II.Понятие болезни в психиатрии. Пороки развития. Следует ли постулировать циклотимию и шизофрению как “патологические”?

III.Вопрос перехода между аномальным

и патологическим. Переходы между циклотимией и шизофренией.

Система клинической психиатрии вытекает для К.Ш. из его строго медицинского понятия болезни и постулата болезни при эндогенных психозах, которого он придерживается как единственной, в конечном итоге, поддающейся проверке рабочей гипотезы, несмотря на “возражения” и “сомнения”, а также на то, что он оставляет открытым вопрос о “метагенном”, о “заблуждении души в самой себе” в качестве варианта философского подхода. Психопатологическими признаками для гипотезы болезниявляются, в частности, „проявление качественно аномальных симптомов, не имеющих аналогий в непсихотической душевной жизни, и наблюдение, что психозы мотивированы не пережитыми событиями. То, что они “в подавляющем большинстве” не следуют непосредственно за событиями, подтверждается также новыми данными, согласно которым в 25%случаев имело место первое психотическое проявление (манифестирование) и в 28% –повторные проявления (реманифестирование) на психически-реактивной основе (63, S.68;см. также 28).Однакоинициированиеи, в частности, психически-реактивные провокации встречаются чаще, чем это предполагалось традиционной психиатрией. Критерий нарушения смысловой непрерывности жизненного развития как в определенной степениметодологическая диагностикаэндогенных психозов (по методу осмысления психопатологической картины состояния –генетическое понимание, пок.ясперсу, –судят о сущности состояния)былдополнен установлением конкретных симптомов, в частности, симптомов 1-го ранга при шизофрении. И то и другое –точное описание определенных психопатологических феноменов, например, аномальных способов переживания 1-го ранга, и невозможность осмысления с помощью методагенетического понимания(разрыв смысловой закономерности) –позволяет, согласно К.Ш., принципиально беспереходное отделение шизофрении от аномальных личностей и реакций на события. Однако признаются переходы между личностями и психозами в клинической картине проявления: психопатологический синдром, прежде всего в начале и при более мягком течении, может долгое время или даже постоянно нести такой сильный отпечаток личности и присущих ей способов переживания и реакции, что психоз “в психологической картине проявления невозможно сформулировать, как нечто другое, новое”. В этом, наряду с незначительным психопатологически дифференцированием, К.Ш. видит одну из причин того, что некоторые психиатры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями. С этими переходами между психозами и невротически-психопатическими расстройствами личности в психопатологической картине проявления К.Ш. недвусмысленно согласился (что часто игнорируется) и подчеркнул, что в таких случаях и стадиях в чисто психопатологическом разряде дифференциальный диагноз между психозами и расстройствами реакции на события и личности, в том числе между циклотимными и реактивными депрессиями, часто невозможен. Однако он считает необходимым отличать проблему переходов в психической картине проявления от проблемы переходов в телесном, в соматическом субстрате. Так, начинающийся прогрессивный паралич или сосудисто-мозговой процесс могут первоначально или в течение длительного времени импонировать лишь в качестве обострения первичной личности, так что в психической картине проявления невозможно распознать цезуру между личностью и соматически обосновываемым психозом. В отношении этих переходов в психопатологической картине и для К.Ш. существовала пограничная область между психозами и вариациями, в сфере которых можно было бы при желании говорить о “пограничных синдромах” (“Borderline-syndrome”)(см. 56).Эта частичная “общность выражений” психогенного (характерогенного) и энцефалогенного, признание переходов между личностями и психозами (эндогенными и соматически обосновываемыми) слишком мало принимались во внимание при обсуждении позиций К.Ш. (см. 36, S.199, 219;см. также 53).

Болезнь, то есть психоз, может, но не обязательно должна прерывать смысловую связь жизненного развития; нарушение смысловой непрерывности жизненного развитиянезаметно прежде всего в начале и при слабовыраженных психозах.Soseinпсихозов с помощью метода генетического понимания можно осмыслить темы содержания), но не формы (способы существования).Темы психозов,по мнению К.Ш., несут отпечаток пережитых событий, поддаются анализу и глубокому осмыслению. Любой психоз, будь то эндогенный или имеющий соматические причины, имеет свои“реактивные черты”.Психические реакции на переживание болезненного состояния и его следствий часто являются доминирующими. Даже больной острым психозом может противопоставить себя как личность психозу Еще более это относится к постпсихотическим стадиям, которые в длительных течениях шизофренических заболеваний по сравнению с типично шизофреническими периодами у большинства больных значительно преобладают. Это известные уже Шнайдеру чистые, астенические резидуальные состояния и базисные стадии, когда больные сами ощущают свои недостатки (базисные симптомы), критически от них дистанцируются и могут проявлять отношение к самим себе (см. 36, 38, 41, 63).Даже при шизофренических способах переживания 1-го ранга уже в феномене можно распознать, как было показано на примере бредового восприятия, психогенный компонент и почти всегда –тематическую связь содержания бредового восприятия с биографией (см. 61, S.103).Психотические и особенно шизофренические проявления нельзя, по мнению К.Ш., прямолинейно и упрощенно трактовать как непосредственные следствия болезни. Тем более что сформировавшиеся конечные и надстроечные феномены основаны обычно на амальгамировании относительно “близких к субстрату основных симптомов” (см. 41, 56)с “антропологической матрицей” (weitbrecht) (126),с данными человеку возможностями реакции и поведения. На основании обнаруженных с помощью дескриптивно-феноменологического метода динамических и познавательных базисных недостатков (см. 23, 53, 88. 89,119)можно получить отправные точки для биологической теории психотического, вполне совместимой с многоусловным подходом.

Как и ясперс, К.Ш. придерживается принципиального отличия психотического происшествия (“процесса”) от развития личности, в то время как, например, для gaupp'а икречмера некоторые параноидные бредообразования (в частности,сенситивный бред отношения)представляют собой проявления, объясняющиеся взаимодействием личности, среды и последнего переживания (73).Пережитые события вполне могут вызывать психозы, что допускает и К.Ш., однако в таких случаях это определяется воздействием аффективного на телесное. С этой часто критикуемой гипотезой легче согласиться, если принять во внимание, что субъективный вес смыслосодержащего переживания в значительной степени определяет интенсивность “эмоционального удара”, который “в смысловом плане слеп” (см. 28)лишь в отношении конечного патогенетического отрезка, “сомато-вегетативного переключающего действия аффективного”(э.блейлер).

Обсуждая постулат болезни,К.Ш. констатирует, что психозы, вызванные соматическими причинами, “почти всегда” выглядят совершенно иначе, чем не нашедшие до сих пор соматического обоснования, шизофренические и циклотимные психозы. Однако бывают “все же случайные пересечения” –наверняка в значениисимптоматичной шизофрении,но не в значениисимптоматичной циклотимии,которая, однако, как показал weitbrecht (125),тоже имеет место. Все симптомы, являющиеся в психопатологическом понимании шизофреническими, наблюдаются, согласно К.Ш. (хотя и редко) также при поддающихся определению заболеваниях головного мозга, в частности при эпилепсии, некоторых интоксикациях и энцефалите. Поскольку это распространяется и насимптомы 1-го ранга,то при несомненном наличии таких симптомов К.Ш. говорит о шизофрении лишь в том случае, когда “невозможно обнаружить в качестве причины никакой соматической болезни”.

Некоторые психопатологически-шизофренические формы кататонии, опасные для жизни,замечает К.Ш. на основании гейдельбергских исследований, следует интерпретировать как соматически обосновываемые, например, энцефалитные, психозы (34). Существование симптоматичных шизофрении и циклотимии было позднее подтверждено weitbrecht'om (123,125), gross и huber'ом (60),а также alsen'ом с сотрудниками (1);из этого было выведено также основное правило психиатрической диагностики, а именно, что все психопатологические симптомынеспецифичныи поэтому безполного обследования организмапоставить точный диагноз в психиатрии невозможно (см. 50, S.20, 45;см. также 14).В случае сомнения диагностический примат принадлежит данным соматического обследования.

К разделу:ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ