31. Клиническая анатомия паратонзилярного, окологлоточного и заглоточного клетчаточных пространств

Мышечный слой представлен циркулярными и продольными мышцами.

Сжимают глотку три констриктора - верхний, средний и нижний. Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся m.stylopharyngeus, m.palatopharyngeus. Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской шели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными мешками, которые идут к стенке глотки от пред-позвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в поза-дипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины.

Но бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок и находятся основные лимфатические узды шеи.

32. Злокачественные опухоли глотки

Глотка

Этиология неизвестна. Предрасполагающим моментом в возникновении злокачественной опухоли глотки являются влияние табака, алкоголя и некоторых других бытовых вредностей. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Исходя из анатомического деления глотки, различают опухоль носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Последние в клиническом отношении близко стоят к опухолям гортани. По международной гистологической классификации ВОЗ (1974) злокачественные опухоли глотки разделяются следующим образом. I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия: II. Опухоли, исходящие из мягких тканей: 1) фибросаркома; 2) липосаркома; 9)шваннома. III. Опухоли, исходящие из меланогенной системы: злокачественная меланома. IV. Опухоли спорного и неясного генеза: 1) злокачественная зернисто-клеточная опухоль (злокачественная неорганоидная зернисто-клеточная «миобластома»); 2) альвеолярная мягкотканная саркома (злокачественная органоидная зернисто-клеточная «миобластома»); 3) саркома Капоши. Носоглотка.

Рак встречается реже, чем в других отделах глотки. Саркомы наблюдаются очень редко. Некоторые опухоли представляют аномалию развития (краниофарингеома), последняя гистологически является доброкачественной, однако течение напоминает злокачественную. Рак носоглотки вначале часто протекает латентно или малотипично: заложено ухо, гноетечение из уха, затруднение носового дыхания, появление слизистых выделений из носа с примесью крови, тригеминальная невралгия и, наконец, появление регионарных метастазов в верхней части шеи позади угла нижней челюсти. В этот период объективно можно выявить опухоль носоглотки. Характерно появление триады Троттера: ограничение подвижности мягкого нёба, тригеминальпая невралгия, заложенность уха. Пальпаторно в носоглотке определяется кровоточивая опухоль твердой консистенции. В более поздней стадии опухоль распространяется вперед - в полость носа или к орбите, вниз - в ротоглотку, вверх - в полость черепа к большим крыльям основной кости. При этом повреждается ряд черепно-мозговых нервов и повышается внутричерепное давление. Увеличение регионарных метастазов в зачелюстной области приводит к поражению IX, X, XI и XII пар черепно-мозговых нервов. Диагноз. В начальном периоде заболевания необходимо исключить простое воспаление носоглотки, заглоточный абсцесс, сифилис, туберкулез, фиброму носоглотки и другие доброкачественные опухоли. Правильный диагноз устанавливают на основании биопсии. При запущенном заболевании диагноз не представляет труда. Ротоглотка.

Чаще всего обнаруживается рак небной миндалины. В начальном периоде заболевания протекает латентно, и первым его признаком может быть появление метастатического лимфатического узла на шее. Нёбная миндалина при этом может казаться нормальной. Чаще всего болезнь проявляется неприятными ощущениями в глотке или болью в области уха. Объективно: вначале опухоль миндалины в виде красноватой ограниченной припухлости или неправильной формы язвы; позже появляются кровоточивость, ограниченное уплотнение при пальпации, на шее определяются плотные метастатические узлы, располагающиеся по ходу сонных артерий с одной или двух сторон. Если в опухоли имеется обилие лимфоидной стромы, то ее называют лимфоэпителиомой. Этот термин широко распространен, хотя морфологически неоправдан, так как опухоль представляет разновидность плоскоклеточного рака. Она менее плотна на ощупь. В запущенных случаях изо рта слышен неприятный запах, наблюдается усиленная саливация, иногда с примесью крови, глотание в значительной степени затруднено или даже невозможно. Появляются отдаленные метастазы. Опухоль инфильтрирует язык, гортаноглотку, полость рта, сонную артерию. Без лечения заболевание в течение 12 мес - 2 лет приводит к смерти вследствие аррозии сонной артерии, кахексии или отдаленных метастазов. Из мягкотканных опухолей небной миндалины чаще всего встречаются фибросаркомы и ангиосаркомы. Они поражают преимущественно людей в юношеском и детском возрасте, фибросаркомы проявляются в виде опухоли синюшного цвета, твердо-эластической консистенции, не сопровождаются регионарными метастазами. При ангиосаркоме нёбная миндалина увеличена в размере, болезненна. Рано возникают регионарные метастазы. Болезнь развивается исключительно быстро. Диагноз злокачественной опухоли нёбной миндалины необходимо установить как можно скорее. При изъязвлении опухоли следует исключить ангину Венсана, сифилис глотки, туберкулез. Если опухоль не изъязвлена, ее можно принять за простую гипертрофию нёбной миндалины, паратонзиллярный абсцесс, доброкачественную опухоль, проявление лимфогранулематоза или лейкемии. В таких случаях лишь при помощи биопсии можно уточнить диагноз. Нижний отдел глотки.

В этом отделе чаще всего встречается рак грушевидного синуса. Опухоль долго протекает латентно, и первые жалобы появляются в связи с затруднением глотания, болью в ухе или глотке, появлением лимфатических узлов на шее. Ларингоскопически устанавливается скопление слюны в одном из грушевидных синусов или бугристая опухоль розового или белесоватого цвета, последняя в дальнейшем блокирует вход в пищевод, нарушает подвижность гортани вследствие прорастания ее стенки, соединяется вместе с метастазом в единый опухолевый конгломерат. Смерть наступает от кахексии и отдаленных метастазов. Диагноз следует установить в ранних стадиях. В необходимых случаях следует произвести прямую эндоскопию грушевидного синуса и биопсию. Лечение злокачественных опухолей глотки различно в зависимости от локализации и гистологического строения. Небольшую опухоль нёбной миндалины можно удалить хирургическим путем с использованием в необходимых случаях электроножа или глубокого замораживания. При распространении опухоли за пределы миндалины лучше назначить облучение лучами Рентгена, кобальта или использовать радиоактивные иглы. Можно применить также регионарную химиотерапию или перфузию опухоли химиопрепаратом. Лимфоэпителиомы хорошо поддаются лучевому лечению, однако нередко рецидивируют. При опухолях носоглотки хирургическое лечение, как правило, не проводится и основным методом здесь является лучевая терапия. Для хирургического удалении рака грушевидного синуса нередко требуется тотальная ларингэктомия, поэтому в начальных стадиях проводится лучевое лечение или, если возможно, - частичное удаление гортани- вместе с опухолью, например, операция Троттера. Регионарные метастазы на шее следует удалять путем операций Крайля, выполняемой отдельно или в моноблоке с первичным очагом. В поздних стадиях заболевания назначают симптоматическое лечение и выполняют паллиативные операции: трахеотомию, гастростомию, перевязку приводящих сосудов. Прогноз при опухолях глотки, особенно верхнего и нижнего отделов, неблагоприятный.