10. Плод как объект родов. Понятие доношенности и зрелости плода.

Зрелость плода определяется морфофункциональными признаками его физического развития. Доношенность плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Зрелый и доношенный плод имеет массу тела более 2000 г (в среднем в настоящее время 3500 г) и длину тела 45 см (а среднем 50-52 см). Он проявляет большую активность, двигает конечностями, громко кричит. Имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа, ногти заходят за край ногтевого ложа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины. Пуповина расположена на середине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы покрыты большими половыми губами.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.

В акушерской практике имеют значение следующие швы:

-стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);

-лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);

-венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

-затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.

В месте соединения швов располагаются роднички.

Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.

Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.

Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга.

Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер

головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).

Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру - наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.

Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.

Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.

В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.

На туловище плода различают следующие размеры:

-поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;

-поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.

Членорасположение плода (habitus) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз.

Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.

Различают следующие положения плода:

-продольное - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;

-поперечное - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;

-косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода (positio) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8).

Вид позиции (visus) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).

Предлежание плода (рrаesentatio) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода -

предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое

(см. рис. 5.6, б).

Предлежащей частью (pars praevia) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.

Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым.

Тазовое предлежание включает в себя чисто ягодичное (неполное), смешанное ягодичноножное (полное) и ножное.

11. Методы наружного акушерского исследования во второй половине беременности и в родах.

ИЗМЕРЕНИЕ САНТИМЕТРОВОЙ ЛЕНТОЙ

При обследовании беременной во II-III триместрах необходимо измерять окружность живота на уровне пупка (рис. 6.4) и высоту стояния дна матки (рис. 6.5) сантиметровой лентой при положении женщины лежа на спине.

В норме к концу беременности окружность живота не превышает 100 см, а высота стояния дна матки составляет 35-36 см.

ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗОМЕРОМ Измерение таза проводят при положении женщины на спине с обнаженным животом и

сдвинутыми ногами. Врач становится справа от беременной лицом к ней.

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. 25-

26 см (рис. 6.7, а).

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. 28-29 см (рис. 6.7, б).

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. 31-32

см (рис. 6.7, в).

Conjugata externa - наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Для ее измерения женщина должна лежать на левом боку, согнув левую ногу в тазобедренном и коленном суставах, а правую держать вытянутой. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к верхнему углу крестцового ромба. равна 20-21 см (рис. 6.7, г).

Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгата равна 20 см, то истинная конъюгата равна 11 см;

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 6.9, а). равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода - расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей - 11 см (рис. 6.9, б).

Рис. 6.9. Измерение размеров выхода таза.А - прямой размер; Б - поперечный размер В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.

При деформации костей таза измеряют косые размеры таза. К ним относятся:

-расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;

-расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;

-расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерхних остей.

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, его соответствии величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза - рентгенопельвиометрию (по показаниям).

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева; рис. 6.10). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости

таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза.

Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней -крестцово- копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 6.11). Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный размер составляет 11 см, поперечный - 10 см.

Рис. 6.11. Крестцовый ромб

Наружное акушерское обследование

Живот пальпируют в положении беременной на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Врач находится справа от беременной лицом к ней.

При пальпации живота определяют состояние брюшной стенки, прямых мышц живота (нет ли их расхождения, грыжевых выпячиваний и пр.).

Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.

Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода (рис. 6.12).

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда).

Первый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, а). Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Второй прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, б). Цель - определить позицию плода спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.

Третий прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, в). Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, г). Цель -

определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах

головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а

также об их отношении друг к другу.

Аускультация Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским

стетоскопом или портативными аппаратами. При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. ЧСС у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования .

Методы исследования состояния плода в родах: – периодическая аускультация сердцебиения плода; – кардиотокография (далее – КТГ); – ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) плода, плаценты, околоплодных вод, матки; – ультразвуковое допплеровское сканирование (далее – УЗДС).

12. Методы оценки состояния внутриутробного плода.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

• Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)

В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода: ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки; ОЖ – окружность живота на уровне пупка. Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Гравидограмма • Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. • При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. • сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. • Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. • Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

Оценка двигательной активности плода

• Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. • Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час. При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту

Аускультация Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским

стетоскопом или портативными аппаратами. При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. ЧСС у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования .

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает: 1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). 2. Кардиотокография (КТГ). 3. Оценка биофизического профиля плода

(БПП). 4. Допплерометрия маточно-плацентарноплодового кровотока.

Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением двигательных движений, дыхательной активности плода,

мышечного тонуса плода, а также: объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и исследованием анатомии плода.

Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более Биометрический профиль плода • Определение сердечной деятельности плода.

Тревожными симптомами являются: - тахикардия; - брадикардия; - экстрасистолы. Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются: - снижение двигательной активности; - дыхательных движений; - тонуса плода. • Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (20 см – многоводие).

Кардиотокография • Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ) Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель. • Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный. Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа. Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.

Биофизический профиль плода (БПП) • –это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест. БПП состоит из 5 основных компонентов: - НСТ; - дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд); - движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности); - тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое); - нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический – 4 балла и менее. Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения

в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной

оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния

13. Специальное акушерское обследование (наружная и внутренняя пельвиометрия, приемы Леопольда).

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.

Внутреннее акушерское исследование = влагалищному исследованию Наружная пельвиометрия: По наружным размерам большого таза можно судить о

величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. Distantia spinarum- расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей

(trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.

По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см.

Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными.

Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis)называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату

определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.

Для вычисления истинной конъюгаты надо отнять 1,5-2см.

При подозрении на сужения таза определяют размеры плоскости выхода:

Прямой размер выхода таза- это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см. Поперечный размер выхода таза- это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. От полученного результата отнять 1,5-2 см (толщина мягких тканей).

Внорме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Вэтом же положении измеряется лонный угол. Прикладываются I пальцы к лонным дугам. В норме угол =90.

Внутрення пельвиометрия: измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда).

Первый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, а). Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Второй прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, б). Цель - определить позицию плода спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция.

Третий прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, в). Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского обследования (рис. 6.13, г). Цель -

определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу.

14. Женский таз с акушерской точки зрения. Наружная и внутренняя пельвиометрия.

Различают два отдела таза: большой таз и малый таз. Границей между ними является плоскость входа в малый таз.

Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади - последним поясничным позвонком. Спереди он не имеет костных стенок.

Наибольшее значение в акушерстве имеет малый таз. Через малый таз происходит рождение плода.

Плоскость входа в малый таз спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают три размера: прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прямой размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. Этот размер носит название истинной или акушерской конъюгаты и равен 11 см.

Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными участками дугообразных линий. Он составляет 13,0-13,5 см.

Косые размеры плоскости входа в малый таз представляют собой расстояние между крестцово-подвздошным сочленением одной стороны и подвздошно-лобковым возвышением противоположной стороны. Правый косой размер определяется от правого крестцово-подвздошного сочленения, левый — от левого. Эти размеры колеблются от

12,0 до 12,5 см.

Плоскость широкой части полости малого таза спереди ограничена серединой внутренней поверхности симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - местом соединения II и III крестцовых позвонков. В широкой части полости малого таза различают 2 размера: прямой и поперечный.

Прямой размер - расстояние между местом соединения II и III крестцовых позвонков и серединой внутренней поверхности симфиза. Он равен 12,5 см.

Поперечный размер - расстояние между серединами внутренних поверхностей пластинок, закрывающих вертлужные впадины. Он равен 12,5 см.

Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем симфиза,

с боков - остями седалищных костей, сзади - крестцово-копчиковым сочленением. В этой плоскости также различают 2 размера.

Прямой размер - расстояние между нижним краем симфиза и крестцово-копчиковым сочленением. Он равен 11,5см.

Поперечный размер - расстояние между остями седалищных костей. Он составляет 10,5 см.

Плоскость выхода из малого таза спереди ограничена нижним краем лобкового симфиза, с боков - седалищными буграми, сзади - верхушкой копчика.

Прямой размер - расстояние между нижним краем симфиза и верхушкой копчика. Он

равен 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из

малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5-2,0 см и становится равным 11,0-11,5 см.

Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он равен 11,0 см.

ДЛЯ СЕБЯ ТАБЛ

Все классические плоскости малого таза сходятся по направлению кпереди (симфиз) и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины всех прямых размеров малого таза, то получится изогнутая в виде рыболовного крючка линия, которая называется проводной осью таза. Она изгибается в полости малого таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца. Движение плода по родовому каналу происходит по направлению проводной оси таза.

Немаловажное значение имеет угол наклона таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В завивисмости от телосложения беременной колеблется от

45 до 50°

При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.

При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.

При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольноовальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.

Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.

Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные" (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.

Наружная пельвиометрия: По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. Distantia spinarum- расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно 25-26 см.

Distantia cristarum- расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.

Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей

(trochanter major) равено - 31-32 см.

Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.

По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см.

Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными.

Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis)называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой. Для вычисления истинной конъюгаты надо отнять 1,5-2см.

При подозрении на сужения таза определяют размеры плоскости выхода:

Прямой размер выхода таза- это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза- это расстояние между внутренними поверхностями

седалищных бугров. От полученного результата отнять 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

В этом же положении измеряется лонный угол. Прикладываются I пальцы к лонным дугам. В норме угол =90.

Внутрення пельвиометрия: измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.

15. Механизм родовой деятельности. Родовая доминанта. Периоды родов.

Классификация родов • Роды своевременные (син. срочные, т.е. наступившие в срок) - произошедшие при сроке беременности 37-42 недели • Роды преждевременные - наступившие между 22 и 37 неделями беременности • Роды запоздалые - наступившие после 42 недели беременности.

Родовая доминантна. Особое функциональное состояние ЦНС, направленное на своевременное начало и правильное развертывание родового акта, обозначается термином — «доминанта родов» (Dominans partus), которая приходит на смену доминанты беременности (Dominans gravidarum).

Если при «доминанте беременности» деятельность регулирующих сил направлена к сохранению беременности и к вынашиванию плода до его зрелости, то при «доминанте родов», наоборот, все силы организма мобилизуются и соответственным образом перестраиваются на изгнание плода.

Сформировавшаяся родовая доминанта у большинства женщин особенно отчетливо выявляется за 10—12 дней до ожидаемых родов.

ПЕРИОДЫ РОДОВ (лучше с листочка, но если не понимаешь, то туть)

Подготовительный период • Предвестниковые (преламинарные, «ложные») схватки: нерегулярные, слабые и короткие сокращения матки, не приводят к ее раскрытию • Укорочение и размягчение шейки матки • Отхождение слизи из канала шейки матки • Опускание дна матки, прижатие предлежащей части (головка) • Незначительное снижение веса

Объективные признаки начала родов • регулярные схватки через 10 минут и менее • открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца) • укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины

Периоды родов • 1 период – раскрытия шейки матки – от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия шейки матки

Имеет 2 фазы:

•латентная – от начала родовой деятельности до открытия на 4 см. Длится в среднем 5-6 часов

•Активная – от 4 см до 10-12 см открытия (полное открытие шейки матки). Длится 2-4 часа. • Средняя скорость раскрытия ШМ – первородящие 1,0-1,2 см/час, повторнородящие – 1,5-2,0 см/час

2 период – потужной период (период изгнания плода) – от полного раскрытия шейки матки до рождения плода • Продолжительность второго периода родов составляет не более 2 ч у первородящих и в два раза меньше у повторнородящих.

Потуги • синхронные со схватками сокращения прямых мышц живота, диафрагмы и тазового дна • начинаются, когда предлежащая часть опускается на тазовое дно. В это время предлежащая часть находится в узкой части полости малого таза • повторяются через каждые 2-3 мин и длятся 50-60 с

Периоды родов – 3-й (последовый) • 15-20 минут • слабые последовые схватки через 2-3 мин после рождения плода • При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. • Одновременно с последом выделяется 200-300 мл крови (0,5% от массы тела

Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению. Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Механизм родов начинается в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего дальнейшего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз или в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.

Различают четыре основных момента механизма родов.

Первый момент - сгибание головки. По мере раскрытия шейки матки и усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка сгибается в шейном отделе. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до узкой части. При сгибании уменьшается размер

головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей.

Второй момент - внутренний поворот головки. По мере продвижения из широкой в узкую часть головка одновременно со сгибанием осуществляет внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки начинается после того, как головка, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации (гипомахлион). Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, личико и подбородок.

Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное к переди, поворачивается к лонному сочленению, заднее - к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Ребенок рождается в следующей последовательности: верхняя треть плеча, обращенного кпереди, боковое сгибание позвоночника, плечико, обращенное кзади туловище плода..

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания.

Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок.

Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком.

Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.

Различают три периода родов:

Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается

полным раскрытием наружного зева шейки матки.

во время I периода родов выделяют три фазы:

I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия 0,35 см/ч.

II фаза (активная)характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5-3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.

III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия 1-1,5 см/ч. Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка.

Последовый период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается изгнанием последа.

16. Клиническое течение физиологических родов. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

Родами называется сложный биологический процесс, в ходе которого осуществляется изгнание плода из матки через естественные родовые пути. Наступлению родов предшествует появление предвестников, родовой акт делится на три периода: первый-— период раскрытия, второй — период изгнания плода, третий – последовый период. Предвестники родов. Это признаки близкого их наступления, возникающие за несколько дней до начала проявляющиеся опусканием дна матки; отхождением «слизистой пробки»; отсутствием прибавки массы, изменением двигательной активности плода; повышением тонуса мышцы матки и др.

Прелиминарный период родов. это нерегулярные безболезненные или малоболезненные сокращения миометрия, постепенно становятся более сильными и продолжительными и переходят в схватки. Прелиминарный период ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности, продолжается не более 8-12 ч. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. Основные критерии зрелости шейки матки: она размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается.

В клиническом течении родов различают три периода: первый период – раскрытия, второй период – изгнания, третий период – последовый.

Период раскрытия

Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности – родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период раскрытия под влиянием родовых схваток постепенно сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев. Когда наступает полное раскрытие маточного зева полость матки и влагалище составляют родовой канал. Диаметр маточного зева при полном открытии достигает 10 – 12 см, при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания. Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плодный пузырь.

Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя по степенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.

При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода.

Длительность первого периода родов у первородящих колеблется от 12 до 16 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.

Период изгнания

Второй период родов – период изгнания – начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.

На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок). В паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состояние называется п.р о р е з ы в а н и е м предлежащей части плода, оно завершается рождением всей головки. Родившаяся головка первоначально обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка поворачивается личиком к бедру матери противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды.

Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих – от 20 мин до 1 ч.

17. Ведение родов (партограмма, акушерское пособие). Методы обезболивания родов.

Ведение родов: тактика при поступлении роженицы в стационар • Акушерка 1) Оценить состояние роженицы (удовлетворительное) 2) Выслушать сердцебиение плода 3) Измерить температуру тела, пульс, АД, осмотреть кожные покровы и слизистые 4) Провести антропометрию (вес, рост) 5) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов 6) Провести измерение размеров таза 7) При отсутствии врача - внутреннее акушерское исследование, установка диагноза и выработка плана родов

• Врач 1) Оценить состояние роженицы 2) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов 3) Выслушать сердцебиение плода 4) Провести общий наружный акушерский осмотр 5) Провести внутреннее акушерское исследование 6) Установить диагноз при поступлении и выработать план родов

Ведение 1 периода родов • Наблюдение за роженицей (в основном) акушеркой родового блока, которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде — периодически (каждые 15—30 мин; в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах — постоянно • Возможность свободного положения пациентки в родах • Обучение женщины технике дыхания во время родов • Пульс, температура, АД, мочеиспускание • контрактильная 5 деятельность матки - каждые 30 мин • Мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ) • Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов • Запись дневников в истории родов каждые 3 часа

Партограмма – графическое изображение родов • Сократительная активность матки - каждый час • ЧСС плода - каждые 30 мин • высота стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) - каждый час • характер околоплодных вод - каждый час • динамика раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода • вагинальный осмотр - по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию)

Ведение 2 периода родов: 1. Нахождение акушерки с роженицей постоянно 2. Документированный мониторинг: • АД, ЧСС роженицы 1 раз в час • Контроль за опорожнением мочевого пузыря 1 раз в час • Мониторинг родовых схваток акушеркой с занесением в партограмму каждые 30 минут • Мониторинг сердечной деятельности плода • При расположении головки в узкой части или на тазовом дне аускультация плода - после каждой схватки Роды ведутся с пассивным (на фоне схваток) опусканием головки на тазовое дно, избегая управления потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы)!

Ведение 3 периода родов: активное! (профилактика послеродового кровотечения) • рутинное введение окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно) и выполнение контролируемых тракций за пуповину при наличии

подготовленных специалистов

Признаки отделения плаценты: • Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки • Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины • Клейна - после потуги

удлинившийся отрезок пуповины не втягивается • Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается

Партограмма – это наиболее простое, но эффективное средство графического ведения родов.

Цель партограммы – точное отражение динамики родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода.

Наиболее важными составляющим партограммы являются:

·Графическое изображение динамики раскрытия шейки матки;

·Продвижение предлежащей части плода;

·Графическое отображение наиболее выраженных критериев состояния матери, плода и течения родов – Ps, АД, температура тела, конфигурация головки, сердцебиение плода.

Введение в партограмму.

Партограмма представляет собой запись всех наблюдений за состоянием женщины в динамике родов. Особенностью партограммы является динамика раскрытия шейки матки, установленная на основе вагинального обследования. Первые отметки о раскрытии шейки матки в активной фазе родов делаются вдоль Линии бдительности. В идеальной ситуации роды протекают вдоль Линии бдительности. Ведется наблюдение, но действий не требуется. Если роды протекают медленнее (слабость родовой деятельности или другие причины), то данная кривая будет перемещаться в направлении Линии действия или за пределами ее, тогда необходимо подумать о соответствующем вмешательстве. Значение этих линий заключается в том, что они помогают профессионалам распознать отклонения в течении родов раньше, чем это было бы в случае только словесного описания.

Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.

Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) – отмечается точкой.

Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании.

I – плодный пузырь цел,С – околоплодные воды светлые, чистые,М – воды с меконием, В

– примесь крови в водах, А – отсутствие вод, выделений

Конфигурация головки:

0 – конфигурации нет,+ - швы легко разъеденяются,++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании,+++ - швы находят друг на друга, не разъединяются Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (x)

Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см. и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см.в час.

Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо. Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:

5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз,4/5 - головка на 4 пальцев

выше лона – прижата к входу в малый таз,3/5 - головка на 3 пальцев выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном,2/5 - головка на 2 пальцев выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки,1/5 - головка в полости малого таза

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. например, 13.00 или 13.30 Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода

сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток.

Точки – продолжительность схватки 20 секунд, Штриховка - продолжительность схватки 20-40 секунд, Сплошная - продолжительность схватки более 40 секунд

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или единицах) каждые 30 минут.

Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств. Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой.

Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

Протеин, ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.

Акушерским пособием в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки, т. е. когда головка по окончании потуги не уходит обратно. Акушерское пособие включает шесть моментов:

1 момент: воспрепятствование преждевременному разгибанию головки — прием Штеккеля. Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5см). Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали разгибанию.

2 момент: регулирование потуг. Это необходимо потому, что при врезывании головки напряжение половой щели достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать потуги, то может произойти травма промежности. Регулирование потуг осуществляется следующим образом: когда головка плода остановилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху.

3 момент — бережное выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же после окончания потуги большим и указательными пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой Эти два момента осуществляются до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели.

Четвертый момент— уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец — в области правой большой половой губы. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая таким образом напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

Пятый момент: освобожден плечиков и рождение туловища. По окончании наружного поворота головки для того, чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечики.

6 момент: после рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища.

Методы обезболивания родов. Обезболивание родов – комплекс мер, направленных на

профилактику и лечение нарушений сократительной деятельности матки, коррекцию угрожающего состояния внутриутробного плода и устранение выраженного дискомфорта у рожениц.

Чрезмерная родовая боль может нарушить нормальное течение родового акта, способствовать утомлению в родах, развитию слабости и дискоординации родовой деятельности. Вместе с тем достижение полной анлгезии и родовая деятельность ослабевает или прекращается. Потому приемлемым является сохранение умеренно выраженных и физическому перенапряжению женщины.

К обезболиванию родов следует приступать при следующих условиях:

Установившаяся родовая деятельность

Развитие регулярных схваток

Открытие шейки матки на 3-4 см

Выраженные болевые ощущения и беспокойное поведение роженицы

Отсутствие акушерских противопоказаний

Для обезболивания родов в современном акушерстве применяются:

•психопрофилактическая подготовка во время беременности;

•акупунктура;

•гипноз;

•гомеопатические препараты;

•гидротерапия;

•системные наркотики и анальгетики;

•ингаляционная анестезия;

•регионарная анестезия.

Из медикаментозных методов применяются седативные препараты, спазмолитики и наркотические анальгетики.

При нормальном течении родов, целом плодном пузыре в латентной фазе родов, как правило, схватки малоболезненные. Легко возбудимым пациенткам для снятия страха назначают седативные препараты.

В активной фазе родов, когда схватки становятся болезненными, используют лекарственные препараты и ингаляции анестетиков.

На первом этапе обезболивание начинается с применения спазмолитиков (Бускопан, ношпа, папаверин).

При отсутствии эффекта применяют анальгетики (морадол, фентанил, промедол). Возможны их следующие комбинации с седативными препаратами и спазмолитиками:

•20 мг промедола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы;

•2 мг морадола + 10 мг седуксена + 40 мг но-шпы.

Использование указанных препаратов обеспечивает обезболивание в течение 1,0-1,5 часов.

При ингаляционном методе обезболивания чаще всего используют закись азота в сочетании с кислородом. Применяют смесь, содержащую 50% закиси азота и 50% кислорода во время схватки. Роженица в преддверии предстоящей схватки начинает

дышать указанной смесью с помощью маски, плотно прижимая ее к лицу. Закись азота, не комулируясь, быстро выводится из организма.

Самым эффективным методом обезболивания родов является регионарная (эпидуральная) анестезия, которая позволяет варьировать степень обезболивания и может применяться на протяжении всех родов с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Для обезболивания родов используется дробное введение или непрерывную инфузию препаратов в эпидуральное пространство.

Предпочтительнее производить пункцию и введение катетера в следующие промежутки:

L2 - L3, L3 - L4.

Для регионарной анестезии используют лидокаин 1-2% 8-10 мл, бупивакаин 0,125-0,1% 10-15 мл, ропивакаин 0,2% 10-15 мл.

Одним из последствий регионарной анестезии является моторный блок, когда пациентка не может активно занимать вертикальное положение и передвигаться. Для оценки моторной блокады используется шкала Bromage. При обезболивании родов желательна блокада Bromage 0-1, когда пациентка может поднимать и прямую, и согнутую ногу. Bromage 2-3, когда имеется полный блок или движения сохранены только в голеностопном суставе, не адекватно во время родов, поскольку способствует слабости родовой деятельности.

Оценка эффективности обезболивания производится при помощи визуальной аналоговой шкалы оценки боли - Visual Analogue Scale (VAS). VAS представляет из себя линейку длиной 100 мм, на которой 0 соответствует отсутствию боли, а 100 мм - максимально возможной боли. Пациентке предлагается оценить свои ощущения в этих пределах. Адекватным считается обезболивание, соответствующее 0-30 мм.

При правильном техническом выполнении регионарной анестезии ее влияние на родовую деятельность в I периоде родов минимально.

Во II периоде родов ослабление тонуса скелетной мускулатуры может вызвать удлинение родов за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого затрудняется внутренний поворот головки плода, что может привести к родам в заднем виде затылочного предлежания. Удлинение второго периода родов встречается при проведении регионарной анальгезии и до определенных пределов не приводит к ухудшению состояния плода и новорожденного. В связи с этим допустимая продолжительность второго периода родов при применении регионарной анальгезии может быть увеличена до 3 часов у первородящих и до 2 часов у повторнородящих. Регионарная анестезия не оказывает отрицательного влияния на плод.

18. Физиология и клиника последового периода. Активное ведение последового периода

Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от подлежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной).

Последовый период продолжается от 5 до 30 мин. После рождения плода матка уменьшается в размерах и схватки женщина более не ощущает, однако гистерографическое исследование их регистрирует, без них не может совершиться отслойка и изгнание последа.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовыми схватками . Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-пла-центарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен-тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки

Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки называется вариантом выделения последа по Шультце.

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б).

Отделение плаценты начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацента полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью. Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл.

Третий период является наиболее опасным для роженицы в связи с возможностью

возникновения кровотечения. Принцип ведения последового периода должен быть

активно-выжидательный.

С началом последового периода необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря, опорожнение которого рефлекторно усиливает сокращение матки и способствует отделению плаценты.

Ведется строгий учет количества теряемой крови. Допустимая кровопотеря у здоровых женщин не должна превышать 0,5% от веса тела.

Осуществляется контроль за состоянием роженицы.

Ведется тщательное наблюдение за признаками отделения последа.

При отделившемся последе матка становится уже в поперечнике, удлиняется и отклоняется к правому подреберью (признак Шредера), наложенная на пуповину лигатура непосредственно у половой щели по мере отделения последа опускается на 5-10 см. (признак Альфельда). Отделившийся от стенки матки послед, опускаясь во влагалище, вызывает рефлекторное желание тужиться (признак Микулича-Радецкого). При надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается (признак Чукалова-Кюстнера).

При наличии хотя бы одного признака отделения последа роженице следует потужиться, если послед самостоятельно не рождается, применяется прием Абуладзе (захват передней брюшной стенки в продольную складку).

Способ Креде-Лазаревича

-опорожняют мочевой пузырь катетером;

-приводят дно матки в срединное положение;

-производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

-обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности ее четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь - на самом дне матки, а большой палец - на ее передней стенке;

-одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами - спереди назад, ладонью - сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится.

После рождения последа его тщательно осматривают, если есть дефекты добавочных долек проводят ручное обследование матки

За родильницей наблюдают два часа, измеряют пульс АД, кровопотерю, затем переводят в послеродовое отделение.

19. Ранний токсикоз беременности. Классификация. Клиника. Лабораторная диагностика. Терапия

Ранний токсикоз беременных (синоним - ранний гестоз) - это распространенная патология, развивающаяся в первом триместре беременности (до 12 недель) из-за нейроэндокринных нарушений в организме беременной женщины.

Начинаются симптомы обычно на 5-6 неделе. Наиболее постоянными симптомами являются тошнота, рвота и повышенное слюнотечение.

В зависимости от выраженности рвотного симптома выделяют 3 степени тяжести токсикоза:

легкая степень раннего токсикоза беременных - рвота до 5 раз в сутки,

ранний токсикоз беременных средней тяжести – рвота до 10 раз в день,

тяжелая степень раннего токсикоза беременных - неукротимая рвота до 25 раз в

день.

При любой степени раннего токсикоза беременных наблюдается снижение массы беременной, при средней и тяжелой степени снижается артериальное давление, повышается пульс, возникает сонливость, слабость, раздражительность. Большинство беременных с токсикозом жалуются на сниженный аппетит, даже запах еды вызывает рвотный рефлекс. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, кожа становится дряблой и сухой.

Диагностика.

- клинический и биохимический анализ крови; - общий анализ мочи.

При легкой степени раннего токсикоза все анализы должны быть в пределах нормы.

При токсикозе средней тяжести незначительно повышается уровень гемоглобина, лейкоцитов и гематокрита. Из-за нарушенного водно-электролитного баланса наблюдается гиперкалиемия и гипонатриемия. В моче определяют ацетон, увеличивается относительная плотность мочи.

При тяжелой форме раннего токсикоза беременных в лабораторных анализах отмечаются существенные отклонения от нормы.В анализе крови, помимо повышения гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов-снижается количество общего белка, глюкозы и СОЭ; повышается содержание мочевины, креатинина, АЛТ и АСТ. В моче выявляют белок, ацетон и кетоновые тела.

Лечение раннего токсикоза беременных

При легкой форме раннего токсикоза беременных лечение проводят амбулаторно, при

средней и тяжелой степени заболевания-показана госпитализация беременной.

При легкой степени токсикоза, беременной прежде всего необходим психологический и физический покой. Назначают седативные препараты – настойку пустырника или валерианы(по 25 капель 3 раза в сутки), витамины, гепатопротекторы (Хофитол,Эссенциале) и противорвотную терапию (Церукал). В большинстве случаев медикаментозное лечение этим ограничивается и самочувствие женщины существенно улучшается.

При токсикозе средней тяжести в стационаре беременной проводят инфузионную терапию с раствором глюкозы в сочетании с противорвотными препаратами, гепатопротекторами, витаминами и седативным лечением.

Лечение тяжелых форм токсикоза проводится в палате интенсивной терапии под строгим контролем гемодинамических показателей и лабораторных анализов. Внутривенно вводятся противорвотные препараты, инфузионная терапия в объеме до 3 л, гепатопротекторы и витамины. Если несмотря на проводимое лечение, состояние

беременной не улучшается, то показано прерывание беременности из-за нарастающей полиорганной недостаточности.

Питание, диета при раннем токсикозе беременных

Беременной рекомендуют придерживаться диеты - питаться часто и понемногу - по 5-6 раз в день. Пища должна быть теплой, не холодной и не слишком горячей. Рекомендуется временно исключить из рациона питания острую, кислую, жареную пищу, а также газированные напитки, поскольку это может спровоцировать тошноту и рвоту. Особенно это относится к беременным с хроническими заболеваниями пищеварительной системы.

Физиотерапия при раннем токсикозе беременных

Вне зависимости от степени тяжести токсикоза, в активную стадию заболевания и в период реабилитации полезны физиотерапевтические процедуры - эндоназальный электрофорез с витаминами группы В, гальванизация головного мозга курсом 8-10 процедур

20. Преэклампсия. Этиология, патогенез. Классификация. Диагностика.

Преэклампсия (по МКБ Х) – осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД >= 140 мм рт. ст. и/или ДАД >= 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности

Этиология С точки зрения этиологии, безусловно, преэклампсия является мультифакториальным заболеванием (осложнением) беременности.

Факторы риска: экстрагенитальная патология (почки, сердце, печень, АГ, СД, ожирение), акушерско-гинекологические факторы (преэклампсия в анамнезе, гипотрофия плода, многоводие, многоплодие, анемия, резус несовместимость)

Патогенез: Согласно данным В.Н.Серова (2011), пусковым механизмом развития гестоза является диффузно-перфузионная недостаточность маточноплацентарного кровообращения с последующим развитием спазма сосудов, нарушением микроциркуляции, развитием гипоксии, гиповолемии, коагулопатии, иммунологического дисбаланса. В конечном итоге развивается синдром полиорганной недостаточности с различным клиническим течением. Патологический механизм включается по типу порочного круга, в котором главную роль играет матка и плацента.

Классификация. В зависимости от тяжести проявления выделяют следующие степени преэклампсии:

Клиника:

Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота. Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия. Со стороны плода: задержка развития, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

ДЛЯ СЕБЯ

Диагностика: Помощь при преэклампсии начинается с постановки точного диагноза. Определить характер патологии и ее стадию можно после комплексного обследования, включающего:

изучение акушерско-гинекологического анамнеза, то есть историю заболеваний беременной, наличие и количество предшествующих беременностей, родов;

гинекологический осмотр с проверкой цвета кожных покровов, уровня отечности;

наблюдение за ростом веса пациентки. Болезненным считается увеличение массы тела беременной женщины от 3,5 кг в неделю;

измерение артериального давления;

анализ крови и мочи;

УЗИ плода и внутренних органов;

консультацию у офтальмолога.