ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.

При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9).

При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция

Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).

30. Кровотечение в последовом периоде. Причины. Мероприятия по остановке кровотечения.

Кровотечение в последовом периоде - это кровотечение до рождения последа.

выворот матки, несвоевременное применение утеротоников).

4"Т":

•"Тонус" - снижение тонуса матки;

•"Ткань" - наличие остатков детского места в матке;

•"Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;

•"Тромбы" - нарушение гемостаза.

ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ

Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность.

При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их.

Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.

Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:

-кровотечение;

-снижение тонуса матки;

Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей.

При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония. Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

ДЛЯ СЕБЯ

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий.

Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.

При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод.

Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.

При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9).

При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.

При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция

Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).

31. Предлежание плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Тактика.

Предлежанием плаценты (placenta praevia) расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева..

Классификация: степень предлежания плаценты определяется раскрытием шейки матки и может меняться на протяжении родов.

Во время беременности различают:

Полное предлежание, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев

Неполное предлежание, когда внутренний зев перекрыт частично или плацента доходит до него нижним краем

Низкое предлежание плаценты, когда она располагается на расстоянии 7см и менее от внутреннего зева.

По данным трансвагинального УЗИ выделяют 4 степени предлежания:

I степень - плацента в нижнем сегмента матки, ее край не достигает внутреннего зева но расположен не дальше 3см.

II степень - нижний край достигает внутреннего зева но не перекрывает его

III степень - нижний край перекрывает внутренний зев, но расположение плаценты на передней и задней стенках ассимитричное

IV степень - плацента перекрывает внутренний зев своей центральной частью

Этиология и патогенез.

1.Наиболее частой причиной предлежания плаценты являются дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов.

2.К соскальзыванию плодного яйца и атипической имплантации могут приводить субмукозные миомы матки, хронические интоксикации.

3.Причиной также может явиться сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации.

Предлежание плаценты может возникнуть в результате имплантации оплодотворенного яйца в области внутреннего зева – первичное предлежание плаценты. В других случаях плацента формируется в области тела матки, но при дальнейшем разрастании переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, прикрывая его в той или иной степени - вторичное предлежание плаценты.

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см. Миграция наиболее выражена при расположении ее на передней стенке.

Клиническая картина:

Кровотечение – основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Так как плацента не обладает способностью растяжения, то отмечается смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, что и вызывает кровотечение. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания

схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Если же

сокращение матки возобновляется - снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.

Предлежание детского места, прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется в сроки от 12 до 40 недели, но чаще во второй половине беременности или в родах. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее.

Кровотечение повторяющееся, не сопровождается болевыми ощущениями, наружное, появляется спонтанно или быть спровоцированным физической нагрузкой. Возникает на фоне нормального тонуса матки. Часто оно возникает ночью, на фоне полного покоя, каждое последующее кровотечение бывает более обильным и длительным. Количество теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражено при полном и частичном варианте. Теряемая кровь алого цвета и имеет материнское происхождение. Однако возможна и незначительная примесь крови плода при разрыве некоторой части ворсин. Ретроплацентарная гематома не образуется.

Тяжесть состояния женщины соответствует степени наружной кровопотери.

Диагностика.

1.Для диагностики предлежания плаценты используют осмотр влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал - во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом.

2.При закрытом маточном зеве во время внутреннего исследования через своды влагалища определяется между исследующими пальцами и предлежащей частью плода мягковатая толстая прослойка тканей, имеющая тестоватую консистенцию. Контуры предлежащей часты плода неясные или совсем не определяются.

3.Дополнительные методы: прослушивание плацентарного шума, рентгеновезикография, тепловидение, радиоизотопное сканирование, УЗИ.

Ведение беременности и родов.

Тактика ведения зависит от: а) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); б) массивности и величины кровопотери; в) общего состояния беременной (роженицы); г) состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); д) вида предлежания плаценты; е) срока беременности; ж) положения и состояния плода; состояния гемостаза.

Ведущим в этом плане является интенсивность кровотечения и реакция организма на кровопотерю.

1.При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, немедленно прибегают к кесареву сечению. Эта операция производится не только при живом и доношенном плоде, но и при глубоко недоношенном или мертвом плоде. Вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения, кроме того, при недостаточном раскрытии или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезаменяющих жидкостей.

2.При полном предлежании плаценты, установленном в конце беременности или

вначале родов, даже при небольшом кровотечении также доказано абдоминальное

родоразрешение. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению независимо от объема кровопотери или даже при отсутствии кровотечения.

3.При небольшом или умеренном кровотечении, удовлетворительном состоянии больной в сроке беременности до 36 нед. применяют выжидательную тактику. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровянистыми выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника.

4.Лекарственная терапия.

а) средства, снижающие тонус матки - сернокислая магнезия 25% – 10 мл внутримышечно, но-шпа, баралгин, галидор.

б) для снятия возбудимости матки используют бета-адреномиметики - партусистен, алупент.

в) седативные средства - реланиум, элениум, треоксазин в) повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезаменяющей целью

г) профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (по 4 мг 2-3 раза в сутки не более 5-7 дней до 32-33 недель беременности) или другими препаратами. При положительном эффекте от проводимых мероприятий беременность пролонгируется

вусловиях стационара с последующим решением вопроса о методе родоразрешения.

5.Циркуляторное обшивание шейки матки после остановки кровотечения. Проводить в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед.).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшений состояния женщины и плода проводят экстренное родоразрешение.

1.Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5-6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, при этом кровотечение может прекратиться. В дальнейшем роды обычно протекают без осложнений. Если после вскрытия пузыря головка не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, то при частичном или краевом предлежании плаценты с целью усиления родовой деятельности и более быстрого и надежного опускания головки в малый таз показано наложение кожно-головных щипцов с небольшим грузом (до 400 г). Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоко недоношенном плоде.

2.Кесарево сечение. Показания: ягодичное предлежание плода; подвижная предлежащая часть; кровотечение в объеме, превышающем 250 мл.

32. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Акушерская тактика.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это патологическое состояние, при котором несвоевременно отделяется плацента. Отслойка плаценты происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов.

Причины преждевременной отслойки плаценты.

Первая группа– это факторы, непосредственно приводящие к развитию данного осложнения: длительный гестоз, терапия которого была недостаточной, или несвоевременно начатой, или не проводилась вообще; заболевания, сопровождающиеся изменениями артериального давления, пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет; несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; заболевания крови и соединительной ткани (системная красная волчанка); изменения матки воспалительного или рубцового характера (перенесенные операции), воспалительные заболевания матки; операции, пороки развития матки; расположение плаценты в области миоматозного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин– это факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений: перерастяжение стенок матки из-за большого количества околоплодных вод, многоплодной беременности, слишком крупного плода; несвоевременное, быстрое отхождение околоплодных вод при многоводии; травматическое повреждение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхронности в сократительной деятельности матки; неадекватное применение утеротонических средств в родах.

Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы). И как следствие отслойке плаценты.

Клиника: При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении, большом размере ретроплацентарной гематомы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Это патологическое состояние называется маткой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плаценты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.

Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некоторая напряженность, состояние женщины – удовлетворительное, сердцебиение плода – в норме.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с

выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и

маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.

Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.

Появляются симптомы нарушения свертываемости крови вплоть до полного отсутствия свертывания крови.

Диагностика. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

Тактика. Во время беременности:

При выраженной клинике экстренное кесарева сечение не зависимо от срока и состояния плода. При матке Кувелера(пропитывание стенки кровью) необходима экстирпация, либо перевязка внутренних подвздошных артерий - если не помогло то эктирпация.

При удовлетворительном состоянии, малой кровопотере, сроке беременности до 34нед возможно выжидательная тактика под постоянным контролем доплера, КТГ, УЗИ + лечение спазмолитиками, дезагрегантами, витаминами, антианемическими препаратами, возможно переливание плазмы.

Вродах:

При легкой форме, нормальном тонусе и удовлетворительном состоянии можно рожать самой. Но нужна ранняя амниотомия. При слабости после амниотомия утеротоники, целесообразна эпидуральная анестезия, после прорезывания головки окситоцин. Если состояние начинает ухудшаться то проводят кесарево сечение если головка не вошла в узкую часть, иначе накладывают акушерские щипцы или производят экстракцию плода за тазовый конец.

Враннем послеродовом периоде:

после отделения последа ручное исследование матки. Для профилактики кровотечения вводят энзапрост на физ растворе капельно 2-3ч. Также целесообразна эмболизация маточных артерия или перевязка внутренних подвздошных. + симптоматическая терапия(восстановление кровопотери и т.п.)

Восстановление разрывов промежности III степени начинается с восстановления стенки прямой кишки (рис. 26.4). Накладывают отдельные швы шелком на слизистую оболочку прямой кишки с погружением узлов в ее просвет, узлы завязывают в просвет раны. Затем тонким хромированным кетгутом, или викрилом сопоставляют мышечную стенку прямой кишки. Вторым этапом является восстановление сфинктера прямой кишки. При этом необходимо отыскать и извлечь зажимом сократившиеся части круговой мышцы и восстановить ее целость несколькими матрацными швами (хромированный кетгут, викрил, дексон) (см. рис. 26.4). После этого меняют инструменты, обрабатывают руки и приступают к следующему этапу операции, который не отличается от такового при разрыве II степени (см. выше). В послеродовом периоде этих пациенток ведут так же, как после операций на прямой кишке: постельный режим, диета с исключением клетчатки, ежедневно вазелиновое масло. При отсутствии стула на 4-е сутки - слабительное

средство.

Профилактика разрывовпромежности заключается в правильном оказании ручного головном предлежании; в осуществлении контакта акушерки и роженицы, выполнять все команды (поведению во время родов женщина должна обуча беременности); вениирассечпромежности при угрозе ее разрыва, особенно при родах.

Рассечение промежности по средней линииперинеотомиейназывают(срединная эпизиотомия) рассечение в сторону- эпизиотомия (см. рис. 9.22. глава 9).

34. Разрывы шейки матки. Степени разрывов. Причины. Клиника. Диагностика. Лечение. Разрывы шейки матки встречаются как у первородящих, так и повторнородящих

женщин.

Классификация. Различают 3 степени разрывов шейки матки: I степень - длина разрыва достигает 2 см.

II степень - длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища. III степень - разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.

Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах:

1)потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы);

2)аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева;

3)большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления);

4)насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании).

Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним - в параметральную клетчатку.

Диагностика. Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал. При разрыве 3 степени необходимо ручное обследование полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента.

Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.

35. Разрыв матки в родах: причины. клиника, тактика.

Этиология и патогенез. В настоящее время доказано, что в патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

Причины неполноценности миометрия разнообразны: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции. Наиболее частой причиной неполноценности мышечного слоя матки является рубец после предшествовавшего кесарева сечения, особенно при прикреплении плаценты в области рубца.

Препятствия в родах, способствующие разрыву матки, многообразны: узкий таз, крупный плод, неправильные вставления головки, неправильные положения плода, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки, значительные рубцовые изменения шейки матки.

Клиническая картина начавшегося разрыва. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Возникают симптомы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки — «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспукание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря.

Клиническая картина совершившегося разрыва матки. Симптомы достаточно ярко выражены, и диагноз, в отличие от угрожающего разрыва, не представляет затруднений. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины.

Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока

Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания.

При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий

мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон, так как нередко матка рвется по боковой стенке в месте пересечения мышечных волокон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно

осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком.

36.Аномалии родовой деятельности; причины, классификация, клиника, лечение.

Каномалиям сократительной деятельности относят варианты, при которых нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, продолжительность интервал, ритмичность, частота и координированность сокращений).

Аномалии родовой деятельности приводят к замедленному раскрытию шейки матки, гипоксии плода, затягиванию родов и в результате - к возникновению инфекционных осложнений, гибели плода и кровотечениям.

Причины: К группе общих нарушений относят эндокринные и соматические заболевания, курение, наркоманию, алкоголизм и некоторые особенности характера (повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность и низкую устойчивость к стрессам).

В число состояний репродуктивной системы, провоцирующих аномалии родовой деятельности, включают возраст до 18 и после 30 лет, аборты, послеоперационные рубцы на матке, аномалии женских половых органов и хронические гинекологические заболевания. К факторам риска, возникшим в период гестации и родов, принадлежат гестозы, врожденные дефекты развития плода, нарушения положения плода, перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия и крупного

плода, перенашивание, проблемы расположения и отделения плаценты, раннее излитие вод, затянувшийся подготовительный период и незрелость шейки матки. Все перечисленные факторы могут усугубляться необоснованным или чрезмерным назначением лекарственных препаратов.

Классификация аномалий родовой деятельности:

I. Патологический прелиминарный период

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

1.первичная;

2.вторичная;

3.слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки). IV. Дискоординированная родовая деятельность.

«Зрелая» шейка матки имеет следующие признаки: расположена по проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает палец, длина влагалищной части шейки соответствует длине цервикального канала.

Патологический прелиминарный период.

характеризуется болезненностью сокращений матки и отсутствием структурных изменений шейки матки. Интервалы между схватками длительно остаются нерегулярными, между схватками имеет место повышенный тонус миометрия.

Тактика ведения зависит от состояния шейки матки и наличия околоплодных вод.

1.При «зрелой» шейке матки и преждевременном излитии околоплодных вод необходимо начать родовозбуждение не позднее чем через 6 часов.

2.При «зрелой» шейке матки, дородовом излитии вод при наличие инфантилизма, переношенной беременности, у возрастных первородящих (старше 30 лет), безводном промежутке более 4 час., отсутствии родовой деятельности, родовозбуждение необходимо начинать сразу после излитая вод (или при поступлении беременной в стационар).

3.При «незрелой» шейке матки родовозбуждение начинают на фоне

спазмолитической терапии с премедикацией наркотическими анальгетиками, антигистаминными и седативными препаратами.

4.При продолжительности прелиминарного периода более 6 ч следует провести премедикацию: анальгетики (промедол, димерол, фентанил), диазепам,

антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), спазмолитики и предоставить медикаментозный сон-отдых (20% раствор оксибутирата натрия - ГОМК). ГОМК дает наркотический эффект, обладает антигипоксической активностью, является хорошим спазмолитиком. Способ введения: внутривенно, медленно, струйно, из расчета 50-65 мг/кг (до 4 мг сухого вещества). Сон наступает через 5-8 мин. и продолжается до 3 часов. 5. При отсутствии эффекта от лечения («незрелая» шейка матки, «инертная» матка) целесообразно роды закончить путем операции кесарева сечения.

Итак, при длительном (или патологическом) прелиминарном периоде, «незрелой» шейке матки родовозбуждение противопоказано. Необходимо ликвидировать спазм мышечных волокон миометрия. Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий является основанием для операции кесарева сечения.

Первичная слабость родовых сил возникает с начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов. Длительность родов превышает 12 часов и даже 18 часов (затяжные роды).

Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час. Через 12 часов родовой деятельности наступает психическая и физическая усталость роженицы, через 16 часов исчерпываются энергетические ресурсы материнского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу.

Причины первичной слабости родовых сил:

раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;

недостаточная биологическая зрелость шейки матки;

инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;

перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);

клинически узкий таз.

Лечение первичной слабости родовых сил

1.Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии на фоне раскрытия шейки матки 3-4 см.

2.При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сон-отдых (ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 часов после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3.Применяют родостимуляцию (окситоцин, простогландин).

Вторичная слабость родовой деятельности. Возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу

замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы,

гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.

Причины вторичной слабости родовых сил:

несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);

неправильное вставление головки плода;

значительные дозы анальгетиков и седативных средств;

проводниковая анестезия.

Лечение вторичной слабости родовых сил. При постановке диагноза необходимо

в первую очередь установить причину развития слабости родовых сил. При длительном течении родов и утомлении роженицы до открытия акушерского зева на 8 см нужно начать с предоставления медикаментозного сна. При отсутствии родовой деятельности после пробуждения показана активация родовых сил. Если к моменту возникновения слабости роженица не чувствует себя уставшей, можно сразу перейти к родостимуляции. При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 2-3 ч показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Слабость потуг. Наблюдается у возрастных первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.

Лечение слабости потуг. При слабости потуг целесообразно прекратить эпидуральную анестезию, введение других анестетиков и седативных средств. Основное лечение заключается в проведении родостимуляции окситоцином. При отсутствии эффекта и продолжительности II периода родов > 2 ч показано наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода или извлечение плода за тазовый конец.

Чрезмерно сильная родовая деятельность. проявляется чрезмерно сильными или частыми схватками.

Частой причиной является нерациональное введение утеротоников Клиническая картина характеризуется внезапным и бурным началом родов. При

чрезмерно сильной родовой деятельности отмечается нарушение маточноплацентарного кровообращения и связанное с этим расстройство газообмена у плода. Сильные схватки и короткие паузы приводят к быстрому раскрытию маточного зева. После излития вод немедленно начинаются бурные стремительные потуги, в одну или две потуги рождается плод и вслед за ним послед.

Стремительные роды – общая продолжительность у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих – менее 2 часов.

Быстрые роды – продолжительность у первородящих 6-4 часа, у повторнородящих – 4-2 часа.

Лечебные мероприятия направлены на снижение повышенной активности матки. Применяют токолитики (партусистен, бриканил, гинипрал). Вводят внутривенно капельно 0,5 мг в 400-500 мл изотонического раствора натрия хлорида начиная с 5-8 капель в минуту с постепенным увеличением дозы вплоть до нормализации родовой деятельности. Также можно использовать внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния, реланиума. Рекомендуется положение роженицы на боку, противоположном позиции плода. Во II периоде родов целесообразно проведение пудендальной анестезии.(блокада срамного нерва с двух сторон в седалищнопрямокишечном пространстве)

Под дискоординацией родовой деятельности принято подразумевать отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой половинами, верхним и нижним сегментами.

Предлагается выделять первичную дискоординацию, возникающую при беременности и с начала родов, и вторичную дискоординацию, развивающуюся в родах.

Основные клинические симптомы первичной дискоординации родовой деятельности: патологический прелиминарный период, отсутствие биологической готовности организма к родам, «незрелая» шейка матки, тенденция к перенашиванию, дородовое излитие вод. Вторичная дискоординация развивается в родах как следствие не устраненной первичной дискоординации или из-за нерационального ведения родов (например, попытки активации при отсутствии биологической готовности к родам) либо вследствие препятствия: плоский плодный пузырь, узкий таз, шеечная миома. Клинические признаки вторичной дискоординации: дистоция шейки матки, формирование плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия.

Дистоция шейки матки возникает при отсутствии процесса активного расслабления циркулярных мышц в области шейки матки или нижнего сегмента. Шейка толстая, ригидная, плохо растяжима, наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается в результате спастического сокращения циркулярных мышечных волокон.

При I стадии дискоординации имеет место перевозбуждение парасимпатического отдела нервной системы, обусловливающее одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Циркулярные мышцы находятся в состоянии гипертонуса. Однако медленное раскрытие шейки матки может происходить за счет значительного тонического напряжения продольных мышц в этой стадии. Базальный тонус матки повышен. Характерной особенностью является болезненность сокращений матки. Края шейки матки напрягаются во время схватки.

II стадия дискоординации (спастическая) наступает если не проведено лечение в I стадии или при неоправданном применении утеротонических средств. Резко повышается тонус продольных и циркулярных мышц, базальный тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента. Схватки приобретают спастический, очень болезненный характер. Роженица возбуждена, беспокойна. Сокращения начинаются в области нижнего сегмента (обратный градиент). Может страдать сердцебиение плода. При влагалищном исследовании края наружного зева неравномерной плотности, плохо растяжимы. Во время схватки обнаруживаются сокращения краев шейки матки (симптом Шиккеле). Осложнения со стороны плода обусловлены нарушением маточно-плацентарного кровообращения.

III стадия дискоординации характеризуется тяжелыми нарушениями сократительной активности матки, развитием тетанических сокращений во всех отделах матки, высоким тонусом миометрия, дистоцией шейки матки. Сокращения разных отделов короткие, аритмичные, частые, с малой амплитудой. Они расцениваются как фибриллярные. При дальнейшем повышении тонуса матки сокращения исчезают, развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц. Роженица ощущает постоянные тупые боли в пояснице и внизу живота. Сердцебиение плода глухое, аритмичное. При влагалищном исследовании края зева плотные, толстые, ригидные.

Лечение.

I. стадия. Рекомендуется начинать с проведения психотерапии, лечебной

электроаналгезии, иглорефлексотерапии. Необходимо применять сочетание веществ

аналгезирующего действия (промедол) со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминными средствами (димедрол, пипольфен, дипразин). Введение спазмолитиков следует повторять каждые 2,5-3 часа на протяжении родов.

При наличии «зрелой» шейки матки производят амниотомию. Проводят профилактику внутриутробной асфиксии плода.

II. стадия. Она требует быстрой коррекции. Средства аналгезирующего действия (промедол), спазмолитического действия (апрофен, платифиллин, но-шпа, папаверин, атропин) и антигистаминные препараты должны вводиться только в вену (можно внутривенно капельно).

При «зрелой» шейке матки через 5-10 мин после введения спазмолитиков и анальгетиков проводят амниотомию.

Если роженица утомлена, необходимо начать лечение с предоставления ей снаотдыха в течение 3-4 ч (ГОМК) с премедикацией промедолом, седуксеном в обычных сочетаниях и дозах.

III стадия. Тяжелые нарушения сократительной активности матки требуют обязательного применения (в дополнение к вышеизложенному) препаратов токолитического действия (адреномиметики: партусистен, бриканил) внутривенно капельно.

Ввиду низкой эффективности лечения и высокой частоты осложнений при тяжелых формах дискоординации родовой деятельности в большинстве случаев показано кесарево сечение. Если есть противопоказания к операции, терапию начинают с предоставления медикаментозного сна и применения токолитиков. Нецелесообразно консервативное ведение родов при дискоординации родовой деятельности у пожилых первородящих, переношенной беременности, крупном плоде.

37. Преждевременные роды: этиология, классификация, течение, ведение.

Преждевременными родами называют рождение ребёнка с 22-ой по 37-ю полную неделю беременности и при массе плода более 500 г.

Классификация. В связи с особенностями акушерской тактики, разным исходом для плода преждевременные роды разделяют на три группы:

преждевременные роды в 22-27 недель;

преждевременные роды в 28-33 недели;

преждевременные роды в 34-37 недель.

В плане тактики ведения родов важно различать:

самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50%);

преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30-40%);

индуцированные преждевременные роды (20%) - состояния со стороны здоровья матери или плода, требующие завершения беременности.

Причины. Все факторы риска можно выделить в две большие группы:

Материнские факторы

Одна и более предыдущих беременностей окончились преждевременно

Аборты и диагностические выскабливания полости матки

Ампутация или другие операции на шейке матки.

Факторы, обусловленные текущей беременностью

Низкий социально-экономический статус матери и связанные с этим недоедание, недостаточное потребление витаминов и микроэлементов

Злоупотребление алкоголем, никотином и наркотическими веществами.

Возраст младше 18 и старше 35 лет

Хронические стрессовые ситуации

Преждевременный разрыв плодного пузыря.

Многоводие или маловодие.

Тяжелые системные заболевания и ухудшение их течения на фоне беременности.

Инфекции, как половых органов, так и системные

Предлежание плаценты и ПОНРП.

Маточные кровотечения

Травмы

Мужской пол плода

Операции на органах брюшной полости и предраковые состояния шейки матки

Клинические признаки и симптомы:

Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды:

Угрожающие преждевременные роды: характеризуются болями тянущего характера внизу живота и в пояснице, ощущением давления и распирания в области влагалища, прямой кишки, промежности, что может указывать на низкое расположение и давление предлежащей части. Регулярная родовая деятельность отсутствует. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, более 1,5-2 см, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. По данным УЗИ: цервикальный канал расширен не более чем на 1 см, головка плода расположена низко.

Начинающиеся преждевременные роды:характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или появление регулярных схваток. При влагалищном исследовании: шейка матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца или даже более. Отмечается укорочение или сглаживание шейки матки. Часто наблюдается преждевременное излитие вод.

Начавшиеся преждевременные роды: характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки более 3-4 см.

Акушерская тактика

При угрожающих и начинающихся преждевременных родах – пролонгирование беременности.

-постельный режим,

-подавление сократительной активности матки,

-индукция созревания легочной ткани плода (28-34 недели гестации) - дексаметазон 6мг 2 р/сут, курс 24мг;

-препаратами выбора являются ß – адреномиметики. ß- миметики используются для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики респираторного дистресссиндрома. Также для перевода роженицы в перинатальный центр.

-гинипрал в/в капельно

-Индометацин в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 часов. Курс 48 часов.

При начавшихся преждевременных родах – активное ведение родов – отказ от пролонгирования беременности.

-выжидательная тактика;

-присутствие врача акушера-гинеколога, неонатолога;

-профилактика гипоксии плода:(аскорбиновая кислота, карбоксилаза, глюкоза)

-обезболивание

-период изгнания без защиты промежности, проводится рассечение промежности;

-подготовлен инкубатор, аппарат ИВЛ, имеется сурфактант.

38. Привычное невынашивание беременности. Причины, диагностика, прегравидарная подготовка, ведение беременности.

Привычное невынашивание - два выкидыша или двое преждевременных родов и более в анамнезе.

Причины привычного невынашивания многофакторны. К ним относятся:

•эндокринные нарушения: различные формы гиперандрогении, гиперпролактинемия, недостаточность лютеиновой фазы;

•инфекции, возбудителем которых могут быть персистирующие вирусы (коксаки А, В, ВПГ I, II, ЦМВ), условно патогенные (микоплазма, хламидии, уреаплазма, стрептококки группы В), патогенные микроорганизмы (трихомонада, гонококки) или различные сочетания бактериальных и вирусных ассоциаций. Влияние инфекционного агента заключается в развитии не только внутриутробной инфекции, но и хронического эндометрита с поражением рецепторов матки;

•аутоиммунные нарушения, такие как антифосфолипидный синдром или наличие антител к ХГЧ, антиспермальных антител, совместимость супругов по системе HLA;

•маточная патология: пороки развития матки (седловидная, двурогая), внутриматочные синехии и перегородки, множественная миома матки, рубцы на матке после миомэктомии, особенно с расположением плаценты в области послеоперационного рубца, истмико-цервикальная недостаточность;

•генетические факторы (аномалии кариотипа);

•врожденные дефекты гемостаза (дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, мутация фактора V, мутация гена протромбина G20210А, гипергомоцистеинемия).

Большинство этиологических факторов невынашивания могут нарушать миграцию цитотрофобласта в спиральные артерии, препятствуя физиологическому формированию плаценты и способствовать повреждению эмбриона и плода с последующим прерыванием беременности.

Пациенток с привычным невынашиванием необходимо обследовать до планируемой беременности. При этом исследуют:

-содержание основных гормонов, ответственных за репродукцию (прогестерон, эстрадиол, пролактин, андрогены);

-бактериологический и вирусологический статус (посев на флору из цервикального канала, маркеры заболеваний, передающихся половым путем - ЗППП);

-антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антиспермальные антитела;

-кариотип супругов, HLA-типирование;

-гемостаз с определением его врожденных дефектов.

С целью исключения анатомических изменений внутренних половых органов следует осуществлять ультразвуковое сканирование, гистероскопию, сальпингографию. По показаниям проводят биопсию эндометрия и лапароскопию

Прегравидарная подготовка — комплекс профилактических мероприятий, направленных на минимизацию рисков при реализации репродуктивной функции конкретной супружеской пары. Главная задача ПП — корригировать имеющиеся нарушения здоровья родителей с тем, чтобы пара вступила в гестационный период в наилучшем состоянии здоровья и полной психологической готовности.

Обследование во время беременности:

1. УЗИ в 10-12, 22, 32 недели. Одним из ранних признаков угрозы прерывания беременности является локальное утолщение миометрия на одной из стенок матки и увеличение диаметра внутреннего зева.

1.Гемостазиограмма 1 раз в месяц при аутоиммунном генезе невынашивания.

2.Бак. посев содержимого из цервикального канала в 1, 2, 3 триместре.

3.Вирусологическое исследование в 1, 2, 3 триместре.

4.Оценка состояния шейки матки с 12 по 24 недели для исключения ИЦН. Беременным с риском развития ИЦН вагинальные исследования с конца первого триместра производят один раз в 10 дней. Особое внимание обращают на размягчение и укорочение шейки, зияние цервикального канала. Эти изменения являются клиническими проявлениями ИЦН.

5.КТГ плода.

7.Допплерометрия с 16 недель беременности.

8.Определение содержания гормонов фетоплацентарного комплекса.(Эстриол, АФП, Прогестерон, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген)

Коррекцию ИЦН чаще всего осуществляют по методу Мак-Дональда. Шейку обнажают в зеркалах, фиксируют пулевыми щипцами и накладывают циркулярный шов на шейку в области внутреннего зева мерсиленовой нитью, хромированным кетгутом или шелком. Концы нити завязывают в области переднего свода (рис. 17.2).

При пролабировании плодного пузыря во влагалище можно наложить двойной П- образный шов по Любимовой-Мамедалиевой: после фиксации шейки матки пулевными щипцами плодный пузырь влажным тампоном заводят за внутренний зев, шейку слегка подтягивают и накладывают П-образные швы, нити берут на зажим, затем осторожно убирают тупфер, одновременно подтягивая нити, которые завязывают в переднем своде.

Швы с шейки матки снимают в 36-37 нед или с началом родовой деятельности при любом сроке беременности.

39. Перенашивание беременности: определение, клиника, причины. Течение и ведение родов.

Переношенная беременность – понятие хронологическое, означающее, что длительность развития беременности составляет 42 нед и более. Различают истинное (биологическое) мнимое (пролонгированную беременность) перенашивание беременности.

Истинная переношенная беременность – беременность с признаками нарушения плаценты, маточно-плацентарного кровообращения и перезрелости плода. Пролонгированная беременность – это беременность, заканчивающаяся рождением доношенного, функционально зрелого ребенка и на плаценте нет признаков перенашивания.

Этиологические факторы:

возраст больше 30 лет

нейроэндокринные заболевания

преобладание тонуса парасимпатического отдела

снижение концентрации эстрогенов, прогестерона, катехоламинов

отсутствие изменений в матке необходимых для начала родов(низкий уровень метаболических реакций, синтеза актина и миозина, рецепторов к утеротоникам)

запоздалое созревание плаценты

пороки развития плода(в основном ЦНС и гипофизарно-надпочечниковой системы ответственной за синтез ГКС, активирующих синтез эстрогенов и простагландинов в плаценте)

При истинном перенашивании беременности наблюдаются следующие симптомы: отсутствие нарастания массы тела беременной с последующим резким падением её на 1 кг и более; уменьшение окружности живота на 5-10 см; снижение тургора кожи; маловодие; зеленое окрашивание околоплодных вод; отсутствие болезненности при лежании на животе или при надавливании на матку (признак Дольфа); более высокое стояние дна матки; усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты, ритма и тембра сердечных тонов плода; крупные размеры плода; при влагалищном исследовании отмечается увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.

Клинические проявления, обнаруживаемым после родов:

а) признаки перезрелости (переношенность) темно-

зеленая окраска кожных покровов, мацерация кожи, особенно на руках и ногах, уменьше ние или отсутствие сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки, снижение эластичности и дряблость кожи, длинные ногти пальцев рук, плотные кости черепа, узкие швы и небольшие размеры родничков.

б) макроскопические и гистологические изменения плаценты:

макроскопически – участки петрификатов, жирового перерождения, плодные оболочки и пуповина зеленого цвета, пуповина тощая;

гистологические – кальцификация, переполнение кровью и расширение сосудов плаценты (особенно капилляров ворсин), гиперплазия синцитиотрофобласта, синцитиальные узелки, фиброзная дегенерация ворсин, микроинфаркты плаценты.

Тактика ведения беременности и родов при перенашивании.

При сроке беременности более 40 нед рекомендуется госпитализация в стационар.

Родоразрешение:

При выявлении признаков перенашивания (маловодие, дистрофические изменения в плаценте), которые сочетаются с симптомами хронической гипоксии плода (нарушение

кровотока в системе мать-плацента-плод по данным допплерометрии, изменение КТГ, зеленые околоплодные воды) или с другими акушерскими осложнениями (возраст первородящей 30 лет и более, крупный плод, задержка роста плода, тазовое предлежание и т.д.) производится плановое кесарево сечение.

При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии отягощающих факторов, незрелой шейке матки необходимо подготовить ее к родоразрешению. Для подготовки шейки матки при ее зрелости 3 балла и менее по шкале Бишопа целесообразно сначала использовать ламинарию. Это водоросли, объем которых увеличивается во влажной среде цервикального канала и расширяет ее. При созревании шейки матки до 4 баллов и более по шкале Бишопа (или при исходном состоянии, соответствующем указанным значениям) применяют простагландины Е2 (препидил-гель, содержащий 0,6 мг динопростона). Как правило, через 6-24 ч достигается полное созревание шейки матки, что позволяет произвести амниотомию и последующее родовозбуждение; вводя внутривенно матери с начала энзапрост, а затем окситоцин).

Запоздалые роды лучше вести с использованием эпидуральной анестезии.

В связи с плохой конфигурацией головки крупного переношенного плода необходимо в родах исключить клинически узкий таз.

Для профилактики ухудшения состояния плода в конце периода изгнания производится перинеоили эпизиотомия.

Диагноз перенашивания беременности уточняется после рождения ребенка по признакам Белленштайна - Рунге:

•отсутствие пушковых волос;

•отсутствие казеозной смазки;

•повышенная плотность костей черепа (затруднение конфигурации головки в родах);

•узость швов и родничков;

•удлинение ногтей;

•зеленоватый оттенок кожи;

•сухая "пергаментная" мацерированная кожа;

•"банные" ладони и стопы;

•снижение тургора кожи;

•слабая выраженность подкожной жировой клетчатки.

При осмотре последа видны жировое перерождение, кальцификаты в плаценте, желтозеленое прокрашивание оболочек.

40. Кесарево сечение: определение, классификация, показания, техника операции.

Кесарево сечение - хирургическая операция, предназначенная для извлечения плода и последа через разрез брюшной стенки (лапаротомия) и матки (гистеротомия), когда роды через естественные родовые пути по каким-либо причинам невозможны или сопровождаются различными осложнениями для матери и плода.

Виды кесарева сечения:

1.По срочности: плановое, с началом родовой деятельности (запланированное), экстренное.

2.В зависимости от срока, в котором производится операция, различают:

А) малое кесарево сечение – родоразрешение в сроке беременности до 28 недель. Б) большое кесарево сечение – родоразрешение в сроке после 28 недель 3. По технике выполнения:

а) абдоминальное (через переднюю брюшную стенку).

б) влагалищное (через передний свод влагалища). Влагалищное кеcарево сечение производится в тех случаях, когда необходимо быстрое родоразрешение при отсутствии препятствий со стороны влагалища и костного таза, и сводится к рассечению шейки матки. 4. По отношению к брюшине:

А) Интраперитонеальное кесарево сечение. При этом передняя брюшная стенка вскрывается и в ходе операции полость матки сообщается с брюшной полостью. Б) экстраперитонеальное кесарево сечение. Матка вскрывается внебрюшинным

доступом, полость матки в процессе операции не сообщается со свободной брюшной полостью. Разновидностью экстраперитонеального кесарева сечения можно считать влагалищное кесарево сечение.

Абсолютные показания для кесарева сечения:

1.Анатомически узкий таз III и VI степени сужения.

2.Клиническое несоответствие таза матери и головки плода.

3.Полное предлежание плаценты.

4.Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

5.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях.

6.Угрожающий или начавшийся разрыв матки.

7.Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

8.Неполноценный рубец на матке после оперативных вмешательств.

9.Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.

10.Незажившие разрывы шейки матки III степени, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

11.Тяжелый гестоз беременных при неподготовленности родовых путей.

12.Резко выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.

13.Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.

14.Экстрагенитальные заболевания: миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, заболевания ССС с признаками декомпенсации, сахарный

диабет, заболевания нервной системы и др.

Относительные показания для кесарева сечения:

1.Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2.Неправильные положения плода.

3.Тазовое предлежание плода.

4.Неправильное вставление и предлежание головки.

5.Предлежание и выпадение петель пуповины.

6.Пороки развития матки и влагалища.

7.Возрастные первородящие (старше 30 лет).

8.Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

9.Переношенная беременность.

10.Многоплодная беременность.

11.Длительное бесплодие в анамнезе.

P.S. Для проведения операции КС необходимо 2 и более относительных показаний

Показания к операции кесарева сечения в родах:

1.Клинически узкий таз.

2.Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

3.Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

4.Острая гипоксия плода.

5.Отслойка нормально или низко расположенной плаценты.

6.Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

7.Предлежание или выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях.

8.Неправильные вставления и предлежания головки плода.

9.Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Условия для выполнения кесарева сечения;

1.Наличие живого и жизнеспособного плода (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях).

2.У беременной нет признаков инфицирования (отсутствие потенциальной и клинически выраженной инфекции).

3.Согласие матери на операцию, что отражается в истории (если нет жизненных показаний).

4.Общехирургические условия: хирург, владеющий операцией; квалифицированные анестезиолог и неонатолог; наличие оборудования.

Этапы операции кесарева сечения: 1. Лапаротомия. Методы:

а) нижнесрединная - разрез выполняется по белой линии живота на 4 см ниже пупочного кольца и заканчивается на 4 см выше лонного сочленения.

б) поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю - разрез дугообразной формы проводится по надлобковой складке, длиной 15-16 см.

в) поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен - поверхностный прямолинейный разрез кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей;

2. Разрез на матке.

Поперечный разрез матки проводится на уровне наибольшего диаметра головки. При этом при рассечении по Гусакову-Занченко делается небольшой разрез скальпелем (2,5-3 см), а затем разрез расширяется тупо пальцами в обе стороны до крайних точек периферии головки. При модификации Дерфлера таких же размеров разрез проводится скальпелем, а затем продляется в обе стороны ножницами, закругляя его дугообразно

кверху до нужной величины.

3. Извлечение плода

При головном предлежании этот этап осуществляется в зависимости от позиции и вида. При задних видах введенная в полость матки рука хирурга производит сгибание головки, при передних видах – разгибание. Этот этап операции имеет множество

нюансов. Так, наличие большой родовой опухоли, низкое стояние головки может привести к тому, что при извлечении ее разрез матки продляется, переходя на сосудистые пучки при поперечном рассечении нижнего сегмента и на мочевой пузырь – при продольном. К таким же осложнениям могут привести торопливость и грубые манипуляции при извлечении головки. После рождения головки осторожными тракциями за щечно-височные области извлекают плечики, а затем за подмышечные впадины – плечевой пояс и весь плод. Некоторые авторы рекомендуют при извлечении головки использовать ложку акушерских щипцов.

После извлечения плода его не следует поднимать выше операционной раны. После пересечения пуповины роженицам группы высокого инфекционного риска в/в вводятся антибиотики.

При тазовых предлежаниях плода извлечение его проводят в соответствии в его видом – за паховый сгиб при чисто ягодичном и за ножку – при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях. При поперечных положениях плода захватывают ножку, проводят поворот с последующей экстракцией. Головку извлекают приемом, идентичным приему МориссоЛевре-Лашапель.( Туловище плода "усаживают верхом" на предплечье руки акушера, указательный палец вводят в ротик плода, второй рукой плод охватывают за плечики. Тракции производят исключительно наружной рукой вначале на себя и вниз, а когда подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу — вверх, при этом рождается головка.)

После извлечения плода пуповину пересекают между двумя зажимами, послед удаляют рукой.

4. Ушивание матки наложение однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва на матку с прокалыванием слизистой оболочки, перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины с использованием однорядного непрерывного викрилового (дексонового) шва

5. Ушивание передней брюшной стенки (послойно)

41. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика. Особенности течения беременности и родов.

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. Двойни бывают двуяйцевыми (дизиготными) и однояйцевыми (монозиготными). Дети из двуяйцевой двойни называются двойняшками (в зарубежной литературе - "fraternal или not identical"), а дети из однояйцевой двойни - близнецами (в зарубежной литературе - "identical"). "Двойняшки" могут быть как одно-, так и разнополыми, а "близнецы" бывают только однополыми.

При дизиготной двойне у каждого эмбриона/плода формируется собственная плацента, каждый из них окружен собственной амниотической и хориальной оболочками. Межплодовая перегородка состоит из четырех слоев (рис. 16.1). Такая двуяйцевая двойня называется бихориальной биамниотической.

однояйцевой двойне бихориальной биамниотической.3 СУТ

монохориальным биамниотическим. 3-8 СУТ монохориальной моноамниотической. 8-13 СУТ

Этиология: В настоящее время выявлены следующие возможные причинные факторы, способные привести к многоплодной беременности у женщины:

Генетическая предрасположенность. Доказано, что у женщин, бабушки или матери которых рожали близнецов или двойняшек, вероятность многоплодной беременности в 6

– 8 раз выше по сравнению с другими представительницами прекрасного пола. Причем наиболее часто многоплодная беременность передается через поколение, то есть, от бабушки к внучке;

Возраст женщины. У женщин старше 35 лет под влиянием гормональной предклимактерической перестройки в каждом менструальном цикле может созревать не одна, а несколько яйцеклеток, поэтому вероятность наступления многоплодной беременности в зрелом возрасте выше, чем в юном или молодом. Особенно высока вероятность многоплодной беременности у женщин старше 35 лет, которые ранее уже рожали;

Эффекты лекарственных препаратов. Любые гормональные средства, используемые для лечения бесплодия, стимуляции овуляции или нарушений менструального цикла (например, оральные контрацептивы, Кломифен и т.д.), могут приводить к созреванию одновременно нескольких яйцеклеток в одном цикле, в результате чего и наступает многоплодная беременность;

Большое количество родов в прошлом. Доказано, что многоплодная беременность в основном развивается у повторно беременных, причем ее вероятность тем выше, чем больше родов было у женщины в прошлом;

Экстракорпоральное оплодотворение. В данном случае у женщины забирают несколько яйцеклеток, оплодотворяют их мужской спермой в пробирке, и полученные эмбрионы подсаживают в матку. При этом в матку вносят сразу четыре эмбриона, чтобы смог имплантироваться и начать развиваться хотя бы один. Однако прижиться в матке могут и два, и три, и все четыре подсаженных эмбриона, в результате чего развивается многоплодная беременность.

Диагностика: признаками многоплодной беременности являются следующие данные:

Слишком большой размер матки, не соответствующий сроку;

Низкое расположение головки или таза плода над входом в таз в сочетании с высоким стоянием дна матки, не соответствующим сроку;

Несоответствие размеров головки плода и объема живота;

Большой объем живота;

Чрезмерная прибавка веса;

Выслушивание двух сердцебиений;

Концентрация ХГЧ и лактогена в два раза выше нормы;

Быстрая утомляемость беременной женщины;

Ранний и сильный токсикоз или гестоз;

Выраженные отеки ног;

Повышенное артериальное давление.

При выявлении совокупности нескольких указанных признаков врач может заподозрить многоплодную беременность, однако для подтверждения данного предположения необходимо произвести УЗИ.

УЗИ-диагностика многоплодной беременности возможна на ранних сроках гестации – с 4 – 5 недель, то есть, буквально сразу после задержки менструации. В ходе УЗИ врач видит в полости матки несколько эмбрионов, что является несомненным доказательством многоплодной беременности. + необходимо определение количества плацент и плодных пузырей. Т.к. их количество влияет на течение и осложнения. Лучший вариант бихориальная биамниотическая беременность.

Течение беременности.

При многоплодной беременности возможно развитие специфических осложнений: синдрома фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ), обратной артериальной перфузии, внутриутробной гибели одного из плодов, врожденных аномалий развития одного из плодов, сросшихся близнецов, хромосомной патологии одного из плодов.

Роды при многоплодии часто сопровождаются осложнениями. Это первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение петель пуповины, мелких частей плода. Одним из серьезных осложнений интранатального периода является преждевременная отслойка плаценты первого или второго плода. Причиной отслойки плаценты после рождения первого плода является быстрое уменьшение объема матки и понижение внутриматочного давления, что представляет особую опасность при монохориальной двойне.

Редким (1 на 800 беременностей двойней), но тяжелым интранатальным осложнением является коллизия плодов при тазовом предлежании первого плода и головном предлежании второго. При этом головка второго одного плода цепляется за головку второго, и они одновременно вступают во вход малого таза (рис. 16.12). При коллизии близнецов методом выбора является экстренное кесарево сечение.

В послеродовом и раннем послеродовом периоде из-за перерастянутости матки возможно гипотоническое кровотечение.

Метод родоразрешения при двойне зависит от предлежания плодов. Оптимальным методом родоразрешения при головном/головном предлежании обоих плодов являются роды через естественные родовые пути, при поперечном положении первого плода - кесарево сечение. Тазовое предлежание первого плода у первородящих также является показанием к кесареву сечению.

При головном предлежании первого и тазовом предлежании второго плода методом выбора являются роды через естественные родовые пути. В родах возможен наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ.

Поперечное положение второго плода в настоящее время многие акушеры считают показанием к кесареву сечению на втором плоде, хотя при достаточной квалификации врача комбинированный поворот второго плода на ножку с последующим его извлечением не представляет трудности.

Важное значение для определения тактики ведения родов имеет четкое знание типа плацентации, так как при монохориальной двойне наряду с высокой частотой антенатальной фето-фетальной гемотрансфузии сущест-вует высокий риск острой интранатальной трансфузии, которая может оказаться фатальной для второго плода (выраженная острая гиповолемия с последующим повреждением головного мозга, анемия, интранатальная гибель). В связи с этим не исключается возможность родоразрешения пациенток с монохориальной двойней путем кесарева сечения.

Наибольший риск в отношении перинатальной гибели плода представляют роды при монохориальной моноамниотической двойне, которая требует особенно тщательного ультразвукового мониторинга за ростом и состоянием плодов и при которой, помимо специфических осложнений, присущих монохориальным двойням, часто наблюдается перекрут пуповин. Оптимальным методом родоразрешения при этом типе многоплодия считается кесарево сечение в 33-34 нед беременности. Путем кесарева сечения проводится также родоразрешение при сросшихся близнецах при поздней диагностике этого осложнения.

Показанием к плановому кесареву сечению при двойне является также выраженное перерастяжение матки крупными плодами (суммарная масса плодов 6 кг и более) или в результате многоводия. При беременности тремя плодами и более также показано родоразрешение путем кесарева сечения в 34-35 нед.

При ведении родов через естественные родовые пути необходимы тщательное наблюдение за состоянием пациентки и постоянный контроль сердечной деятельности обоих плодов. Роды при многоплодии предпочтительно вести в положении роженицы на боку во избежание сдавления нижней полой вены.

После рождения первого плода производят наружное акушерское и влагалищное обследования для уточнения акушерской ситуации и положения второго плода. Целесообразно также использование УЗИ.

При продольном положении плода вскрывают плодный пузырь, медленно выпуская околоплодные воды; в дальнейшем роды ведут, как обычно.

Вопрос о кесаревом сечении во время родов при многоплодной беременности может встать и по другим причинам: стойкая слабость родовой деятельности, выпадение мелких частей плода, петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов, отслойка плаценты и др.

Во время многоплодных родов обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и послеродовом периодах.