кариес

ЧАСТЬ

7

Понятие о кариесе. Классификация кариозных полостей по Блэку. Инструменты для препарирования твердых тканей зуба (абразивные, режущие, шлифующие). Боры, их разновидности, формы, показания к применению. Отработка навыков препарирования различными борами. Основные принципы и этапы препарирования кариозных полостей. Требования к формированию полостей. Отработка навыков препарирования различными борами.

Кариес (Caries dentium)

это патологический процесс, начинающийся после прорезывания зубов, сопровождающийся деминирализацией и протеолизом, с образованием полости под действием эндо- и экзогенных факторов.

Рис. 7-1. Строение зуба.

Эмаль - самая твердая ткань в организме человека. Содержание неорганических веществ – 95%, присутствует вода (в свободном и связанном состоянии).

Органическое вещество располагается в виде ламелл, эмалевых пучков и веретен.

Матрица эмали - макромолекулярный комплекс, образованный фибриллярными и кальцийсвязывающими белками.

Степень минерализации:

Эмаль –> дентин –> цемент –> кость.

Минеральные вещества: Эмаль-95%; Дентин-70%; Цемент-50%; Кость-45%

В эмали зуба, в зависимости от его размера, насчитывается от 5 до 12 миллионов призм.

Между призмами располагаются микропространства, составляющие 0,5—5% объема эмали. Количество микропространств уменьшается с возрастом.

Поверхностный слой эмали отличается от глубоких слоев большей минерализацией, плотностью, микротвердостью, резистентностью к кариесу, более высоким содержанием микроэлементов, в том числе и фторида.

Наиболее минерализованы жевательные поверхности, наименее – пришеечные области,

фиссуры и ямки зубов.

Основными минеральными компонентами, из которых построены кристаллы апатитов, являются кальций (33-39%) и фосфаты (16-18%), молярное соотношение которых в эмали в среднем составляет 1,67. Концентрация этих минеральных веществ наиболее высока в поверхностном слое и снижается и глубоких слоях.

Основная составляющая дентина (70%) и эмали (97%)– гидроксиапатит — это биологический фосфат кальция и третий по объему компонент нашего организма (после воды и коллагена).

Эмаль ведет себя как пористая мембрана, и в глубину с большей легкостью проходят небольшие ионы.

Проницаемость эмали зависит от:

размеров микропространств

размера иона или размера молекулы вещества

способности этих ионов или молекул связываться с компонентами эмали.

Рис. 7-2. Ультраструктура эмали и расположение в ней кристаллов гидроксиапатита

Основные понятия при изучении данной темы

Распространенность кариеса– это выраженное в % или ином исчислении отношение лиц, у которых выявлен кариес, к общему числу обследованных.

Интенсивность кариеса– это цифровое выражение одного или нескольких признаков кариеса, приходящееся на одного обследованного из числа обследованных лиц, как больных, так и здоровых.

Кариесрезистентность зуба– комплекс факторов эмали и слюны, препятствующих деминерализации эмали в условиях кариесогенной ситуации.

Кариесвосприимчивость зуба– дефицит одного или нескольких факторов кариесрезистентности. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА

1. Наличие бактериального зубного налета (биопленки) - колоний кариесогенной микрофлоры (Str.mutans, Str.sanguis, Lactobacillus и т.д.), фиксированных на поверхности эмали зуба;

2. Поступление с пищей и задержка на поверхности эмали зуба легкоусвояемых углеводов;

3. Неудовлетворительная гигиена полости рта

4. Снижение индивидуальной кариесрезистентности – устойчивости тканей зуба и организма в целом к воздействию кариесогенных факторов.

Кариес- это прогрессирующая деминерализация и разрушение кальцинированных зубных тканей кислотами, вырабатываемыми из сахаров пищи бактериями зубного налета в местах его длительного удержания.

Рис. 7-3. Кариес

После попадания сахара в полость рта бактерии, находящиеся в зубном налёте, превращают сахар в кислоту, а pH налета резко снижается. Кислоты, произведенные бактериями, диффундируют сквозь налет и внутрь зуба, вымывая кальций и фосфор из эмали. Происходит - деминерализация.

Рис. 7-4. Деминерализация

Между периодами образования кислот щелочные буферы, присутствующие в слюне, диффундируют в налет и нейтрализуют присутствующие кислоты, что приостанавливает потерю кальция и фосфора. Происходит - реминерализация.

Реминерализация происходит между периодами деминерализации. В идеале, когда эти процессы, протекающие на зубной поверхности, находятся в динамическом равновесии, потери минералов не происходит.

Рис. 7-5. Реминерализация

В полости рта обнаруживаются множество бактерий, но в процессе формирования зубного налёта и последующей деминерализации эмали участвуют в основном кислотообразующие стрептококки (Streptococcus mutans, Str. sanguis, Str. mitis, Str. salivarius).

Рис. 7-6. Колония бактерий Str. mutans, вызывающих кариес

Оценка уровня гигиены полости рта производится с помощью индексов гигиены.

Индексы эффективности гигиены полости рта:

гигиенический индекс периода прорезывания временных зубов (Э.М. Кузьмина)

гигиенический индекс Федорова-Володкиной

индекс Грин-Вермиллиона

индекс PHP (Podshadley, Haley)

Индекс Федорова-Володкиной (1971):

Индекс рекомендуется применять для оценки гигиенического состояния полости рта у детей до 5-6 лет.

Обследуют губную поверхность шести нижних фронтальных зубов:

43(83), 42(82), 41(81), 31(71), 32(72), 33(73)

Указанные зубы окрашиваются с помощью специальных растворов (Шилера-Писарева, фуксина, эритрозина) и оценивают присутствие зубного налета с помощью следующих кодов:

зубной налет не выявлен

окрашивание ¼ поверхности коронки зуба

окрашивание ½ поверхности коронки зуба

окрашивание ¾ поверхности коронки зуба

окрашивание всей поверхности коронки зуба

ИГ (инд) = сумма значений кодов/количество осмотренных зубов(6)

ИГ (ср) = сумма индивидуальных значений индекса каждого ребенка/ количество детей в группе

Интерпретация индекса:

Значение индекса Уровень гигиены

1,1-1,5 хороший

1,6-2,0 удовлетворительный

2,1-2,5 неудовлетворительный

2,6-3,4 плохой

3,5-5,0 очень плохой

Индекс гигиены полости рта J.C.Green, J.R.Vermillion (ИГР-У,

OHI-S):

Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня.

Для определения индекса обследуют 6 зубов:

16. 11, 26. 31 вестибулярные поверхности

36, 46 язычные поверхности

Оценка зубного налета проводится визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина).

Коды и критерии оценки зубного налета:

0 – зубной налет не выявлен

1 – мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.)

2 – мягкий зубной налет покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба

3 – мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 зуба.

Коды и критерии оценки зубного камня

0 – зубной камень не выявлен

1 – наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба

2 – наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого камня в пришеечной области зуба

3 – наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба

Для каждого компонента индекса (зубного налета или зубного камня) складывают коды, полученные для каждой обследованной поверхности, и делят на количество зубов. Затем суммируют значения компонентов зубного налета и зубного камня.

Формула для расчета

ИГР-У = (сумма значений налета / количество поверхностей) + (сумма значений камня / количество поверхностей)

Интерпретация индекса:

А) Суммарное значение ИГР-У

0.0-1.2 Хороший

1.3-3.0 Удовлетворительный

3.1-6.0 Плохой

Б) значения показателей зубного налета или зубного камня

0.0-0.6 Хороший

0.7-1.8 Удовлетворительный

1.9-3.0 Плохой

Классификация кариеса:

гистологическая (международная)

– Кариес эмали (caries adamantin)

– Кариес дентина (caries dentine)

– Кариес цемента (caries cementi)

по клиническому течению

– Острый (с. acuta)

– Хронический (c.chronica)

по глубине поражения

– Кариес в стадии пятна (macula carioca)

– Поверхностный кариес (с. superficialis)

– Средний кариес (с. media)

– Глубокий кариес (с. profunda)

по отношению к состоянию пульпы

– Простой (с. simplex)

– Осложненный (с. complicata)

по количеству пораженные зубов

– Одиночный (с. sporadica)

– Множественный (с. systematica)

– Генерализованный (с. generalisata)

Классификация по остроте процесса:

Компенсированная форма.Процесс идёт медленно, существующие кариозные полости выстланы твёрдым пигментированным дентином (хронический кариес).

Субкомпенсированная форма. Средняя интенсивность кариеса равна среднему показателю для данной возрастной группы.

Декомпенсированная форма или «острый кариес». Множественные кариозные полости, которые заполнены мягким дентином. Крайная форма острого кариеса — так называемое «системное поражение» зубов кариесом, при котором наблюдается поражение всех или почти всех зубов в области шеек.

Рис. 7-7. Средняя интенсивность кариеса

Классификация степени тяжести течения кариеса зубов (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2005)

«Рецидивирующий кариес» по мнению Е.В.Боровского (2001) - это процесс, возникающий там, где он отмечался раньше и подвергался лечению, т.е. под пломбой. Клинически он проявляется в виде измененной по цвету эмали рядом с пломбой.

«Вторичным кариесом» Е.В.Боровский (2001) называет возникновение кариозного процесса на неповрежденной эмали, ранее не подвергавшейся лечению, например, на неповрежденной эмали рядом с пломбой, чаще всего в фиссурах, прилежащих к пломбе.

Рис. 7-8. а) рецидивирующий кариес, б) вторичный кариес [Боровский Е.В., 2001]

По глубине поражения:

Кариес в стадии пятна (macula carioca) – очаговая деминерализация эмали без образования дефекта.

Поверхностный кариес (с. superficialis) – кариозная полость в пределах эмали без поражения эмалево-дентинного соединения.

Средний кариес (с. media) – кариозная полость в пределах эмали и поверхностных слоев дентина.

Глубокий кариес (с. profunda) – гиперемия пульпы – кариозная полость в пределах эмали и околопульпарного дентина с морфологическими признаками поражения микроциркуляторного русла пульпы зуба.

Рис. 7-9. Классификация кариеса зубов классификация кариозных полостей по Блеку

Наибольшее распространение и признание у стоматологов в настоящее время получили классификация кариозных полостей по Блеку (Black G.V.), отражающая их локализацию, и топографическая классификация кариеса в зависимости от глубины поражения.Следует иметь в виду, что изначально классификация кариеса по Блеку была предназначена не столько для описания локализации дефектов, сколько для стандартизации методов их препарирования и пломбирования. Т.е. определенному классу полости должна была соответствовать строго определенная форма отпрепарированной полости, и подразумевался выбор определенного материала и техники пломбирования.

Рис. 7-10. Классификация кариозных полостей по Блеку (Black G.V.)

Основные принципы формирования полостей:

1-й этап - раскрытие кариозной полости; заключается в удалении краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость.

2-й этап - расширение кариозной полости; это составная часть некротомии, проводится фиссурными борами среднего и большого размера.

3-й этап - некротомия: окончательное удаление из кариозной полости всех пораженных тканей эмали и дентина до видимо здоровых участков, что определяется с помощью зондирования и проводится шаровидными борами и экскаваторами. Допустимо на дне оставлять тонкий слой пигментированного дентина.

4-й этап - формирование кариозной полости для надежной фиксации пломбы. Проводится обратноконусными и фиссурными борами. При поверхностном и среднем кариесе создают ящикообразную полость с отвесными стенками, острыми углами, плоским дном. Форма полости - треугольная, прямоугольная, крестообразная.

5-й этап - сглаживание краев эмали. При этом по краю полости образуют скос (фальц) под углом 45°, он предохраняет пломбу от смещения под действием жевательного давления; удаляется наружная часть эмалевых призм, не имеющих опоры со стороны дентина.

Формирование кариозной полости и сглаживание краев эмали обеспечивает удержание пломбы и предупреждает рецидив кариеса.

I КЛАСС ПО БЛЭКУ

Рис. 7-11. I Класс по Блэку

Полости, расположенные в ямках и фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и в вестибулярной и язычной бороздах моляров.

Рис. 7-12. Виды сформированных полостей

Рис. 7-13. Профилактическое расширение кариозной полости 1 класса.

II КЛАСС ПО БЛЭКУ

Рис. 7-14. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров.

Рис. 7-15. Вестибулярный доступ. Вид сбоку (а) и сверху (б)

Рис. 7-16. Этапы раскрытия полости 2 класса при окклюзионном доступе.

Рис. 7-17. Этапы раскрытия полости 2 класса при окклюзионном доступе.

Рис. 7-18. Виды сформированных полостей

Рис. 7-19. Формы дополнительных площадок (полостей) в области жевательной поверхности моляров и премоляров

Правила препарирования дополнительной площадки:

При кариозной полости, расположенной на уровне экватора или ниже, ширина дополнительной площадки равна ширине основной полости, или несколько уже.

По протяженности дополнительная площадка составляет 1/2-2/3 длины жевательной поверхности.

Глубина дополнительной площадки - 1 мм ниже эмалеводентинного соединения.

III КЛАСС ПО БЛЭКУ

Рис. 7-20. Полости на контактных (апроксимальных) поверхностях резцов и клыков без повреждения режущего края или угла коронки

Рис. 7-21. Раскрытие полости 3 класса (язычный доступ): создание трепанационного отверстия

Рис. 7-22. Виды сформированных полостей

IV КЛАСС ПО БЛЭКУ

Рис. 7-24. Полости на контактных поверхностях резцов и клыков с повреждением режущего края или угла коронки.

Рис. 7-25. Виды сформированных полостей. На рисунке слева изображено создание плавного, волнистого скоса эмали на вестибулярной поверхности фронтальных зубов (3-4 волны) для достижения лучшего эстетического эффекта [Салова А.В., Рехачев В.М., 2003]

Рис. 7-26. Особенности профилактического расширения полости 4 класса.

V КЛАСС ПО БЛЭКУ

Рис. 7-27. Полости в пришеечной области всех групп зубов.

Рис. 7-28. Вид сформированной полости

VI КЛАСС ПО БЛЭКУ

Рис. 7-29. Полости на режущем крае передних и на вершинах бугров боковых зубов.

При наличии кариозной полости основным методом лечения кариеса зуба в настоящее время является препарирование и пломбирование полости с восстановлением анатомической формы зуба, а также его функциональных и эстетических характеристик.

Препарирование – лечебное стоматологическое воздействие на твердые ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей удобное и технологичное пломбирование, сохранение прочностных характеристик зуба, а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и медицинскую эффективность наложенной пломбы.

Основные правила препарирования кариозных полостей:

- Безболезненность (использование анестетиков, работа на скоростных бормашинах новыми борами в прерывистом режиме, охлаждение водой).

- Кариозная полость должна быть хорошо видна и доступна.

- Соблюдать режим и правила работы при использовании электрической и турбинной бормашины.

В сформированной кариозной полости по Блэку различают следующие элементы:

- дно - обращено к пульпе зуба,

- стенки - располагаются под углом ко дну,

- основную полость - на месте кариозного дефекта,

- дополнительную полость или площадку - в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы, ее создание зависит от выбора

пломбировочного материала, присутствия адгезивных систем, элементы сформированной полости 2 класса.

- углы, края.

Рис. 7-30. а) основная полость, б) дополнительная площадка, 1-края полости, 2-стенки полости, 3-дно полости

СПОСОБЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

механический — с применением боров и ручных инструментов. Этот способ в настоящее время является наиболее распространенным и популярным.

Наиболее распространенные формы рабочей части боров

Рис. 7-31. а) Обработка придесневой стенки в полости 2 класса триммером [схема Хельвинг Э. и соавт., 1999], б) Триммеры десневого края фирмы "Hu-friedy"

химико-механический — использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани, которые затем удаляют ручными инструментами. Примером системы для химико-механического препарирования полости может служить «Carisolv». Гель «Carisolv» изготовлен на основе 0,95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот (лейцин, лизин, глютаминовая кислота). Гель вносится в кариозную полость, затем полость очищается специальными ручными инструментами и пломбируется.

Рис. 7-32. Клинические этапы применения системы "Carisolv"

Рис. 7-33. Материал для химико-механической обработки кариозных полостей зубов без бормашины

кинетический, или воздушно-абразивный способ -реализует в стоматологии метод пескоструйной обработки твердых поверхностей. Этот способ заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Активным компонентом аэрозоля, применяемого для препарирования твердых тканей зуба, является абразивный порошок, состоящий из частиц окиси алюминия повышенной абразивности.

Рис. 7-34. Аппарат для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба Air Flow peep K1

Воздушно-абразивный способ препарирования применяется для обработки фиссур перед герметизацией, для устранения глубоких пигментаций эмали, при препарировании небольших кариозных полостей и для подготовки адгезионных поверхностей к нанесению адгезивной системы композита. Воздушно-абразивная обработка дает возможность добиться минимального иссечения тканей, что невозможно сделать даже самым маленьким бором. Кроме того, абразивное воздействие аэрозоля создает свободную от загрязнений шероховатую поверхность с максимальной площадью контакта, не требующую, в силу этого, дополнительного химического протравливания (Барер Г.М. и соавт., 2004);

Рис. 7-35. Наконечник RONDOflex для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба

ультразвуковой- использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения по овальной траектории, обрабатывая стенки полости.

лазерный - использование специальных лазеров, предназначенных для обработки кариозных полостей и твердых тканей зуба.

Рис. 7-36. а) ультразвуковой способ препарирования кариозной полости специальными насадками с алмазным покрытием рабочей части "SONICflex" (KaVo); б) лазерный способ препарирования кариозной полости "KEYlazer 3" (KaVo)

Качество препарирования кариозной полости возможно определить с помощью детектора кариеса. Применение детектора кариеса обязательно при любом методе препарирования кариозной полости, и гарантирует правильность выполнения данного этапа лечения кариеса.

Рис. 7-37. Детекторы кариеса Диагностика кариеса зубов

Диагностика при глубоких формах кариеса обычно не представляет трудностей. Использование стоматологического зеркала и зонда позволяет легко найти и диагностировать кариозные полости.

Рис. 7-38. Стоматологический зонд

Определённую сложность составляют полости, локализованные на «проксимальных» (соприкасающихся) полостях зубов (II класс по Блеку).В таких случаях помогает термодиагностика (холод) и рентгенограмма зубов.

Рис. 7-39. Скрытый кариес.

Рентгенограмма также помогает при диагностике «кариеса в стадии пятна», при котором целостность эмали не нарушена и зонд не задерживается. Диагностику кариеса в стадии пятна можно проводить также окрашиванием поверхности зуба раствором метиленового синего или кариес детектора (в состав входит фуксин, имеет розовую окраску) (окрашиваются изменённые участки) — с помощью этого метода можно дифференцировать кариес в стадии пятна от гипоплазии и флюороза. Можно также осушить поверхность зуба — при этом кариозная поверхность теряет блеск, но такой признак сложнее отличить, поэтому он менее надёжен, чем проба с метиленовым синим.Для нахождения и диагностики «скрытого» и начального кариеса можно использовать «транслюминесценцию» — просвечивая зуб с противоположной стороны сильным источником света, например стоматологическим фотополимеризатором.

ЭТАПЫ ОБРАБОТКИ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ

Определение окклюзионных точек.

Анестезия зуба (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая, наркоз).

Очистка зуба от пищевого налёта с помощью щётки и пасты или стоматологических пескоструев (Air flow и др.)

Наложение изолирующей системы по ситуации (коффердам, OptiDam и др.)

Препарирование кариозной полости бормашиной. Удаление нависающих краёв эмали, некрэктомия (полное удаления размягчённого инфицированного дентина), формирование полости для лучшей фиксации пломбы. В зависимости от применяемого пломбировочного материала, метода адгезии и пр. существуют разные методы формирования полости. При глубоком кариесе область дна препарируют вручную стоматологическими «экскаваторами», чтобы исключить перфорацию (вскрытие) пульпы или бормашиной на малых оборотах.

Антисептическая (медикаментозная) обработка кариозной полости проводится с помощью 2 % водного раствора хлоргексидина или гелем на его основе, так же в некоторые кондиционирующие гели входят уже антисептики.

В случае глубокой кариозной полости на её дно помещают лечебные прокладки или прокладки из стеклоиономерных цементов.

В зависимости от вида вносимого материала, проводят обработку кариозной полости с помощью праймера, адгезива. При использовании адгезива 4, 5 поколения сначала проводят кондиционирование эмали и дентина 20 % или 37 % фосфорной кислотой, 6,7,8 поколения адгезивных систем относятся к самопротравливающим.

Нанесение дентального адгезива.

Пломбирование кариозной полости пломбой или вкладкой из композитных материалов, металлокомпозиций (амальгамы) или керамики. В случае композитных и керамических материалов удаётся восстановить цвет зуба.

Пришлифовка окклюзионных контактов, полировка пломбы.

ПРОФИЛАКТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ

Исходя из современных представлений о возникновении кариеса зубов, его профилактика должна осуществляться по двум направлениям:

устранение кариесогенной ситуации в полости рта;

повышение кариесрезистентности тканей зуба.

Основными мерами профилактики кариеса являются:

регулярный уход за полостью рта;- снижение потребления сахара;

использование фторсодержащих зубных паст;

соблюдение правильной технологии чистки зубов;

использование растворов 0,1—0,2 % хлоргексидина для ежедневного полоскания полости рта или зубных паст с хлоргексидином;

употребление ксилита не менее 3 раз в день после еды в виде содержащих ксилит жевательных резинок;

профилактический осмотр у стоматолога не реже 1 раза в полгода.

Важную роль для устранения кариесогенной ситуации имеет оздоровление организма, соблюдение хорошей гигиены полости рта, устранение зубочелюстных деформаций (скученность зубов), а также проведение специальных мероприятий.

ЗАПЕЧАТЫВАНИЕ (ГЕРМЕТИЗАЦИЯ) ФИССУР И СЛЕПЫХ ЯМОК

Запечатывание (герметизация) фиссур и слепых ямок специальными текучими полимерами (композиты на основе метакрилата, полиуретана) защищает наиболее вероятные места образования кариеса (фиссуры) и снижает прирост кариеса до 90 %.

Рис. 7-40. Фиссура зуба Инструменты для препарирования кариозных полостей механическим способом

Стоматологические наконечники

Боры и вращающиеся абразивные инструменты

Ручные инструменты для обработки полостей

Стоматологический наконечник – это инструмент, преобразующий энергию, подаваемую от стоматологической установки, в соответствующие движения рабочего инструмента (бора, полировочной головки и т.д.).

Наконечники применяют при препарировании твердых тканей зубов, обработке пломб, эндодонтическом лечении, профессиональной гигиене полости рта. Различают: турбинные, угловые и прямые наконечники.Для наконечников различных типов требуются различные боры, отличающиеся диаметром, длиной и формой хвостовика.