Уход за ногами

Тяжелобольным пациентам мятьё ног проводят через каждые 2-3 дня (2-3 раза в неделю).

Цель: соблюдение личной гигиены пациента.

Показания: дефицит самоухода.

Противопоказания: определяет врач.

Оснащение: перчатки, фартук, гигиеническая пелёнка (на клеёнчатой основе), таз с водой t +35-38^оС, ковш с водой, рукавичка махровая, полотенце для ног, смягчающий крем для ног, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.

Алгоритм манипуляции

Последовательность действий	Обоснование
Приготовить всё необходимое для манипуляции.	Эффективность манипуляции.
Ознакомить пациента с целью и этапами манипуляции и получить его согласие.	Право пациента на информацию. Привлечение пациента для совершения для него посильных действий.
Поставить ширму, если пациент в палате находится не один.	Соблюдение комфорта пациенту.
Поднять кровать до необходимого уровня. Опустить боковые поручни кровати с одной стороны. Придать положение Фаулера, если нет противопоказаний.	Соблюдение правильной биомеханики тела медсестры. Доступ к пациенту. Соблюдение комфорта пациенту.
Обработать руки. Надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
Постелить гигиеническую пелёнку на ножном конце кровати.	Соблюдение чистоты постели пациента.
Опустить ноги пациента в таз с водой, при этом ноги должны быть слегка согнуты в коленях.	Эффективность манипуляции.
Смочит и слегка отжать рукавичку и хорошо намылить её.
Надеть рукавичку и тщательно намылить межпальцевые промежутки, пальцы, тыльные и подошвенные поверхности ног.
Ноги пациента ополоснуть чистой водой из ковша, приподняв их над тазом.
Убрать таз.
Ноги вытереть насухо полотенцем промокательными движениями.
Осмотреть кожу ног на наличие мацерации и трещин. Если нет противопоказаний, смазать кремом.	Профилактика опрелостей и трещин. Соблюдение комфорта пациенту.
Убрать клеёнку в мешок.	Профилактика ВБИ.
Придать удобное положение пациенту. Накрыть ноги пациента одеялом. Убрать ширму.	Соблюдение комфорта пациенту.
Снять перчатки. Обработать руки.	Инфекционная безопасность.
Сделать отметку в документации о выполнении манипуляции.	Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.

Манипуляция

Уход за ногтями

Тяжелобольным пациентам стрижку ногтей проводят регулярно (по мере их отрастания), но не реже 1 раза в неделю.

Цель: соблюдение личной гигиены пациента.

Показания: дефицит самоухода.

Противопоказания: определяет врач.

Оснащение: перчатки, фартук, гигиеническая пелёнка (на клеёнчатой основе), таз с горячим мыльным раствором t +37-40^оС, полотенце для ног, смягчающий крем для ног, клеёнчатый мешок для грязного белья, ширма.

Алгоритм манипуляции

Последовательность действий	Обоснование
Приготовить всё необходимое для манипуляции.	Эффективность манипуляции.
Ознакомить пациента с целью и этапами манипуляции и получить его согласие.	Право пациента на информацию. Привлечение пациента для совершения для него посильных действий.
Поставить ширму, если пациент в палате находится не один.	Соблюдение комфорта пациенту.
Поднять кровать до необходимого уровня. Опустить боковые поручни кровати с одной стороны. Придать положение Фаулера, если нет противопоказаний.	Соблюдение правильной биомеханики тела медсестры. Доступ к пациенту. Соблюдение комфорта пациенту.
Обработать руки. Надеть перчатки.	Инфекционная безопасность.
Постелить гигиеническую пелёнку под руку или ногу.	Соблюдение чистоты постели пациента.
Опустить ноги пациента в таз с водой, при этом ноги должны быть слегка согнуты в коленях.	Эффективность манипуляции.
Опустить пальцы рук или ноги в горячий мыльный раствор на 10-15 минут.
Затем пальцы поочерёдно осушить полотенцем и укоротить ногти до необходимой длины, причём, а руках – округло, а на ногах – прямолинейно. При необходимости пилочкой обработать края ногтей.	Для профилактики врастания ногтей.
Убрать тазик и клеёнку.	Профилактика ВБИ.
Ножницы и пилочку в дез. раствор.
Придать удобное положение пациенту. Убрать ширму.	Соблюдение комфорта пациенту.
Снять перчатки. Обработать руки.	Инфекционная безопасность.
Сделать отметку в документации о выполнении манипуляции.	Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

(с эталоном ответов)

1. Проводя утренний туалет, медсестра обратила внимание, что у пациента в наружном слуховом проходе много серы.

Тактика медсестры.

Ответ: необходимо закапать 2-3 капли 3% перекиси водорода, через 1-2 минуты прочистить при помощи стерильной ватной турунды.

2. Пациент жалуется на сухость в носу, образование корочек.

Тактика медсестры.

Ответ: необходимо закапать любое стерильное масло (вазелиновое) и через 2-3 минуты очистить носовой ход при помощи стерильной ватной турунды.

3. У пациента, длительно находящегося на постельном режиме, появился неприятный запах изо рта.

В чем причина? Тактика медсестры.

Ответ: причина - появление налета, который состоит из клеток, разлагающихся и загнивающих остатков пищи, бактерий, что сопровождается неприятным запахом изо рта. Тактика - орошение рта после приема пищи, 2 раза в день чистка зубов, протирание полости рта антисептическим раствором.

4. Пациент жалуется на сухость губ, болезненные трещины в углах рта. Тактика медсестры.

Ответ: губы смазывать кремом или вазелином для увлажнения, полоскать рот после каждого приема пищи, обработать трещины 1% раствором бриллиантовой зелени.

5. В травматологическом отделении находится пациент после проведённого хирургического вмешательства. Послеоперационный период протекает без осложнений. Отсутствие возможности самостоятельно дойти до туалета, помыться и побриться отрицательно сказывается на состоянии больного, его тяготит необходимость соблюдения постельного режима. От услуг медицинской сестры отказывается, очень редко просит помочь. Говорит, что придёт его жена и всё сделает. Но ситуация повторяется изо дня в день, пациент неопрятен, раздражён.

Тактика медсестры.

Ответ: Провести беседу с пациентом по поводу временной зависимости от окружающих, о необходимости соблюдать гигиену тела. В результате общения – добиться доверительного отношения к медперсоналу. Повысить самооценку пациента, привлекая его, как сознательного участника, в проведении манипуляций по уходу. Ежедневно проводить туалет кожи (обтирание тела). Осуществлять уход за ушами, носом, глазами. Подмывать пациента после каждого акта дефекации. Раз в неделю мыть голову. Менять постельное и нательное бельё. Придать пациенту правильное/комфортное положение в постели.

6. Пациентка, находящаяся на постельном режиме, получает соответствующий уход, но её индивидуальные гигиенические потребности более высокие, и предложенные услуги по удовлетворению их не соответствуют требованиям пациентки. Она говорит, что с трудом переносит эти условия, т.к. не может хорошо помыться, дома она дважды в день принимала душ и т.д.. Пациентка просит разрешение вставать и обслуживать себя самостоятельно. Лечащий врач возражает, состояние здоровья пациентки пока этого не позволяет. Доктор разрешил вымыть голову пациентке в постели.

Тактика медсестры.

Ответ: Выявить наличие потребностей, удовлетворение которых позволит ощущать себя комфортно. Организовать уход в соответствии с потребностями (обтирание тела; мытьё головы, ног; подмывание; туалет глаз, носа, ушей; стрижка ногтей и т.д.). использовать однократные пелёнки, салфетки, тампоны, прокладки и т.д.). Рекомендовать пользоваться гигиеническими принадлежностями, доставленными из дома и являющимися привычными для неё.

7. Пациентка хирургического отделения прооперирована и находится на постельном режиме. После акта дефекации медсестра предложила подмыть пациентку. Пациентка стесняется этой процедуры, говорит, что не может в столь откровенной позе находиться на виду у всей палаты. Она считает, что туалетной будет достаточно.

Тактика медсестры.

Ответ: Провести беседу относительно проведения процедуры в комфортных для пациентки условиях (ширма, исключение нахождения посторонних людей и т.д.). Объяснить влияние гигиенических процедур на качество послеоперационного периода. Осуществить гигиенические процедуры.

8. Пациентке с нарушением мозгового кровообращения необходимо поменять постельное и нательное бельё. Она не в состоянии сама что-либо сделать и обслужить себя. Дочь, которая находится рядом, не представляет, как можно в данной ситуации менять бельё, когда состояние пациентки довольно тяжёлое.

Тактика медсестры.

Ответ: Пациент. Организовать уход, соответствующий потребностям пациента (привлекать участие родных). Оказывать помощь при проведении утреннего туалета, приёме пищи, физиологических отправлениях, смене белья. Контролировать состояние пациента во время процедур. Определить объём двигательной активности (консультация врача). Родные. Выяснить уровень знаний и умений по выполнению гигиенических процедур лежачему больному. Организовать обучение.

9. В палате интенсивной терапии находится пациент с диагнозом: обширный инфаркт миокарда. Состояние тяжёлое, назначен строгий постельный режим. На третий день пребывания в области лопаток и крестца появились багровые пятна, возникли трудности с опорожнением кишечника. Пациента тяготит состояние полной беспомощности и отсутствие двигательной активности. Просит не делать ему назначенную врачом масляную клизму, обосновывая свой отказ отсутствием возможности потом (после стула) привести себя в порядок.

Тактика медсестры.

Ответ: Осуществить мероприятия по профилактике пролежней. Выполнить постановку масляной клизмы по назначению врача. Разобрать план мероприятий по профилактике запоров у лежачего пациента. Осуществить комплекс гигиенических мероприятий в постели. Провести беседу по поводу временной зависимости от окружающих, о необходимости соблюдения гигиены тела. В результате общения – добиться доверительного отношения к медперсоналу.

10. Участковая медсестра при посещении пациента на дому обратила внимание на багровое пятно у него в области крестца и седалищных бугров. Уже несколько лет пациент прикован к инвалидной коляске, так как перенёс травму позвоночника. Удовлетворять свои потребности в самоуходе он не в состоянии. Ему требуется постоянный уход, который и осуществляет его дочь. В течение последней недели из-за отсутствия дочери за пациентом ухаживает его сестра. Она говорит, что стремиться создать для брата спокойную, тихую обстановку. С удовольствием отмечает, что брат часами дремлет в своей коляске или спит в кровати, плохо только то, что он очень тучный, грузный, и ей трудно поворачивать в постели или пересаживать его в кресло-каталку. Она не предполагает, что это за пятна появились на теле у брата.

Тактика медсестры.

Ответ: Провести занятия с сестрой пациента: выяснить уровень знаний, готовность к обучению; рассказать о причинах, послуживших образованию пролежней, об особенностях перемещения пациента в постели или кресле. Обратить внимание на отрицательное воздействие смещающей силы, познакомить со средствами профилактики и лечения пролежней, осуществит показ, и научить методике обработки пролежней, оценить качество достигнутых результатов. Обработать пролежни. Создать комфортные условия пациенту в постели, кресле.

11. К медицинской сестре обратилась пациентка. Она не знает, что делать, так как уже второй день один глаз её воспален, просыпаясь утром, она с трудом может раскрыть его из-за склеившихся ресниц.

Тактика медсестры.

Ответ: Рекомендовать проконсультироваться у окулиста. Осуществить туалет глаз раствором фурацилина 0,02%. Обучить пациентку методике обработки пораженного глаза. Провести беседу, рассказать о механизме передачи инфекции (при умывании) с пораженного глаза на здоровый глаз и при обработке. Закапать глазные капли по назначению врача.

12. Вы заметили, что пациент, которому назначен постельный режим, вышел в коридор и направляется в туалет.

Как поступить? Тактика медсестры.

Ответ: Если пациент очень хочет в туалет (не может терпеть), то сопроводить в туалет, а затем в палату. Объяснить пациенту, что у него постельный режим и вставать с постели нельзя (это часть лечебного процесса). Договориться с пациентом, что все физиологические отправления, гигиенические процедуры, кормление, он будет осуществлять в постели, а медсестра ему всё организует. Договорятся о средствах связи. Поставить судно и мочеприёмник на подставку под кровать.