21. Преэклампсия. Методы диагностики. Особенности течения беременности и родов. Акушерская тактика.

Преэклампсия (по МКБ Х) – состояние, при котором после 20 недель беременности развиваются артериальная гипертензия наряду с протеинурией и/или отеками

Диагностика: Помощь при преэклампсии начинается с постановки точного диагноза. Определить характер патологии и ее стадию можно после комплексного обследования, включающего:

изучение акушерско-гинекологического анамнеза, то есть историю заболеваний беременной, наличие и количество предшествующих беременностей, родов;

гинекологический осмотр с проверкой цвета кожных покровов, уровня отечности;

наблюдение за ростом веса пациентки. Болезненным считается увеличение массы тела беременной женщины от 3,5 кг в неделю;

измерение артериального давления;

анализ крови и мочи;

УЗИ плода и внутренних органов;

консультацию у офтальмолога.

Особенности течения беременности и родов

Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.

Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота.

Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия. Со стороны плода: задержка развития, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Со стороны матери: сердечная недостаточность и отек легких, кровоизлияния в головной мозг, поражения печени, почечная недостаточность, синдром ДВС, микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Со стороны плода: преждевременная отслойка плаценты; задержка внутриутробного развития плода; гипоксия и антенатальная гибель плода, асфиксия новорожденного.

Акушерская тактика ПРИНЦИП № 1. Родоразрешение является единственным патогенетически обоснованным способом лечения.

ПРИНЦИП № 2. Только при острой гипоксии плода или кровотечении из родовых путей (при подозрении или диагностике отслойки плаценты) родоразрешение проводят немедленно — в течение 30 мин после принятия решения. В остальных случаях

необходима подготовка магния сульфатом и гипотензивными препаратами и уточнение степени тяжести преэклампсии.

ПРИНЦИП № 3. Продолжительность подготовки определяется эффективностью проводимой терапии, состоянием пациентки и плода. При любом ухудшении состояния выставляют показания к экстренному родоразрешению.

ПРИНЦИП № 4. При сроке беременности менее 34 нед должно быть предусмотрено проведение профилактики КРДС плода глюкокортикоидами (дексаметазон, бетаметазон). Однако факт отсутствия профилактики КРДС плода не может быть определяющим при наличии экстренных показаний для родоразрешения.

ПРИНЦИП № 5. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии экстренных показаний, соответствующем состоянии родовых путей («зрелая» шейка матки), компенсированном состоянии плода, возможности полноценного наблюдения и обеспеченности адекватным анестезиологическим пособием.

22. Преэклампсия. Методы терапии и принципы родоразрешения.

Целесообразность выделения только двух степеней тяжести ПЭ определяется тактикой ведения:

1.При умеренно выраженной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза (в том числе состояния плода), но при этом возможно пролонгирование беременности с обязательным тщательным мониторингом состояния беременной.

Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода или при достижении срока 34-36нед.; 2.При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 34 нед. необходимо решение вопроса о

родоразрешении после стабилизации состояния матери, проведения профилактики РДС плода и перевода матери на более высокий уровень оказания помощи.

Единственный метод лечение - родоразрешение (естественные роды предпочтительнее при удовлетворительном состоянии, при тяжелой преэклампсии роды в течение 24 часов.)

В случае отсутствия эффекта от лечения или ухудшения состояния плода ставится вопрос об экстренном радоразрешении.

Метод родоразрешения определяется в зависимости от готовности родовых путей и состояния плода. При «незрелой» шейке матки — операция кесарева сечения, при готовности родовых путей — родостимуляция и естественные роды.

При тяжелой преэклампсии: Роды проводят с учетом акушерской ситуации. При подготовленных родовых путях — естественные роды с эпидуральной анестезией и выключением 2 периода родов (при высоком АД) с помощью акушерских щипцов. Кесарево сечение выполняют в случае тяжелой преэклампсии, эклампсии, отсутствия эффекта от терапии, неподготовленности родовых путей и ухудшения состояния плода.

Принципы лечения: ПРИНЦИП №1:

Базовая терапия должна быть направлена на решение следующих задач:

профилактика судорожных приступов;

гипотензивная терапия;

ПРИНЦИП № 2: - оптимизация срока и метода родоразрешения. Главный этиопатогенетический метод лечения тяжёлой преэклампсии и эклампсии —

своевременное родоразрешение. ПРИНЦИП № 3:

У пациентки с клиникой тяжёлой преэклампсии до родоразрешения основной задачей является стабилизация состояния, профилактика развития осложнений (эклампсия, отслойка плаценты, HELLP-синдром, ДВС-синдром и др.), подготовка к родоразрешению. Пациентка должна находиться в отделении интенсивной терапии, курация акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.

ПРИНЦИП № 4:

Пациенток с тяжёлой преэклампсией и её осложненными формами следует переводить и родоразрешать в учреждениях родовспоможения III уровня. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально, абсолютное противопоказание к транспортировке — любое кровотечение. При решении вопроса о переводе пациентки в другой стационар необходимо исключить отслойку плаценты (УЗИ) как одного из потенциально смертельных осложнений преэклампсии.

Противосудорожная терапия

Магния сульфат (группа А по FDA) — основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии Магния сульфат — противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления.

Схема применения: 5 г в/в за 10—15 мин, затем 2 г/ч микроструйно. Терапию магния сульфатом у женщин с тяжёлой преэклампсией и эклампсией продолжают не менее 48 ч после родоразрешения.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии должны использоваться краткосрочно и только как вспомогательные средства: бензодиазепины, барбитураты

Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):

Метилдопа (допегит): 500—2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.

Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза.

Нифедипин 30—60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.

в некоторых ситуация можно использовать атенолол (25-100мг/сут энтерально).

При инфузионной терапии до родов следует ограничить объём вводимой внутривенно жидкости до 40— 45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированныым кристаллоидам (Рингер, Стерофундин).

Т.к. преэклампсия и ее осложнения имеют высокий риск кровотечений надо быть готовым к проведению гемостаза и трансфузионной терапии.

23. Эклампсия. Патогенез. Клинические проявления. Методы диагностики и неотложные мероприятия. Профилактика.

Эклампсия — развитие судорожного приступа, серии судорожных приступов у женщин на фоне преэклампсии при отсутствии других причин, способных вызвать судорожный припадок.

Патогенез: Определяющим в развитии эклампсии является повреждение клеток головного мозга вследствие критической гипертензии, вазоконстрикции сосудов, повышения проницаемости гемато-энцефалического барьера, снижения объема мозгового кровотока, нарушения калиево-кальциевого баланса.

Клиника: Клиническая картина характеризуется приступами судорог, которые наслаиваются на существующие симптомы преэклампсии или нефропатии. Перед началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли, ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение артериального давления и белка в моче. Каждый припадок эклампсии продолжается 1 — 2 мин и слагается из следующих последовательно сменяющихся периодов.

1.Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз, углы рта опускаются. Этот период длится 20 — 30 с.

2.Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет (тоническая судорога). Продолжительность этого периода 20 — 30 с.Он наиболее опасен для матери и плода.

3.Период клонических судорог. Возникают бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей, продолжающиеся 20—30 с. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикусывания языка.

4.Период разрешения припадка. После прекращения судорожного припадка больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся она ничего не помнит.

Продолжительность коматозного состояния различна, иногда оно длится часами и как правило связано с отеком мозга.

Встречается безсудорожная эклампсия, когда судорог нет, появляются жалобы на ухудшения зрения вплоть до амавроза и затем коматозное состояние. Чаще обусловлено кровоизлиянием в мозг. Высокая летальность из-за кровоизлияния в ствол мозга.

Диагностика: Эклампсия является острым, внезапно развивающимся состоянием, поэтому традиционные методы обследования беременных (гинекологический осмотр, УЗИ, допплерометрия маточно-плацентарного кровотока) не имеют диагностической значимости. В диагностике эклампсии основываются на наблюдении типичных проявлений, которые позволяют отличить данную форму гестоза от других поражений мозга — аневризмы, эпилепсии, опухолей, а также уремической и диабетической комы.

Типичным для эклампсии является ее связь с беременностью, возникновение во второй половине гестации (после 22-ой недели) либо в первые послеродовые сутки, предшествующий тяжелый гестоз с критической артериальной гипертензией и

кратковременная симптоматика преэклампсии. В случае эклампсии отсутствует

характерная для эпилепсии аура — т. е. малые симптомы-предвестники. С целью исключения отека легких выполняется рентгенография грудной клетки; для оценки состояния головного мозга — КТ, ЯМРТ.

Принципы лечения ПРИНЦИП № 1. Главным препаратом для лечения и профилактики последующих

судорожных приступов признан магния сульфат, другие препараты (бензодиазепины и барбитураты) играют вспомогательную роль.

Магния сульфат (группа А по FDA) — основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии Магния сульфат — противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления.

Схема применения: 5 г в/в за 10—15 мин, затем 2 г/ч микроструйно. Терапию магния сульфатом у женщин с тяжёлой преэклампсией и эклампсией продолжают не менее 48 ч после родоразрешения.

ПРИНЦИП № 2. При развитии эклампсии необходимо быть готовым к профилактике и лечению таких осложнений эклампсии как отслойка плаценты (7—11%), ДВС-синдром (8%), отёк легких (3—5%), острая почечная недостаточность (5—9%), HELLP-синдром (10— 15%), гематома печени (1%), аспирационная пневмония (2-3%), лёгочно-сердечная недостаточность (2—5%), острая гипоксия плода (48%).

Интенсивная терапия эклампсии

Цель интенсивной терапии эклампсии в дородовой период — только стабилизация

состояния, что включает следующие мероприятия:

обеспечение проходимости дыхательных путей;

поворот на левый бок;

катетеризация периферической вены и введение магния сульфата 25%-20 мл медленно с последующей инфузией 2,0 г/ч;

неинвазивный мониторинг: АД, ЧСС, 8рО2;

почасовой контроль диуреза;

ингаляция увлажненного кислорода/ИВЛ.

Дальнейшая базовая терапия не отличается от терапии тяжелой преэклампсии (см. выше) Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):

Метилдопа (допегит): 500—2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.

Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза.

Нифедипин 30—60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). в некоторых ситуация можно использовать атенолол (25-100мг/сут энтерально).

При инфузионной терапии до родов следует ограничить объём вводимой внутривенно жидкости до 40— 45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированныым кристаллоидам (Рингер, Стерофундин).

Т.к. преэклампсия и ее осложнения имеют высокий риск кровотечений надо быть

готовым к проведению гемостаза и трансфузионной терапии.

Профилактика эклампсии

1)строгое соблюдение правил гигиены и диетологии во время беременности;

2)систематическое и тщательное наблюдение за беременной в консультации и во время патронажных посещений;

3)особо тщательное наблюдение и правильное лечение беременных, у которых имеется риск возникновения токсикозов (гипертоническая болезнь, пороки сердца, гломерулонефрит, пиелонефрит, диабет, тиреотоксикоз, заболевания гепатобилиарной системы, анемия и др.);

4)своевременное выявление и правильное лечение предшествующих стадий позднего токсикоза: водянки беременных, нефропатии, преэклампсии. При правильном лечении указанных форм токсикоза обычно удается предупредить возникновение эклампсии.

24. Тазовое предлежание плода. Классификация. Диагностика. Возможные осложнения во время беременности.

Тазовое предлежание плода – продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами.

Классификация: К вариантам тазового предлежания плода относятся ножные и ягодичные предлежания. Ножное предлежание (образуется только во время родов после излития околоплодных вод) может быть полным (обеими ножками), неполным (одной ножкой) или коленным (коленями плода). В 63-75% случаев диагностируется неполное (чисто ягодичное) предлежание, при котором ко входу в малый таз прилежат только ягодицы, а ножки плода оказываются вытянутыми вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании (20-24%) ко входу в малый таз обращены не только ягодицы, но и ножки плода, согнутые в коленных или тазобедренных суставах.

Диагностика тазового предлежания.

1.Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.

2.При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево; б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная,

неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию; в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится

над входом в малый таз.

3.Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).

4.Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)

б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Осложнения тазового предлежания:

В первой половине беременности часто наблюдаются угроза прерывания (45,9%), токсикоз (27,5%), истмико-цервикальная недостаточность (9%).

Во второй половине беременности чаще, чем при головном предлежании отмечаются угроза преждевременных родов (39,3%), задержка роста плода (5,3%), маловодие (5,3%).

Осложнения родов. Наиболее частым осложнением при родах в чисто ягодичном, ягодично-ножном и особенно в ножном предлежании

является несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод.

Это осложнение обусловлено отсутствием плотного пояса соприкосновения между предлежащей частью и родовым каналом, вследствие чего нет деления вод на передние и задние. При каждой схватке околоплодные воды перемещаются в нижний отдел матки, оказывая большое давление на околоплодные оболочки, способствуя их разрыву. При

длительном безводном промежутке возможно инфицирование оболочек, плаценты, матки и плода.

Выпадение петель пуповины и мелких частей плода (рис. 12.8) может происходить в момент излития околоплодных вод. При не плотном поясе соприкосновения между тканями плода и матери выпадение петель пуповины -не столь грозная патология, как при головном предлежании. При наличии более плотного пояса соприкосновения, когда тазовый конец вставляется в таз, не исключено сдавливание выпавшей пуповины, приводящее к гипо-ксии и гибели плода.

Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается при тазовом предлежании в 2-3 раза чаще, чем при головном, и обусловлена как функциональной неполноценностью матки, так и отсутствием давления на нижний сегмент матки плотной части. Слабость родовой деятельности, как правило, сочетается с несвоевременным излитием околоплодных вод. Раскрытие шейки матки происходит медленно. Тазовый конец долго остается над входом в таз.

В период изгнания имеются особенности, в результате которых роды в тазовом предлежании относятся к патологическим. Одна из них заключается в том, что наиболее крупная и плотная часть плода - головка - рождается последней. Первым по родовому каналу продвигается менее объемный тазовый конец, который не может расширить родовые пути до такой степени, которая необходима для благополучного прохождения плечевого пояса и головки. При вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть затруднения для продвижения головки.

При рождении плода в тазовом предлежании неизбежно происходит сдавление пуповины головкой. Прижатие пуповины к родовым путям начинается с того момента, когда плод рождается до пупка и головка вступает в таз. Если в течение 3-5 минут задерживается рождение туловища и головки, то возникает гипоксия плода, которая может привести к его гибели.

Одним из осложнений является вколачивание ягодиц в таз при ягодичном предлежании. Это зачастую становится следствием клинического несоответствия плода и таза матери.

25. Анатомически узкий таз. Определение, классификация. Особенности течения

беременности и родов при различных видах узкого таза.

В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них по сравнению с нормальнымна2 см и более.

Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Классификация по форме

А. Часто встрегающиеся формы:

1.Поперечносуженный таз (сужение поперечных размеров, наружная конъюгата в норме; встречается у спортсменов, при гипоменструальном синдроме, астеники)

2.Общеравномерносуженный таз (укорочены все размеры, маленькие ростом)

3.Плоский таз (наружная конъюгата меньше нормы, то есть мыс съехал во внутрь таза): простой плоский таз и плоскорахитический таз.

Редкие формы:

1.Кососмещенный и кососуженный таз.

2.Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.

Классификация по степени сужения: Степень сужения таза

определяется размером истинной конъюгаты.

I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;

II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см;

III степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;

IV степень — истинная конъюгата меньше 5 см.

Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5 см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, а у некоторых женщин даже увеличены. Особенности архитектоники малого таза могут отражаться на особенностях биомеханизма родов. При небольших размерах плода и незначительном уменьшении поперечных размеров таза биомеханизм родов может быть обычным, как при затылочном вставлении. Если уменьшение поперечных размеров малого таза

выражено и сочетается с увеличением прямого размера входа в малый таз, то отличия в биомеханизме родов существуют. Они выражаются в том, что головка сагиттальным швом вставляется в прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головы, и в таком виде она проходит все плоскости малого таза, не совершая поворота. На тазовом дне малый (задний) родничок подходит под нижний край лобка. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного вставления. Однако не всегда головка может преодолеть вход в малый таз; в таких случаях выявляется несоответствие ее размеров и размеров входа в малый таз со всеми клиническими проявлениями. Если поперечносуженный таз не имеет увеличения прямого размера входа в таз, то биомеханизм родов несколько иной. Для него характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз. При этом роды возможны как в переднем, так и в заднем (чаще) виде.

Простой плоский таз характеризуется приближением крестца к лобку, при этом уменьшаются прямые размеры всех плоскостей малого таза. Биомеханизм родов имеет свои отличия. Вставление головки происходит сагиттальным швом в поперечном размере входа в малый таз. Сгибание не выражено, возможно некоторое разгибание. Из-за уменьшения прямого размера входа головке приходится прилагать усилие для крестцовой ротации: при этом формируется выраженное асинклитическое вставление. Передний асинклитизм со смещением сагиттального шва к мысу является

приспособительным вариантом. При заднем асинклитизме с резким смещением сагиттального шва кпереди продвижение головки может остановиться. Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда он полностью не совершается, и головка рождается в косом размере.

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе следующий: с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.

Течение родов. У женщин с узким тазом течение родов имеет свои особенности. В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Подвижная предлежащая часть при отошедших водах создает условия для выпадения пуповины и мелких частей плода. Это осложнение представляет непосредственную угрозу жизни плода. Первичная слабость родовой деятельности в сочетании с преждевременным и ранним излитием околоплодных вод способствует гипоксии плода и восхождению инфекции.

Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к сдавлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

26. Узкий таз. Классификация. Клинически узкий таз, причины, диагностика, акушерская тактика.

Анатомигески узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. Если сужение таза невелико, а плод небольшой, анатомически узкий таз может оказаться полноценным в функциональном отношении и не препятствовать естественному родоразрешению. Если хотя бы 1 размер снижен на 2 см - таз узкий или если истинная конъюгата меньше 11см. Клинически узкий таз – формируется во время родов вследствие несоответствия размеров таза матери и головки плода.

Классификация по форме

А. Часто встрегающиеся формы:

1.Поперечносуженный таз.

2.Плоский таз:

а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза. 3. Общеравномерносуженный таз.

Б. Редко встрегающиеся формы:

3.Кососмещенный и кососуженный таз.

4.Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.

Классификация по степени сужения: Степень сужения таза

определяется размером истинной конъюгаты.

I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;

II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7 см;

III степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см;

IV степень — истинная конъюгата меньше 5 см.

Причины клинически КУТ:

1. анатомическое сужение таза;

2. Большие размеры головки плода (гидроцефалия, крупный плод), переношенная беременность, и как следствие чрезмерная плотность костей головки плода;

3. Неблагоприятные вставления головки плода при анатомически суженном тазе и нормальных его размерах;

4. Лобное вставление головки плода;

5. Заднетеменное вставление (Литцмановское, задний асинклитизм);

6. Другие причины (экзостозы, миоматозные узлы, стенозы влагалища). Диагностика клинически узкого таза: о клинически узком тазе можно думать, если

при полном раскрытии шейки матки, отсутствии околоплодного пузыря, хорошей родовой деятельности нет продвижения головки плода в течение 1-1,5 часов.

Признак Цангемейстера (w. Zangemeister):

Цангейместер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки под симфизом путем измерения тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающуюся часть передней поверхности головки.

При клиническом соответствии головки и таза (по Цангемейстеру) наружная конъюгата будет на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки.

Признак Вастена определяется при определенных условиях:

- при отхождении вод;

- при фиксации головки во вход в малый таз;

- при полном раскрытии шейки матки;

- при хорошей родовой деятельности. Метод определения признака Вастена:

Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху на область предлежащей головки.

Отрицательный признак Вастена бывает при полном соответствии между размерами таза и головки плода - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза.

Прогноз родов: роды обычно заканчиваются самопроизвольно.

Признак Вастена «вровень» (сомнительный, слабоположительный) - передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом.

Прогноз родов может быть двояким:

- если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурирует, то роды обычно заканчиваются самопроизвольно; - при слабой родовой деятельности, крупной головке роды обычно заканчиваются оперативными вмешательствами.

Положительный признак Вастена - показание к оперативному вмешательству.

О наличии клинически узкого таза свидетельствуют:

- высокое расположение контракционного кольца; - болезненность нижнего сегмента матки при пальпации;

- симптом прижатия мочевого пузыря - роженица не может самостоятельно мочиться; - положительный признак Вастена, Цангемейстера; - данные влагалищного исследования - полное раскрытие шейки, отечность ее краев,

отсутствие плодного пузыря, большая родовая опухоль на головке плода, прижатой ко входу в таз.

Акушерская тактика. Родоразрешение.

1. При выявлении относительного клинического несоответствия роды допустимо вести консервативно через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем за состоянием плода, характером родовой деятельности, динамикой раскрытия шейки матки, вставлением и продвижением предлежащей части плода.

2. При выявлении абсолютного клинического несоответствия необходимо экстренное кесарево сечение.

27. Разрыв матки во время беременности. Причины. Методы диагностики. Тактика.

Этиология и патогенез.

Внастоящее время доказано, что в патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие — разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва.

Внастоящее время выделяют следующие варианты разрыва матки:

I. По времени происхождения:

•разрывы во время беременности;

•разрывы во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

•самопроизвольные разрывы матки (происходящие без каких-либо вмешательств извне): - механические - гистопатические

- механогистопатические

•насильственные разрывы матки:

-травматические (грубое вмешательство во время родов или случайная травма во время беременности и родов);

-смешанные (от внешнего воздействия при перерастяжении нижнего сегмента).

III. По клиническому течению:

•угрожающий разрыв;

•начавшийся разрыв;

•совершившийся разрыв. V. По локализации:

•в дне матки;

•в теле матки;

•в нижнем сегменте матки;

•отрыв матки от сводов влагалища.

ПРИЧИНЫ:

Механические разрывы матки возможны в случае препятствия рождению плода при:

•анатомически узком тазе;

•опухоли в малом тазу, в том числе расположенной забрюшинно;

•рубцовых изменениях шейки матки и влагалища;

•крупном плоде;

•разгибательных предлежаниях головки;

•асинклитических вставлениях;

•неправильном положении плода.

Гистопатические изменения миометрия

•послеоперационном рубце на матке;

•большом числе родов (более 3-4) и абортов, диагностических выскабливаний;

•частых эндомиометритах.

Насильственные разрывы матки наблюдаются при:

•родоразрешающих операциях (акушерские щипцы, плодоразрушение);

•попытке поворота плода при запущенном поперечном положении;

•форсированном извлечении плода за тазовый конец, при разогнутой головке, неполном раскрытии шейки матки;

•неправильном оказании приема Кристеллера (давлении на дно матки при расположении головки большим сегментом в широкой или узкой части полости малого таза);

•стимуляции окситоцином, особенно у многорожавших с крупным плодом и при патологических изменениях маточной стенки. В этих условиях даже незначительное несоответствие размеров родовых путей и плода при усилении родовой деятельности приводит к разрыву матки.

ДИАГНОСТИКА

Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились болевые ощущения внизу живота, кровянистые выделения, связаны ли жалобы с периодом родов или врачебными вмешательствами, с чем пациентка связывает возникновение этих симптомов.

Анализ акушерско-гинекологического анамнеза — перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности.

Объективное исследование – осмотр беременной, измерение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) живота и матки.

Наружное акушерское исследование. Врач руками определяет форму матки, ее мышечное напряжение, положение плода.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет обнаружить истончение мышечного слоя матки в каком-либо месте, оценить наличие и состояние послеоперационных рубцов.

Кардиотокография – метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.

Тактика.

Угрожающий разрыв матки во время беременности и родов является показанием к чревосечению и кесареву сечению.

В родах на первом этапе целесообразно прекратить родовой деятельности, а затем осуществляется кесарево сечение. Кесарево сечение производят под интубационным наркозом или спинальной анестезией.

При начавшемся и совершившемся разрыве матки требуются экстренное чревосечение и извлечение плода. Одновременно с чревосечением проводят инфузионнотрансфузионную терапию и адекватное обезболивание.

При совершившемся разрыве объем операции определяется дефектом матки. При малейшей возможности следует стремиться к сохранению матки, ушивая разрыв, особенно у молодых пациенток. При обширных разрывах с размозжением тканей производится экстирпация или надвлагалищная ампутация матки. При неполном разрыве матки и гематоме рассекают брюшину и удаляют сгустки, на сосуды накладывают лигатуры. Если источник кровотечения не найден и трудно лигировать сосуды, перевязывают внутреннюю подвздошную артерию. После гемостаза, удаления сгустков

решают вопрос о дальнейшем объеме операции.