего самочувствие ухудшилось, появились артралгии.

Анамнез жизни без особенностей: рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими с субфебрильной температурой. Семейный анамнез отягощен по ревматическим заболеваниям: у мамы ревматическая болезнь сердца, недостаточность митрального клапана.

1. Системная красная волчанка, подострое (так как начало постепенно – в течение 4 месяцев) течение, III (высокая) степень активности (фотосенсибилизация, выражены изменения в нескольких органах – дерматит, артрит, серозит (перикардит), гематологические изменения (Тр = 155 тыс/мкл), нефрит, иммунные нарушения)

2. Диагностические критерии (11): Высыпания в скуловой области, Дискоидные высыпания, Фотосенсибилизация, Язвы полости рта, Артрит, Серозит (плеврит, перикардит), Поражение почек, Неврологические нарушения, Гематологические нарушения, Иммунные нарушения, Антинуклеарные антитела. Достоверная СКВ ≥ 4 критериев

3. ОАК: легкая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ↑ СОЭ. ОАМ: протеинурия, гематурия. Б\х крови: ↑ гамма-глобулинов, ↑ серомукоида. Проба по Зимницкому: нуктурия (ночной диурез > дневного), олигурия (780 мл; в N около 1500 мл). Иммунологическое исследование: ↑ анти-ДНК и АНФ

4. Дополнительные исследования:

• Оценка неврологического статуса

• RG грудной клетки

• ЭКГ, ЭхоКГ

• УЗИ органов брюшной полости

• Иммунологическое исследование: антитела к двуспиральной ДНК, IgM, G, С3 и С4 компоненты комплемента

5. Консультации специалистов: кардиолог, нефролог, невролог, ревматолог

6. Дифф диагноз:

• Лекарственная волчанка (противосудорожные, сульфаниламиды, изониазид)

• Системная форма ЮРА

• Антифосфолипидный синдром

• Паразитарные заболевания

• Злокачественные новообразования

• Инфекционный эндокардит