42. Крупный плод. Понятие, причины возникновения. Особенности течения беременности, родов.

Крупным плодом называют плод с массой 4000 г и выше.

Причины

Неправильное питание матери (избыток углеводов и жиров, недостаток белков в рационе).

Много раз рожавшие женщины старше 30 лет.

Беременные, прибавившие в весе за период беременности более 15 килограммов.

Рост женщины до беременности более 170 сантиметров и вес более 70 килограммов.

Женщины, больные сахарным диабетом (повышение уровня сахара крови из-за недостатка выработки или действия инсулина (гормона поджелудочной железы) до или во время беременности).

Перенашивание беременности (длительность беременности составляет более 42 недель).

Предшествующее рождение крупного плода (массой более 4000 граммов).

Течение беременности и родов.

Беременность и роды часто протекают с осложнениями. Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ и др осложнения: Осложнения беременности: отеки, гестоз, многоводие, перенашивание.

Осложнения родов: первичная и вторичная слабость родовой деятельности; преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; затруднения при продвижении по родовому каналу.

Если роды совершаются через естественные родовые пути, то биомеханизм их напоминает биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Вставление головки происходит с запозданием сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый (задний) родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация требует длительного времени, как и внутренний поворот головки. Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого объема плечевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с большим трудом и может сопровождаться переломом ключиц, хотя биомеханизм его обычный: под симфизом фиксируется верхняя часть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя. Даже рождение туловища плода требует определенных усилий.

Тактика ведения беременности при большой массе ребенка предполагает регулярный контроль состояния матери и плода. Медикаментозная терапия с назначением спазмолитиков и токолитиков показана только при риске преждевременных родов. Если расстройство сочетается с укорочением шейки матки, возможна установка акушерского пессария или наложение швов вокруг цервикального канала. Пациентке рекомендованы лечебная гимнастика, коррекция диеты с ограничением количества углеводов и жиров. При лечении сопутствующих заболеваний и осложнений беременности необходимо исключать препараты с анаболическим действием.

Обычно плод крупного размера способен родиться самостоятельно, однако в ряде случаев предпочтительным является кесарево сечение. Оптимальный способ

родоразрешения выбирают с учетом данных о прошлых беременностях и родах,

информации о клиническом соответствии размеров плода и таза женщины, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, сроке и особенностях гестационного периода:

Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение показано при переношенной беременности, тазовом предлежании, анатомическом сужении таза, наличии миоматозных узлов или аномалий развития матки. Хирургическое вмешательство также выполняют роженицам в возрасте до 18 и от 30 лет с заболеваниями, при которых необходимо сократить или исключить потужной период, мертворождением и привычным невынашиванием в прошлом, зачатием при помощи ВРТ.

Естественные роды. Рекомендованы при неосложненном течении беременности, благоприятном акушерском анамнезе и достаточных размерах таза для прохождения ребенка по родовым путям. В родах обязательно отслеживается сократительная активность матки и состояние плода, контролируется соответствие головки размерам таза. При необходимости вводятся анальгетики, спазмолитики, утеротоники. В последовом и раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия для предупреждения послеродовых кровотечений.

Если в естественных родах наблюдаются слабость и другие аномалии родовой

деятельности, возникают признаки гипоксии плода, определяются диагностические критерии функционального сужения таза, родоразрешение завершают экстренным кесаревым сечением по жизненным показаниям. Интранатальная гибель плода в осложненных родах служит показанием для проведения краниотомии.

Прогноз и профилактика Своевременное диагностика и правильный выбор способа родоразрешения сводят к

минимуму возможные осложнения и негативные последствия вынашивания крупного плода. С профилактической целью женщинам, страдающим ожирением, сахарным диабетом, рекомендуется планирование беременности со снижением веса и лечением основного заболевания. Беременным пациенткам из группы риска показана ранняя постановка на учет в консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, прохождение планового УЗИ-скрининга, достаточная двигательная активность, рациональная диета с повышенным содержанием белков, ограничением продуктов, богатых углеводами и жирами.

43. Пороки сердца и беременность. Особенности течения, ведения беременности и родов.

Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана.

После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1-1.5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.

Течение беременности. При пороках ССС беременность считается как длительная значительная нагрузка на пораженный орган. Беременность крайне негативно отражается на течении заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводя к таким явлениям, как:

Обострение ревматического процесса

Развитие и прогрессирование нарушений кровообращения

Повышение уровня летальности

Вбольшинстве случаев беременность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы протекает патологически.

Осложнения, возникающие во время беременности:

1) недонашивание беременности

2) невынашивание беременности

3) ранние и поздние гестозы

4) высокий риск по развитию акушерских кровотечений

5) высокий процент оперативного родоразрешения

6) высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний

7) неблагоприятное влияние на плод:

хроническая плацентарная недостаточность

синдром задержки развития плода

хроническая гипоксия плода

высокая вероятность развития сердечных пороков у плода

Ведение беременности: Ранняя постановка на учет (7-8 недель), плановая госпитализация в кардиология в сроке 12 недель(для оценки тяжести состояния пациентки и решения принципиального вопроса о том, можно ли вынашивать беременность. ) и в 28-32 недели (самый опасный период, наибольшее количество осложнений развивается из-за формирования системы мать-плацента-плод, госпитализация нужна для определения необходимости досрочного родоразрешения).

За 2 недели до предполагаемой даты родов госпитализация в отделение патологии беременности (вопрос о способе родоразрешения, особенностях ведения родов)

Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца.

До начала родовой деятельности – промедол 1-2 мл п/к, спазмолитики, витамин В1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом.

При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закисно-кислородным наркозом.

После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800-1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн.

Внимательно ведут послеродовый период, т.к возможно нарастание гемодинамических нарушений.

Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца.

-возвратный и подострый септический эндокардит -митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией

-митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции -аортальные пороки с НК

сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз

ОСТАНЕТСЯ ВРЕМЯ ПРОЧИТАЕШЬ (ПОКА ЧИТАЙ ВТОРОЙ ВОПРОС)

Ведение беременности и родов у пациенток с пороками сердца. При ряде врожденных

(выраженные аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, большой дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты при высоком АД) и приобретенных пороков сердца (митральный стеноз II-III степени, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, комбинированный митральный порок сердца) беременность сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья матери. У этих пациенток актуально планирование семьи. При настойчивом желании иметь ребенка в процессе подготовки к беременности с целью определения риска для здоровья и жизни матери требуется тщательное кардиологическое обследование. Уточняют характер и степень гемодинамических нарушений и возможности их коррекции.

Общие принципы ведения беременных с пороками сердца включают тщательное изучение анамнеза, физикальное, лабораторные и инструментальные исследования. Беременных с пороками сердца наблюдают акушер-гинеколог и кардиолог.

Прогноз течения беременности и родов зависит от формы порока сердца, выраженности сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При приобретенных пороках сердца необходимо принимать во внимание активность ревматического процесса. Риск для беременных с приобретенными пороками сердца отражен в классификации Л.В. Ваниной (1961):

I степень - беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II степень - беременность при пороке сердца с начальными признаками сердечной недостаточности, признаками активной фазы ревматизма;

III степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма с мерцательной аритмией, легочной гипертензией;

IV степень - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой недостаточности, мерцательной аритмией и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипертензии.

Пролонгирование беременности допустимо при I и II степенях риска, при III и IV беременность противопоказана.

При дородовом наблюдении за пациентками с врожденными и приобретенными пороками сердца физическая активность регламентируется индивидуально в зависимости от патологии сердца и выраженности сердечной недостаточности. Назначают диету с ограничением соли и жирной пищи, рекомендуют дробное питание. Кардиальная терапия, применяемая до беременности, может быть продолжена с исключением препаратов, которые неблагоприятно влияют на плод.

Утаких беременных обязательно проводится профилактика инфекционного эндокардита при приобретенных пороках сердца; обязательно исследуют систему гемостаза и обеспечивают ее коррекцию для профилактики тромбогеморрагических осложнений. При ухудшении состояния, появлении признаков гемодинамической нестабильности показана немедленная госпитализация в любые сроки беременности.

Убеременных с заболеваниями сердца роды лучше проводить с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога либо в специализированном родильном доме, либо в акушерском стационаре многопрофильной больницы.

Метод и срок родоразрешения у пациенток с пороками сердца выбирают индивидуально. Показаниями к досрочному родоразрешению служат неэф-

фективность от терапии сердечной недостаточности, стойкая легочная гипертензия, активный ревматизм. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности роды проводят через естественные родовые пути; показания к кесареву сечению определяются акушерской ситуацией.

В родах следует избегать положения роженицы на спине, так как развитие синдрома сдавления нижней полой вены может усугубить сердечную недостаточность при пороке сердца. Для выявления ранних признаков декомпенсации проводят постоянный мониторинг гемодинамики в течение родов (при тяжелых степенях требуется катетеризация легочной артерии);

Очень важно адекватное обезболивание, так как боль и эмоциональное напряжение повышают нагрузку на сердце; в большинстве случаев является эпидуральная анестезия. При недостаточности кровообращения необходимо сокращение второго периода родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, так как длительные потуги приводят к повышению давления в правых отделах сердца и могут усугубить сердечную недостаточность. Во время родов продолжают кардиальную терапию.

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за пациенткой, так как декомпенсация сердечной деятельности может развиться в ближайшие сроки после родов.

Беременность и оперированное сердце. Успехи современной кардиохирургии привели к расширению контингента пациенток с пороками сердца, которым беременность в настоящее время не противопоказана. Наиболее частыми операциями на сердце являются митральная комиссуротомия и протезирование клапанов, которые следует производить до наступления беременности. Комиссуротомия иногда осуществляется во время беременности.

После успешной операции на сердце планирование беременности допустимо не ранее чем через год. Большой промежуток до наступления беременности нежелателен из-за угрозы развития рестеноза.

Беременных с протезированными клапанами госпитализируют три раза в течение беременности в специализированное кардиоакушерское отделение: до 12 нед - для оценки состояния гемодинамики матери, подбора терапии, включающей антикоагулянты; в 26-28 нед - с целью коррекции терапии у матери и оценки динамики роста плода; на 36- й неделе - для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

Роды проводят осторожно, через естественные родовые пути без наложения акушерских щипцов. Абдоминальное родоразрешение показано только при появлении симптомов сердечной недостаточности и по акушерским показаниям.

44. Сахарный диабет и беременность. Особенности течения беременности и родов.

Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности, делятся на две большие группы:

Предгестационный сахарный диабет (ПГСД)

Гестационный сахарный диабет (ГСД).

Согласно этиологической классификации СД в первую группу входят СД типа 1, СД типа 2 и другие типы СД, выявленные до наступления беременности, а во вторую – все нарушения толерантности к глюкозе, которые возникают только во время беременности.

Влияние сахарного диабета на течение беременности, родов и раннего неонатального периода. Сахарный диабет любого типа неблагоприятно отражается на течении беременности. При сахарном диабете часто бывают невынашивание, гестоз, урогенитальная инфекция, многоводие, пороки развития, задержка роста плода, макросомия, гипоксия и внутриутробная гибель плода.

Роды осложняются несвоевременным излитием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом, затруднением выведением плечевого пояса плода, высоким родовым травматизмом матери и плода в результате макросомии.

Дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом, имеют диабетическую фетопатию: большую массу тела, диспропорцию головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса), отечность, чрезмерно развитую подкожную жировую клетчатку, лунообразное лицо, гипертрихоз, петехиальную сыпь на коже лица и конечностей. Среди пороков развития наиболее часто встречаются аномалии ЦНС, сердца, костей, желудочно-кишечного тракта и мочевых путей.

В периоде новорожденности адаптация к внеутробной жизни замедлена. В неонатальном периоде нередко наблюдаются постгипоксические осложнения со стороны ЦНС, гипогликемия, синдром дыхательных расстройств, полицитемия, гипербилирубинемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, кардиомиопатия.

Влияние беременности на течение сахарного диабета. На протяжении беременности потребность в инсулине непостоянна, поэтому нужна динамическая коррекция дозы назначаемого при необходимости препарата. В первой половине беременности потребность в инсулине снижается на 50%. Это нужно учитывать, чтобы предотвратить гипогликемические состояния. Во второй половине беременности под влиянием гормонов плаценты, напротив, развивается инсулинорезистентность с увеличением потребности в инсулине, что требует увеличения дозы вводимого инсулина. К концу беременности гликемия и глюкозурия, как правило, снижаются, и дозу вводимого инсулина следует вновь уменьшать.

В родах у пациенток с сахарным диабетом могут наблюдаться как гипергликемия и кетоацидотические состояния (из-за усиленной мышечной работы), так и гипогликемия.

Ведение беременности. Для своевременной диагностики гестационного сахарного диабета (3-й тип) необходимо выявлять беременных группы риска на основании:

-отягощенной по диабету наследственности;

-гестационного сахарного диабета в анамнезе;

-глюкозурии или клинических симптомов диабета в предыдущую или данную беременность;

- содержания глюкозы в цельной капиллярной крови натощак более

5,5 ммоль/л или через 2 ч после еды более 7,8 ммоль/л;

-нарушения жирового обмена;

-массы тела предыдущего ребенка при рождении более 4000 г или макросомии плода при данной беременности;

-многоводия;

-привычного невынашивания, необъяснимой гибели плода или врожденных аномалий его развития в анамнезе;

-артериальной гипертензии, тяжелых форм гестоза в анамнезе.

Диагностика гестационного сахарного диабета основывается на определении уровня глюкозы в суточной моче, которое проводят в I триместре беременности каждые 4 нед, во II - каждые 3 нед, в III - каждые 2 нед.

При выявлении глюкозурии измеряют уровень глюкозы в крови (натощак и через 2 ч после еды). При гликемии натощак выше 7,5 ммоль/л устанавливают диагноз гестационного сахарного диабета. При уровне глюкозы в крови натощак выше 7,5 ммоль/л, а через 2 ч после еды - выше 7,8 ммоль/л

необходимо проведение перорального теста толерантности к глюкозе (определение уровня глюкозы в крови натощак и через 1, 2 и 3 ч после приема глюкозы). Диагноз гестационного сахарного диабета устанавливают на основании двух или более показателей, превышающих норму.

Ведение родов. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом проводят в специализированных акушерских центрах или акушерских стационарах больниц общего профиля. Срок родоразрешения определяется тяжестью основного заболевания, его компенсацией, состоянием плода, акушерскими осложнениями.

Запоздалое созревание плода у беременных с сахарным диабетом требует оценки зрелости плода перед родоразрешением. Зрелость плода определяют с учетом данных УЗИ (биометрия плода с измерением длины бедра, визуализацией ядер окостенения, определение зрелости легких и плаценты), биохимических параметров околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза (отношение лецитин/сфингомиелин). При незрелости плода (до 34 нед Беременности) для профилактики респираторного дистресссиндрома используют кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон).

Оптимальным для родоразрешения является срок беременности 37-38 нед. Роды у беременных с сахарным диабетом, должны быть запланированными.

Родоразрешение пациенток с сахарным диабетом через естественные родовые пути проводится при нормальных размерах таза; при отсутствии макросомии; головном предлежании плода; при отсутствии диабетических осложнений. С учетом возможных затруднений при рождении плечевого пояса плода (размеры плечевого пояса превалируют над размерами головки) в конце I периода родов осуществляется внутривенное капельное введение окситоцина.

В родах необходимо адекватное обезболивание, а также постоянный контроль гликемии (каждые 4 ч) на фоне введения инсулина короткого действия. Инсулин пролонгированного действия вводить не рекомендуется в связи с риском развития

гипогликемии, для профилактики которой при необходимости внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы. К интенсивной инсулинотерапии возвращаются после перехода на обычный режим питания.

Показаниями к кесареву сечению являются тяжелое состояние беременной (выраженные или прогрессирующие осложнения сахарного диабета), тазовое предлежание плода, крупный плод, а также осложнения беременности и родов, которые увеличивают риск перинатальных потерь.

45. Анемия беременных. Причины. Диагностика. Коррекция. Особенности течения беременности и родов.

Анемии. Анемия- В 90% случаев у беременных развивается железод анемия, которая представляет собой гипохромную микроцитар значительно -режеB12-дефицитная и фолиеводефицитнаяанемия.

Выделяют так называемые истинную и физиологическую анемию

Развитие физиологической анемии связано с неравномерным у объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов во беременности, в результате чегоодилюция,происходитсо гемснижением гематокрита. Истинная анемия, связанная с беременностью, развивается во второй ее половине.

Причинамижелезодефицитной анемии у беременных являются уве потребления экзогенного железа в связи с усилениема(объем эритро эритроцитов во время беременности возрастает-400 мл), анатакже240 возрастание потребнления плодом железа за счет. Развитиюматеринско анемии у беременных способствуют недостаточное поступлени кровотечения во времяенностиберем(начавшийся выкидыш, частичная плаценты), многоплодие (увеличенная потребности в железе) всасывания железа.

Клинические симптомыжелезодефицитной анемии во время беременно отличаются от таковых у небеременных:атьсямогутслабость,наблюд одышка головокружение, выпадение волос, ломкость ногтей.

Критериями железодефицитнойанемии во время беременности являютс снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л); низкий цвето 0,85); снижение уровня сывороточногожелеза(менее 15 мкмоль/л); сниж содержания ферритина в сыворотке (менее 15 мкг/л); повыше железосвязывающей способности сыворотки; микроцитоз.

Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременных) подтве выявлении в мазкахпойкилоцитозакрови и анизоцитоза.

При анемии I степени содержание гемоглобина-110 г/л,равнопри II100степ 85-99 г/л, применееIII85 г/л.

Легкая анемия (I степень) не влияет на течение беременнос плода. При выраженной -анемииIIIстепень)(II повышается частота осл беременности и родов: самопроизвольных абортов, преждевре задержки роста плода, хронической гипоксии плода, слабост деятельности. В послеродовом периоде повышен риск воспали осложнений.

Лечение железодефицитной анемии у беременных заключается препаратов железа. При этомдляизприсремадствнутрьпредпочтение отдают препаратам трехвалентного железа (ферлатум, мальтофер, фе

Курс лечения железосодержащимитамипрепарадолжен быть не-1,5менеес1.

Важное значение при лечении железодефицитной анемии у бер сбалансированное питание с преобладанием белков животного