3.6. Мышление

Это сложный психический процесс активного восприятия окружающего мира, который удерживает все запечатленное и устанавливает внутренние связи между предметами и явлениями. Средством, выражающим процессы мышления, является речь. Зачатки мышления имеются у животных, но только на уровне восприятия. Человеческое мышление оперирует представлениями и понятиями.

Скорость речи и смены представлений в норме может существенно различаться. Большую роль играют индивидуальность и темперамент человека. У живых, активных людей представления текут быстрее, чем у апатичных. Течение представлений в болезненном состоянии может быть не только ускорено, но и более продуктивно. Очень большое ускорение представлений носит название скачки мыслей или идей (fuga idearum). Иногда ускорение бывает так велико, что больной не в состоянии выразить вербально находящиеся в сознании представления и произносит только обрывки фраз или отдельные слова. Такого рода мышление, при котором отмечается скачущая речь, носит скорее поверхностный характер. Она сопровождается большой отвлекаемостью внимания, при этом больные часто в своей речи применяют пословицы, поговорки и другие обиходные обороты речи. Мышление у них останется интенсивным, разнообразным по содержанию и форме их речевой продукции.

Значительно чаще наблюдается замедление течением представлений. Как правило, встречается сравнительно не резкое, которому соответствуют медленная речь, бедность мимики и движений. Так бывает у людей с выраженной тоскливостью. При атеросклерозе, старческом слабоумии замедление течения представлений становится более выраженным, хотя не доходит до крайней степени.

Изменение течения представлений характерно при поражении лобных долей мозга. Помимо такого замедления (застывания) целенаправленное течение мыслей может и замедляться под влиянием внешних впечатлений; зависит от того, что больной видит непосредственно перед собой (от внешнего поля). У больных шизофренией могут быть внезапные остановки течения представлений, причем больной замолкает и может начать говорить снова только спустя некоторое время.

В некоторых случаях течение представлений характеризуется не столько замедлением, сколько особой тягучестью, вязкостью. Мысли с трудом сменяют друг друга, отмечена склонность к застреванию на одной теме, причем особенно затруднителен переход от одного круга представлений к другому. Такого рода изменение течения представлений свойственно больным эпилепсией.

3.7. Навязчивые состояния

От первого описания «навязчивого симптома» до современного учения о навязчивых состояниях прошло более 350 лет. У Ю.В. Каннабиха (1928) имеются указания на то, что в 1617 г. шведский ученый Platter впервые описал в своем труде «Observation» этот симптом как «явление душевной жизни, от которого человек стремится освободиться и не может». В 1783 г. Мориц (цит. по Д.С. Озорецковскому, 1950) привел самонаблюдение одного учителя, который в течение целого года страдал навязчивым страхом апоплексии. В дальнейшем описание навязчивостей у больных встречается у Pinel (1809), и у Esquirol (1858), называвшими их «manie sans delire» и мономаниями (monomanie) соответственно.

Психиатры разных стран давали самые разнообразные наименования навязчивостям. Так, в России термин навязчивых идей был предложен И.М. Балинским (цит. по В.А. Гиляровскому, 1954) еще в XIX веке и с тех пор укрепился в русской психиатрической литературе.

В Австрии R. Kraft-Ebing (1897) описал навязчивые представления (Zwangsvorstellungen), а Германии W. Griesinsger (1886) и Berger (1878) — навязчивые мудрствования (Grubelsucht). Француз Legran du Saulle (1875) описал болезненные сомнения со страхом прикосновения к предметам (folie du duote avec delire du toucher).

В дальнейших описаниях многочисленных разновидностей навязчивых состояний использовались различные термины: idees fixes (неподвижные, закрепившиеся идеи), obssesions (одержимости), impulsions consientes (сознаваемые влияния), idees imperatives (повелительные идеи) и многие другие. Однако сущность навязчивых состояний оставалась неясной. В. Morel (1860) попытался более четко очертить рассматриваемые явления. Он описал навязчивые состояния под названием delire emotif и дал им определение, хотя и не совсем верное с нашей точки зрения, поскольку считал их проявлением надуманных эмоций.

Первое полное определение навязчивым представлениям было дано Westphal (1877), по его мнению, «под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдающего ими человека против и вопреки его желаниям, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или аффективным состоянием; их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его; больной с постоянством признает их за нездоровые, чуждые ему мысли и сопротивляется им в своем здоровом сознании; содержание этих представлений может быть очень сложным, часто, даже большей частью, оно бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежними содержаниями сознания, но самому больному оно кажется непонятным, как бы прилетевшим к нему из воздуха».

Это было первое всеобъемлющее определение навязчивых представлений, данное крупным авторитетом в области психиатрии конца XIX века. Однако непонятно, почему в определении речь идет только о навязчивых представлениях, а не о навязчивых состояниях в целом (в то время были известны многие другие навязчивости). Также вызывает недоумение акцент автора на том, что навязчивости, «возникают в сознании против и вопреки его желаниям». Трудно представить себе человека, который хотел бы добровольно иметь какую-либо навязчивость или другой болезненный симптом. Далее можно согласиться с мнением автора о том, что навязчивости не оказывают влияния на интеллектуальную сферу человека. Однако тут же возникает возражение против того, что навязчивости «не обусловлены особым эмоциональным и аффективным состоянием». Сегодня это утверждение звучит по крайней мере наивно. С нашей точки зрения именно эмоциональная сфера в большей степени затрагивается состояниями навязчивости любого содержания. Даже в тот период времени, когда навязчивости не проявляют себя (вне ситуации), фон настроения остается сниженным, отмечаются выраженные колебания настроения и другие болезненные расстройства.

Далее, мы считаем устаревшим его утверждение, что навязчивости не удается устранить. Сегодня, в век психофармакологии, углубленного психотерапевтического вмешательства устранение навязчивостей стало явью.

В последующие годы многие ведущие психиатры Запада (P. Janet (1903); E. Kraepelin (1910); K. Jaspers (1913); Schneider (1923); и др.) продолжали, каждый по-своему, определять явления навязчивости без учета их качественных особенностей.

Более четко охарактеризованы навязчивости в работах наших отечественных психиатров.

Так, С.С. Корсаков (1900) считал, что навязчивости проявляются не только «навязывающими» сознанию мыслями, но и состояниями аффективности и побуждения.

П.Б. Ганнушкин и С.А. Суханов (1902) при описании характера психастеника отмечали, что именно эти особенности и являются благодатной почвой для возникновения навязчивых состояний.

М.О. Гуревич (1949) определяет навязчивые идеи как «мысли, появляющиеся в сознании больного вопреки его желанию; появлению их способствует состояние астении». Характерной чертой навязчивых мыслей, по мнению М.О. Гуревича, являются «их явная ненужность и даже полная нелепость».

В.А. Гиляровский (1954) навязчивые идеи трактовал как «вторгающиеся насильно в сознание мысли, которые, не будучи значительными по своему содержанию, всецело овладевают больным, настойчиво возвращаются, несмотря на все усилия освободиться от них, при ясном сознании их ненужности и бессмысленности».

И.Ф. Случевский (1958) определяет навязчивые идеи как «мысли, которые чаще являются нелепыми по своему содержанию, но к нелепости больной всегда относится критически... В сознании человека навязчивые идея находятся с непреодолимым постоянством, и сам факт этого непреодолимого постоянства переживается больным крайне болезненно».

С.Н. Давыденков (1963) подчеркивает, что больной, по крайней мере вне момента наплыва навязчивых состояний, прекрасно отдает себе отчет в их бессмысленности и нелепости, но в то же время переживает их снова и снова и притом в совершенно стереотипной форме, не будучи в состоянии избавиться от них усилием воли».

В приведенных выше мнениях наших отечественных психиатров о навязчивостях достаточно достоверно и объективно передаются особенности этих болезненных состояний. Нам остается одобрить все вышеприведенные характеристики навязчивых состояний, приведя их в соответствующие современным представлениям о навязчивостях.

Наши многолетние наблюдения за больными с навязчивыми расстройствами позволяют дать более широкую общую клиническую характеристику названных расстройств. Мы не претендуем на окончательное определение навязчивостей, так как считаем, что такая задача чрезвычайно трудная и, скорее всего, невозможная, а намерены дать им конкретную характеристику.

По нашему мнению, навязчивые состояния — это прежде всего группа болезненных нарушений, которые относятся к разным сферам пониженной деятельности и чаще всего наблюдаются у больных как с функциональными, так и с органическим расстройствами, в том числе и с психическими заболеваниями; в редких случаях они отмечаются и у здоровых людей.

В патологии навязчивые состояния проявляются в виде страхов (фобий), мыслей (обсессий) и действий (ритуалов). Количество их чрезвычайно велико (около 2000) и имеет тенденцию к расширению.

Течение навязчивостей носит в основном приступообразный характер; их возникновение связано чаще с определенной ситуацией. В клинической картине любого заболевания с навязчивостями, даже тогда, когда они не проявляются, сохраняются болезненные состояния того или иного конкретного заболевания. Дифференциально-диагностические особенности навязчивых состояний помогают нам отграничивать одно заболевание от другого.

Мы считаем, что навязчивые состояния поддаются излечению. Освобождение от них является не легким делом, но благодатным.

Нам удалось найти эффективные психотерапевтические подходы к больным с состоянием навязчивости. Правда, лечебный процесс всегда требовал индивидуального подхода, в каждом конкретном случае, с учетом особенностей личности, длительности заболевания. При затяжном течении заболевания требовалось проведение большего количества сеансов гипносуггестивной терапии, а следовательно, удлинение сроков лечения.

Приведенные выше определения навязчивостей характеризуют их больше с точки зрения феноменологии. Тем не менее они свидетельствуют о разных взглядах авторов на существо навязчивых состояний. При этом разные авторы делают акцент на разных сторонах психической деятельности в генезе явлений навязчивости.

Так, одни авторы (Grizinger (1868); Westphal (1877); Thomson (1895); Hoche (1901); Витке (1906); и др.) ведущую роль в возникновении навязчивостей отводили интеллектуальным расстройствам. Другие (Morel (1866); Donath (1896); Ch. Valler et Marie (1897); E. Piters et Regis (1899); Н.И. Скляр (1908); И.П. Борисов (1916); В.П. Осипов (1919); S.W. Jahrreis (1928); D. Sterrins (1866); и др.) стояли на точке зрения эмоциональной обусловленности навязчивых состояний. Morel (1866) отнес навязчивости к особому «эмотивному бреду».

Допускалось возникновение навязчивых идей не только на интеллектуальной, но и на эмоциональной основе. Jastrowits (1881); А.В. Тервер (1924); Arnand (1901) и И.Л. Сикорский (1910) причину появления навязчивых состояний объясняли ослаблением воли. Л.О. Даркшевич (1917) помимо ослабления воли при навязчивых состояниях указывал и на расстройство координации мышления. J. Lovenfeld (1904) считал основным механизмом навязчивых явлений «неподвижность» представлений.

Таким образом, большинство западных авторов считали ведущими в происхождении навязчивостей нарушения эмоций и интеллекта.

Наши отечественные психиатры изучали этот вопрос с позиции клинико-физиологического анализа. Они показали роль и значение всех сторон психической деятельности в генезе навязчивостей (С.С. Корсаков (1901); В.Н. Образцов (1905)).

Наша позиция о том, что навязчивости являются нарушениями всех сторон реалистической деятельности человека, остается незыблемой (подробнее см. в последующих главах, о патогенетических механизмов навязчивых состояний).