04-06-2013_02-00-22 / Лекция _ 15 Симуляция. Судеб.-псих. экспертиза

Лекция № 15

СИМУЛЯЦИЯ.

Симуляция - это преднамеренное изображение психического или соматического заболевания у себя в неблагоприятных для субъекта условиях. Такими условиями могут быть привлечение к уголовной ответственности; осуждение к лишению свободы или отбывание наказания; призыв на военную службу; пребывание в армии с риском оказаться в особой опасности. Нередкой побудительной причиной симулирования бывает стремление получить наркотические средства наркоманами. В некоторых случаях прибегают к симуляции с целью получить социальную поддержку, полагающуюся больным людям, или добиться незаконной инвалидности и пенсии.

В практике судебной психиатрии такое понимание симуляции является общепринятым. Очевидно, что судебные психиатры сталкиваются прежде всего с преднамеренным изображением психических расстройств лицами, которые привлекаются к уголовной ответственности, или осужденными с целью избежать наказания. У симулянтов можно обнаружить наличие определенных предпосылок: антисоциальных тенденций, неприятия ситуации, отсутствие чувства вины, а также эгоцентризма, лживости, самоуверенности, упрямства. У них нередко встречаются черты психической дисгармонии, неполноценности или дефекта. Вопреки распространенному мнению, симуляция встречается относительно редко.

Чаще всего симулируют подследственные и рецидивисты, совершившие преступления против собственности в молодом и зрелом возрасте ( от 21 до 45 лет). Чистая симуляция наблюдается не более, чем в 2 % случаев; в остальных речь идет о симуляции , возникающей на различной патологической почве, в рамках которой преобладают прежде всего психопатии и психопатоподобные расстройства резидуально-органической природы ( В.Е.Пелипас, 1985г.).

Опытные психиатры знают, что для успешной имитации психической болезни необходимы определенные артистические способности, недюжинное терпение и элементарные знания о проявлениях заболевания. Далеко не всегда эти необходимые элементы для игры в больного существуют у человека. Вместе с тем известно, некоторые будущие симулянты проходят специальное «обучение» : неоднократно к психиатрам попадали «инструкции» по симулированию, которые имеют хождение в местах заключения, причем они нередко составлены весьма грамотно.

Основной причиной, препятствующей успешной имитации психической болезни, является то, что, как правило, симулируется не заболевание в целом, с закономерностями его течения, взаимосвязанностью и сочетанием симптомов, а какое-либо наиболее яркое проявление, один признак, который, с точки зрения симулянта, является безусловным симптомом психического расстройства. Среди вариантов симуляции выделяют превентивную, предшествующую симуляцию. Иногда ее применение затрудняет истинную диагностику психического состояния лица в период экспертизы и запутывает экспертов. Речь идет об обращении к психиатрам будущих обвиняемых, иногда задолго до совершения деяния или тогда, когда возникает опасность возбуждения уголовного дела. Такие люди посещают специалистов, обращаются в психоневрологический диспансер или иногда даже госпитализируются в психиатрические больницы с неопределенными жалобами на вялость, нежелание что-либо делать, плохой сон, снижение настроения. Если такие субъекты помещаются в психиатрическую больницу, то они изображают нежелание общаться с врачами, угнетенное настроение, иногда сообщают о галлюцинациях и страхах. Подобные высказывания, особенно при кратковременном пребывании в больнице, и сопровождающие их жалобы, соответствующие рассказы родственников вводят в заблуждение врачей. В результате может быть поставлен диагноз психического заболевания. Надо подчеркнуть, что такие пациенты и их близкие не сообщают об угрозе уголовного преследования. Обращение к психиатру выглядит добровольным стремлением избавиться от неприятных переживаний, ощущений.

Известны случаи, когда правонарушители самостоятельно обращались в психиатрические больницы и госпитализировались после совершения деяния, но еще до привлечения к ответственности. Так, М., врач-стоматолог, совершивший наезд со смертельным исходом, сразу после разбора происшествия в ГАИ обратился к психиатру и был тут же помещен в психиатрическую больницу. Его жалобы и поведение при поступлении в больницу отражали его переживания, связанные с происшедшим событием: он был растерян, выглядел испуганным, не мог последовательно сообщить сведения о своем прошлом, испытывал страх, вздрагивал, оглядывался, когда кто-либо входил в кабинет дежурного врача. Вместе с тем, он не рассказал о совершенном наезде и сове состояние объяснял «преследованиями» на службе. В отделении в первое время плохо спал, практически не общался с другими больными. Заявлял врачам, что его «подсиживают» сотрудники, они ему завидуют, сплетничают о нем, строят всякие козни, будто бы даже хотят его убить. Иногда утверждал, что слышит шепот других больных, которые обсуждают его и угрожают ему. Пробыв в отделении около 10 дней и по его настоятельной просьбе был выписан на амбулаторное лечение с предположительным диагнозом «шизофрения». В последующем, при привлечении к уголовной ответственности, он сам, его родственники и адвокат утверждали, что отмеченные в больнице расстройства у М. имелись задолго до наезда, он уже давно проявлял признаки бреда преследования и т.д. Ему были проведены несколько судебно-психиатрических экспертиз в различных учреждениях, в том числе ГНЦ им. Сербского, которые опровергли диагноз «шизофрения» и указали на сознательное симулятивное поведение в период госпитализации в психбольницу, расценив это поведение как предварительную симуляцию.

Другой распространенной формой симуляции является симуляция анамнеза - сообщение вымышленных сведений о психических расстройствах в прошлом, задолго до привлечения к уголовной ответственности. По мнению многих судебных психиатров, предъявление ложного анамнеза - самое частое проявление симуляции, причем такие неправдивые данные зачастую преподносят даже те испытуемые, которые других попыток симуляции во время экспертизы не предпринимают. Поэтому в судебной психиатрии принято оценивать субъективный анамнез, сообщаемый испытуемым, лишь в совокупности с объективными данными, которые могут быть подтверждены медицинскими документами, свидетельскими показаниями посторонних лиц и другими материалами дела.

При фальсификации анамнеза чаще упоминаются явления, которые трудно перепроверить, например: указания на судорожные припадки в раннем возрасте, сведения о психических заболеваниях или самоубийстве родственников, ночных страхах в детстве, отставании в развитии или затруднении в общении. Иногда рассказывается о «голосах», «видениях», которые имели место в прошлом. Сообщаемые сведения, их убедительность и правдоподобность во многом зависят от уровня знаний обследуемого и его представлении о психических болезнях.

Симуляция всегда является индивидуальным творчеством, в котором отражаются интеллектуальные способности симулянта, его жизненный опыт и характер. На выбор формы симуляции оказывают влияние распространенные сведения о психических болезнях, реже - данные, полученные из специальной и научно-популярной литературы, из наблюдений за психическими больными. Иногда это бывает так называемый «тюремный инструктаж» - обучение симуляции, распространенное среди правонарушителей, в основном, в следственные изоляторах. Все эти обстоятельства приводят к появлению своеобразной «моды» на симулирование тех или иных психических расстройств, которая меняется с течением времени. Знание «моды» на виды симуляции важно для судебных психиатров. Так, в конце 60-х гг. многие симулянты изображали мутизм, утрату речи, способности к речевому общению. Затем эта распространенная форма симулирования заменилась иным, более сложным.

В последние годы знания населения о психических расстройствах стали более полными благодаря многочисленным публикациям в различным средствах массовой информации. Поэтому и формы симуляции стали более разнообразными. В.Е. Пелипас отмечает, что в настоящее время имеется тенденция к симулированию более целостной и нозологически очерченной симптоматики: ссылками на апатию и аутизм, философическую интоксикацию, изменение отношения к близким, расстройства мышления и т.п. По его мнению, практически нет симптомов, которые в той или иной мере не поддавались бы симулированию; исключение составляет лишь состояние длительного психомоторного возбуждения и вегетативные расстройства.

Выделяют два типа симуляции : «имитационный» (наглядный) и «вербальный». Для первого характерна тенденция испытуемых скорее изображать внешние проявления психопатологических нарушений; для другого - демонстрация болезни на словах, рассказ о патологических симптомах.

Чаще всего симулируется вялая депрессия с гипомимией, двигательной заторможенностью, изображением недоступности, отказом от общения, от еды, необоснованными ссылками на опасения «отравления» и демонстративными высказываниями о самоубийстве или попытками нанесения себе неопасных самоповреждений. Зачастую при этом преподносятся заявления о слуховых и (чаще) зрительных галлюцинациях (голосовых, видениях, угрожающих «рожах», фигурах людей, «одетых в черное» , «женщин с распущенными волосами»), нарушениях мышления («мыслей нет», «голова пустая»), утверждения об «апатии», «отсутствие интересов». Подобные формы симуляции не требуют обширных познаний в психиатрии, значительных усилий и легко могут воспроизводиться.

Реже изображается ложная бредовая симптоматика в виде то высказываний о преследовании («преследует» милиция или неизвестные враги, «дело сфабриковано», «свидетелей подкупили» и т.п.), то идей воздействия («аппаратами», «лучами», «гипнозом»), одержимости ( внутри «змея» и т.п.), то псевдоипохондрического бреда ( у них «рак» или «неизлечимое» заболевание, боли в различных частях тела). Все эти идеи обычно преподносятся отрывочно, в несистематизированном виде на фоне малодоступности и сообщений данных вымышленного анамнеза.

Изредка имитируются идеи изобретательства. Испытуемые заявляют, что уже длительное время заняты «разработкой своих научных идей», сделали «выдающееся открытие», являются «крупнейшими специалистами» в определенных областях и т.д. Высказывания сопровождаются демонстрацией творческой активности и показом схем, рисунков, объемистыми записками, в которых пустое рассуждательство сочетается с выдержками из научно-популярных журналов.

Метасимуляция - это искусственное предъявление психических расстройств, имевших место у пациентов в прошлом. Чаще такие высказывания бывают у больных, которые переносили алкогольные психозы: алкогольных галлюциноз или белую горячку. Такие пациенты хорошо помнят имевшиеся болезненные расстройства, могут о них подробно и в соответствии с реальной клинической картиной рассказывать. Симуляция в этих случаях состоит в утверждении, что эти болезненные явления имели место в период совершения преступления. Обследуемые ссылаются на наличие галлюцинаций во время криминала, заявляют, что их действия зависели от болезненных переживаний.

Реже такого типа высказывания имеют место у больных, выздоровевших от реактивного психоза. Они сознательно продолжают говорить об имеющихся болезненных переживаниях, тогда как внешние проявления психоза исчезли.

В одних случаях проявления метасимуляции непосредственно примыкают к реактивному психозу. В других - метасимуляция может появляться через некоторое время после реактивного психоза, имеется «светлый промежуток», вслед за которым симптоматика психоза искусственно воспроизводится. Симулирующие преследуют цель более длительного пребывания в условиях больницы и тем самым оттягивают продолжение судебно-следственных действий.

Чаще, чем сознательное изображение психического расстройства (симуляции), в картине экспертизы встречаются случаи сознательного усиления имеющихся психических расстройств - аггравация. Без большого преувеличения можно сказать, что большинство подэкспертных так или иначе искажают истинную картину их состояния в период экспертизы. Например, лица с умственной отсталостью нередко изображают значительно большее непонимание элементарных вопросов, трудности в осмыслении ситуации, чем это имеет место на самом деле, судя по их достаточной ориентированности в обыденных отношениях и сохранности адаптации в бытовых условиях или в понимании сущности уголовного дела и т.д.

Или пациенты с остаточными проявлениями травматического поражения головного мозга, с легкими церебрастеническими симптомами в период экспертизы могут высказывать жалобы на непереносимые головные боли, изображать припадки, выраженное дрожание всего тела и т.д.

Чрезвычайно интересны психологические установки поведения симулянтов. Они стремятся к максимальному оправданию своих действий, хотят вызвать сочувствие к своей личности и судьбе, с этой целью подправляют свой анамнез, умалчивают о компрометирующих фактах, избегают в чем-либо обвинять себя, отрицают или преуменьшают правонарушение. Они стараются донести до экспертов свою «симптоматику», убедить его в ней, поэтому вынуждены подчеркивать ее, повторять, проявлять активность; по этому же принципу они делают акцент на внешне «эффектных» состояниях ( бред, галлюцинации, нелепое поведение). Симулянты пытаются добиться наибольшей убедительности в изображении «болезни», отсюда нагромождение симптоматики, отстаивание перед экспертом своих заявлений, игнорирование нелепости. Наконец, большинство симулирующих устают в ходе симуляции, поэтому временами позволяют себе «выйти из роли», отдохнуть и переключиться.

Распознавание симуляции. Предположение о симуляции может возникать в случаях своеобразного предъявления подэкспертным симптоматики в виде демонстративности, искусственности и преувеличенности жалоб или изображения болезненных расстройств с подчеркнутым обращением на них внимания психиатра. Так же подозрительны особая старательность в описаниях своих симптомов, однотипностью и почти дословное их повторение, сочетающиеся с эмоциональной напряженностью, скоро наступающей неспособностью продолжать свободное изложение своих переживаний, уход от детальных расспросов с изображением обиды. Попытка испытуемого придерживаться определенного порядка изложения, когда он не даст себя перебить, возвращается к началу рассказа, стараясь «ничего не упустить», при его явном нежелании говорить об отдельных деталях, невозможность развивать свои высказывания и уточнять жалобы, неуверенность заявлений( запинки, буквальные повторения, ожидание подсказки), склонность идти на поводу вопросов врача и стремление «убедить» его, а также изображение испытуемым недоступности в сочетании с собранностью и внимательностью, которые свидетельствуют о заинтересованности в результатах экспертизы, могут произвольно говорить о том, что предъявляемая клиническая картина произвольно демонстрируется. Ее имитация продумана и заучена.

Большое значение для распознавания симуляции имеет также расхождение жалоб и высказываний испытуемого с манерой его поведения. Также подэкспертные ведут себя по-разному: при общении с лечащим врачом и другими экспертами, медицинским персоналом они стараются демонстрировать свою «болезнь», они унылы, малоконтактны, предъявляют различные жалобы, стремятся обратить на себя внимание как на глубоко страдающих людей. С другими испытуемыми и душевнобольными, особенно когда испытуемый не замечает за собой наблюдения, они могут быть разговорчивыми, общительными, шутливыми, маска «страдания» исчезает с их лиц, мимика и жестикуляция становятся свободными, соответствуют обстановке, теме беседы с другими испытуемыми. Некоторые из них могут даже скрытно лидировать в группе подэкспертных. Вне ситуации наблюдения они расслабляются, отдыхают от постоянной внутренней напряженной работы изображения «душевнобольного».

Специальные параклинические исследования большого значения для распознавания симуляции не имеют. Исключение составляют экспериментально-психологические методы, которые могут подтвердить склонность пациента к нарочитому поведению, предъявлению несуществующих расстройств.