
- •Раздел 1 // Общие вопросы
- •1. Профилактическое значение оториноларингологии
- •2. Рентгеновские исследования в отоларингологии
- •3. Санация лор органов беременных и ее влияние на исход беременности
- •4. Роль школьных и детский врачей в выявлении заболеваний лор органов.
- •5. Санация лор органов у школьников и ее влияние на развитие ребенка.
- •6. Влияние производственных вредностей на орган слуха. Профилактические мероприятия.
- •7. Патогенетическая взаимосвязь заболеваний лор органов с другими органами и системами
- •8. Взаимосвязь между хроническим тонзиллитом и другими заболеваниями организма.
- •9. Значение здорового образа жизни и физической культуры в профилактике лор заболеваний
- •10. Отрицательное влияние алкоголя и курения на лор органы.
- •11. Вопросы деонтологии в отоларингологии
- •12. Глухота. Трудоустройство глухонемых. Слухопротезирование. Слуховые аппараты.
- •13. Ингаляционная терапия в отоларингологии. Механизм действия ингалируемых препаратов на дыхательные пути.
- •14. Фониатрия, ее задачи и роль врача фониатра
- •15. Отоневрология, ее задачи и объем работы отоневролога
- •16. Лор фтизиатрия, ее задачи и объем работы фтизиларинголога
- •17. Сурдология и логопедия, их задачи и объем работы сурдолога и логопеда
- •18. Лор аллергология, ее задачи и объем врача аллерголога
- •19. Основоположники отечественной оториноларингологии.
- •20. История Ростовской Кафедры отоларингологии
- •21. Роль и место отоларингологии среди других клинических дисциплин
- •22. Патогенная флора и принципы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний лор органов.
- •Раздел 2-а // Заболевания уха
- •1. Клиническая анатомия наружного уха
- •2. Клиническая анатомия барабанной полости и барабанной перепонки
- •3. Физиология слухопроведения.
- •4. Строение слуховой трубы, ее четыре функции и способы их исследования
- •5. Отделы слухового анализатора. Анатомия и топография.
- •6. Физиология слухового анализатора. Теория слуха.
- •7. Методы исследования слуховой функции
- •8. Изменение слуха при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов по данным камертонального и аудиометрического исследований.
- •9. Отделы вестибулярного анализатора. Его морфологические связи с другими отделами цнс. Их клиническое значение
- •10. Функция вестибулярного анализатора. Адекватные раздражители вестибулярного анализатора. Законы лабиринтологии.
- •11. Симптом и симптомокомплексы спонтанной вестибулярной дисфункции и методы их определения.
- •12. Вестибулярные пробы.
- •13. Инородные тела наружного слухового прохода и способы их удаления
- •14. Переломы височной кости.
- •15. Отгематома и хондроперихондрит.
- •16. Наружный отит
- •17. Острый гнойный средний отит
- •18. Острый гнойный средний отит
- •19. Парацентез при остром гнойном среднем отите.
- •20. Особенности лечения острого среднего отита в стадии перфорации
- •21. Острый средний отит при инфекционных заболеваниях (грипп, корь)
- •22. Классификация хронических гнойных средних отитов. Клиника, диагностика и лечение мезотимпанита.
- •23. Классификация хронических гнойных средних отитов. Эпитимпанит.
- •24. Мастоидит
- •25. Антротомия, антромастоидотомия и общеполостная операция на среднем ухе
- •26. Тимпанопластика
- •27. Ограниченный лабиринтит
- •28. Диффузный лабиринтит
- •29. Отогенные внутричерепные осложнения
- •30. Отогенный менингит
- •31. Отогенные абсцессы средней черепной ямки
- •32. Отогенные абсцессы задней черепной ямки
- •33. Тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис.
- •34. Тимпаносклероз
- •35. Отосклероз
- •36. Сенсоневральная тугоухость
- •37. Невринома слухового нерва
- •38. Болезнь Меньера
- •39. Анатомия височной кости, типы строения сосцевидного отростка и их клиническое значение, границы треугольника Шипо.
- •Раздел 2-б // Заболевания глотки, гортани
- •1. Анатомия глотки, ее отделы и границы
- •4 Стенки:
- •2. Строение небных миндалин. Состав, и функции лимфоэпителиального кольца глотки
- •3. Ангина, Этиология, классификация ангин, патогенез, патоморфология при различных видах ангин
- •4. Катаральная ангина. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •5. Ангина фолликулярная
- •6. Ангина лакунарная
- •7. Паратонзиллит
- •8. Ангина при заболеваниях крови
- •9. Хронический тонзиллит
- •10. Хронический тонзиллит
- •11. Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки
- •12. Окологлоточная флегмона
- •13. Острый тонзилогенный сепсис
- •14. Заглоточный абсцесс
- •15. Дифтерия глотки и гортани
- •16. Травмы глотки и гортани
- •17. Хронический фарингит
- •18. Инородные тела ротоглотки
- •19. Клиническая анатомия гортани
- •20. Иннервация гортани. Параличи гортани: миогенные и нейрогенные
- •21. Эпиглоттит
- •22. Хронический ларингит
- •23. Острый стенозирующий ларинготрахеит (Ложный круп)
- •24. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп)
- •25. Рак гортани
- •26. Стенозы гортани
- •27. Интубация, трахеостомия
- •1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей
- •28. Инородные тела трахеи и гортани
- •30. Клиническая анатомия и топография пищевода. Инородные тела пищевода
- •31. Клиническая анатомия паратонзилярного, окологлоточного и заглоточного клетчаточных пространств
- •32. Злокачественные опухоли глотки
- •Раздел 3 // Заболевания носа и околоносовых пазух
- •1. Анатомия наружного и внутреннего носа
- •2. Иннервация носа, кровоснабжение. Слизистая оболочка
- •3. Околоносовые пазухи
- •4. Анатомия носоглотки
- •5. Инородные тела носа
- •6. Травмы носа
- •7. Фурункул носа
- •8. Гематома и абсцесс перегородки носа
- •9. Деформация перегородки носа
- •10. Носовое кровотечение
- •11. Носовое кровотечение
- •12. Носовые кровотечения
- •13. Острый ринит
- •2. При второй стадии
- •3. При 3 стадии:
- •14. Особенности острого ринита у грудных детей
- •1. На слизистой оболочке синюшного цвета есть пятна «Воячека»
- •2. Присутствует феномен фотоэффекта
- •16. Гипертрофический ринит
- •17. Атрофический ринит. Озена
- •18. Полипозная риносинусопатия
- •19. Туберкулез верхних дыхательных путей
- •20. Сифилитическое поражение верхних дыхательных путей
- •21. Травмы околоносовых пазух
- •22. Острый и хронический максиллярный синусит
- •23. Острый и хронический этмоидит
- •24. Острый и хронический фронтит
- •25. Острый и хронический сфеноидит
- •26. Орбитальные осложнения при заболеваниях околоносовых пазух
- •27. Риногенные внутричерепные осложнения
- •28. Аденоиды и аденоидиты
- •1. Болезни крови 2. Острый период инфекционных и кожных заболеваний или при недавно перенесших заболеваниях.
- •29. Юношеская ангиофиброма носоглотки
- •30. Тромбоз кавернозного синуса
- •31. Опухоли носа и околоносовых пазух
20. Иннервация гортани. Параличи гортани: миогенные и нейрогенные
Иннервация гортани обусловлена двумя ветвями блуждающего нерва: верхнегортанным и нижнегортанным (возвратным) нервами, отходящими от блуждающего нерва на различных уровнях. При этом верхнегортанный нерв делится на мелкую наружную веточку, осуществляющую двигательную иннервацию наружных мышц гортани и антикуса, и более крупную внутреннюю ветвь, отвечающую за чувствительную иннервацию слизистой оболочки вестибулярного и среднего отдела гортани.
Нижнегортанные (возвратные) нервы осуществляют двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме антикуса, и чувствительную иннервацию подскладкового пространства.
ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ возникают вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей. Различают парезы и параличи миопатические и нейропатические.
При миопатических параличах болезненные изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хроническихларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосомв неподходящей обстановке (холод, газы, пыль). Миопатические параличи нередко наблюдаются в период полового созревания. Мышцы гортани страдают при некоторых общих инфекционных заболеваниях, как, например, тифы. Наконец, причиной миопатических параличей может являться врожденная слабость гортанных мышц.
При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпадает функция одной или нескольких мышц. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Распознаются эти параличи по ларингоскопической картине без особого труда, если помнить о работе отдельных гортанных мышц.
На первом месте по частоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в истинной голосовой связке. В норме при сокращении ее голосовая связка утолщается и укорачивается. При параличе эта функция утрачивается, и край связки делается вогнутым. Поэтому при двустороннем параличе во время фонации между связками остается овальная щель.
Другая картина бывает при параличе поперечной межчерпаловидной мышцы. Эта мышца сближает черпаловидные хрящи. Если функция ее выпала, сближения хрящей не происходит, и при фонации в заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит воздух. Боковые перстне-черпаловидные мышцы обеспечивают смыкание истинных голосовых связок в двух передних третях. Параличих характеризуется тем, что голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. Если налицо паралич нескольких перечисленных мышц, то ларингоскопическая картина комбинируется из приведенных.
Жалобы больных при миопатических параличах суживателей гортани сводятся к нарушениям голосообразования. Они проявляются в виде слабости голоса, изменения его высоты, повышенной утомляемости, хрипоты. Естественно, что эти недостатки голоса особенно заметными оказываются для вокалистов, ораторов, педагогов, у которых они чаще и встречаются. Профессиональная трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время.
При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет формуне равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что голос остается чистыми достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает задушение. Иногда при двустороннем параличе задней мышцы удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связис состоянием разлитого торможения в центральной нервной системе, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани. Паралич задней перстне-черпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва.
Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи в свою очередь делятся на кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.
Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимостиот уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще нарушения подвижности гортани зависятот паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений.
Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах их, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости ив пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями, кровоизлияниями в него,гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимисявыше (в коре головного мозга или в корково-бульбарных проводящих путях).
Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние.
Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной его является сдавление нерва в грудной полости, о чем подробнее сказано ниже. Нередко этот нерв повреждается при струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить.
При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, т. е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение.Так как здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота.Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на пораженной стороне занимает не срединное,а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятсяу трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще более усиливается, голос становится слабым, рокочущим.В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: как бы стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой.
Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать воздух в легкие при разговоре, так как при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких.Больной не может откашливаться или натуживаться.
При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в один-двамиллиметра. Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии.
Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии, да и то очень редко. Нарушения двигательной порции этого нерва улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную мышцу, которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой мышцы натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнитьс постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу.
Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот нерв дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного нерва может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции нерва на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в нерв(«физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает.
Диагноз
При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. При двустороннем параличе задней мышцы ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстне-черпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпало-видных хрящей — сближение их прифонации и расхождение при вдохе. Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц.
Лечение параличей гортани должно быть причинным.
При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерывав работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортании вибрационный массаж.
При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия).
При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия.
В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервно-психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы).