Сборник задач из книги Юдино

При влагалищном исследовании: шейка матки субконической формы, отмечается обширная псевдоэрозия вокруг наружного зева. Тело матки в антефлексии, не увеличено, подвижно, безболезненно. Придатки матки с обеих сторон тяжистые, чувствительные при исследовании. Выделения из половых путей слизистые.

16.Возможная причина бесплодия:

Генитальный туберкулез

Гонорея

Наружный генитальный эндометриоз

Хламидиоз

Папилломавирусная инфекция

17.Дополнительные методы исследования:

Использование ПЦР для исключения ИППП

Обследование у фтизиогинеколога

УЗИ органов малого таза

Гистеросальпингография

Лапароскопия

18.Комплекс лечебных мероприятий:

Антибактериальная терапия

Физиотерапия

Сальпинговариолизис

Конизация шейки матки Вакцинация

Больная 29 лет , с первичным бесплодием, находится в гинекологическом отделении по поводу маточного кровотечения. Менструации с 13 лет, в последние 5 лет менструации нерегулярные. Больной произведено диагностическое выскабливание эндометрия. По результатам гистологического исследования соскоба – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

19.Рациональная гормональная терапия гиперпластического процесса эндометрия у данной пациенты:

Стимуляция овуляции парлоделом

Терапия андрогенами

Терапия эстрогенами

20.Тактика дальнейшего ведения больной:

Трансвагинальная эхография через 3-4 месяца Стимуляция овуляции кломифеном

Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона в плазме крови

Диагностическая лапароскопия

Гистероскопия

Больная 25 лет обратилась с жалобами на отсутствие беременности в течение 4 лет половой жизни в браке без контрацепции. Посткоитальная проба и анализ спермы мужа без отклонений от нормы. По данным базальной температуры чередуются ановуляторные и двухфазные циклы с короткой (6-7 дней) лютеиновой фазой.

21.Вариант бесплодия у данной больной

Иммунологическое

Перитонеальное

Трубное

Эндокринное

Генетическое

22.Исследования, необходимые для уточнения причины бесплодия:

УЗИ органов малого таза в динамике

Исследование функции надпочечников

Исследование в плазме крови уровня эстрогенов, прогестерона, ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона

Рентгенография турецкого седла

Диагностическая лапароскопия

«генитальный эндометриоз»

Задача 1.

Больная А., 45 лет поступила в гинекологический стационар для обследования по поводу болезненных, обильных продолжительных менструаций, скудных кровянистых выделений до и после менструации в течение 5-6 дней, снижения гемоглобина до 80 г/л.

В анамнезе: 1 роды, 5 искусственных абортов.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не изменена. Тело матки увеличено до 9-10 недель беременности, плотное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон без изменений.

Диагноз:

хронический эндометрит рак тела матки

аденомиоз

полип эндометрия дисфункция яичников

Необходимые методы исследования:

гистероскопию

определение концентрации гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ)

УЗИ органов малого таза

радиоизотопное исследование эндометрия кольпоскопию

Тактика лечения:

симптоматическая, антианемическая и гемостатическая терапия

оперативное лечение

гормональная терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами гормональныя терапия гестагенами

лечение антигонадотропинами

Задача 2.

Больная Д., 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся накануне менструации.

В анамнезе: 1 роды, 2 искусственных аборта, хронический сальпингоофорит, аппендэктомия.

При осмотре состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления не нарушены. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки не увеличено, плотное, ограничено подвижное. В области придатков матки с обеих сторон пальпируются неподвижные, умеренно болезненные образования, слева – 5x6 см, справа - 6 x8 см.

Диагноз:

тубоовариальные воспалительные образования

двухсторонние кистомы яичников

миома матки с подбрюшинной локализацией узлов

генитальный туберкулез

двухсторонние эндометриоидные кисты яичников

Для подтверждения диагноза необходимы следующие методы исследования:

измерение базальной температуры

кульдоцентез

анализ крови на I-ХГЧ

УЗИ органов малого таза

гитеросальпингография

Лечебная тактика:

динамическое наблюдение

УЗИ малого таза до и после менструации гистероскопия и диагностическое выскабливание

плановое оперативное лечение

экстренное оперативное лечение

При необходимости выполнения операции, укажите оптимальный объем хирургического лечения:

лапаротомия, удаление придатков матки с обеих сторон

лапароскопия, двухсторонняя резекция яичников в пределах здоровых тканей

лапаротомия, экстирпация матки с придатками

лапароскопия, удаление придатков матки лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с двухсторонней резекцией яичников

Задача 3.

Больная 28 лет, предъявляет жалобы на боли внизу живота, усиливающиеся накануне и вовремя менструации, отсутствие беременности в течение 5 лет. Считает себя больной около 8 лет.

В анменезе: один самопроизвольный выкидыш при сроке 5-6 недель. В возрасте 20 лет оперирована по поводу разрыва кисты правого яичника. Результатов гистологического исследования удаленной ткани больная не знает. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не изменена. Тело матки не увеличено, ограничено подвижное, безболезненное. Справаи кзади от матки пальпируется опухолевидное образование размерами 8 x6см, тугоэластической консистенции, малоподвижное спаянное с задней поверхностью матки, умеренно болезненное. Левые придатки матки не увеличены. Выделения из половых путей слизистые.

Диагноз:

миома матки с подбрюшинным расположением одного из узлов

эндометриоидная киста правого яичника

абсцесс правого яичника дисгерминома узловая форма аденомиоза

Дополнительное обследование, необходимое для подтверждения диагноза:

трансвагинальное ультразвуковое исследование

пункционная биопсия

гистероскопия УЗИ органов брюшной полости

диагностическая лапароскопия

Лечебная тактика:

мини-лапаротомия, консервативная миомэктомия

антибактериальная терапия в течение 7 дней, в случае отсутствия эффекта – лапаротомия, удаление правых придатков матки

лапароскопия, резекция правого яичника с последующей гормональной терапией в течение 6 месяцев

применение агонистов гонадолиберина в течение 6 месяцев

лапаротомия, удаление правых придатков матки, резекция левого яичника с последующей химиотерапией

Задача 4.

Больная 45 лет предъявляет жалобы на обильные, болезненные, длительные менструации и скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации.

Из анамнеза: одни срочные роды, три искусственных аборта, последний из которых произведенный 4 года назад осложнился гематометрой, в связи с чем произведена вакуум-аспирация и выскаюливание стенок полости матки. В дальнейшем развился эндомиометрит.

При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 72 удара в мин., АД 125/80 мм.рт.ст. Уровень гемоглобина периферической крови 100 г/л.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не изменена. Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, ограничено подвижное. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Своды свободные, выделения слизситые.

Диагноз:

дисфункция яичников пременопаузального периода полип эндометрия рак эндометрия

аденомиоз

миома матки

Тип нарушения менструальной функции:

метроррагия

гиперполименорея

опсоменорея

дисменорея

олигоменорея

Вкакие дни менструального цикла целесообразно произвести гистеросальпингографию:

впериод менструации (1-3 день менструального цикла)

влютеиновую фазу менструального цикла (на 23-25 день)

впериод предполагаемой овуляции (на 12-14 день менструального цикла)

вфолликулярную фазу цикла (на 5-7 день менструального цикла)

фаза цикла не имеет значения

42 Возможные результаты гистологического исследования эндометрия (выскабливание произведено на 25-й день ментструального цикла):

неполноценная фаза секреции

фаза поздней секреции

железистая гиперплазия эндометрия

атрофические изменения эндометрия фаза пролиферации

Задача 5.

Больная 25 лет обратилась с жалобами на боли в нижних отделах живота, болезненные менструации, первичное бесплодие. При обследовании по тестам функциональной диагностики

– двухфазный менструальный цикл, муж – здоров. В посткоитальном тесте – индивидуальной несовместимости супругов не выявлено. При диагностической лапароскопии

обнаружены множественные очаги наружного генитального эндометриоза на брюшине малого таза и правом яичнике. Левый яичник представлен «шоколадной» кистой, диаметром до 5 см. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.

Определите объем хирургического лечения:

разделение спаек, коагуляция очагов эндометриоза, коагуляция «шоколадной» кисты яичника

разделение спаек, биопсия перитональных очагов, удаление левых придатков матки

разделение спаек, биопсия и коагуляция перитональных гетиротопий, резекция левого яичника

разделение спаек, биопсия перитональных поражений, резекция левого яичника разделение спаек, резекция левого яичника

Гормональные препараты, которые можно рекомендовать данной больной в послеоперационном периоде.

комбинированные эстроген-гестагенные препараты прогестагены антипрогестины ингибиторы гонадотропинов агонисты гонадолиберина

Задача 6.

Больная 36 лет, предъявляет жалобы на болезенные менструации, боли при половом сношении, склонность к запорам, боли при акте дефекации. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение 6 месяцев.

Из анамнеза: одни срочные роды, два искусственных аборта, менструальный цикл регулярный. Вторичное бесплодие в течение 10 лет. Кожные покровы бледно-розовые. Пульс 78 ударов в мин. АД 120/80 мм.рт.ст., гемоглобин – 120 г/л. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

При осмотре в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, не изменена. В заднем своде влагалища видны очаги синюшного цвета. При бимануальном исследовании: тело матки не увеличено, отклонено кзади, ограниченно подвижное. Придатки матки не увеличены, безболезненные. Кзади от шейки матки определеяется бугристое образование до 4-х см в диаметре, без четких контуров, резко болезненное при пальпации.

Диагноз:

аденомиоз

рак эндометрия

опухоль сигмовидной кишки

ретроцервикальный эндометриоз

рак яичников

Дополнительные методы исследования:

трансвагинальная эхография

лапароскопия

ирригоскопия

гистероскопия

гистеросальпингография

Лечебная тактика:

лапаротомия, пангистерэктомия, резекция сальника лапаротомия, экстирпация матки без придатков лапаротомия, резекция сигмовидной кишки

лапароскопия, иссечение или деструкция очагов ретроцервикального эндоментриоза, гормональная терапия в течение 6-8 месяцев

лапаротомия, надвлагалищнгая ампутация матки, удаление узла эндометриоза

Задача 7.

Больная 38 лет, поступила в гинекологическое отделение для обследования с предварительным диагнозом: «Аденомиоз».

По определению генитальный эндометриоз:

разрастание эндометриоподобной ткани за пределами обычной локализации эндометрия

возникает на фоне гормональных и имуннных нарушений

чаще встречается у женщин репродуктивного возраста склонен к прогрессированию и рецидивированию

характеризуется наличием стромального и эпителиального компонентнов

Для аденомиоза характерно:

отсуствие соединительнотканной капсулы

способность к инфильтрирующему росту

возникает чаще после оперативных вмешательств на матке

клеточная атипия

способность к метастазированию

Симптомы, указывающие на данный патологический процесс:

гиперполименорея

скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации

альгоменорея

снижение гемоглобина

увеличение матки и округлость ее формы

Инструментальные методы диагностики, способствующие установлению диагноза:

трансвагинальная эхография

гистероскопия

рентгентелевизионная гистеросальпингография

МРТ

3D-трансвагинальная эхография

Рентгенологические признаки аденомиоза:

полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным поперечным размеров, неровность контуров полости матки

полость матки округлой формы с участками просветления

полость матки неправильной треугольной формы с увеличенным продольным размером, расширением истмического отдела, наличием «законтурных» теней

полость матки чашеобразной формы с дефектом наполнения

полость матки с дефектом наполнения в области боковой стенки матки с четкими контурами

Задача 8.

Больная 32 лет, предъявляет жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся во время менструации, отсуствие беременности в течение 7 лет.

В анамнезе: 2 искусственных аборта, менструальный цикл регулярный, двухфазный по результатам измерения базальной температуры. Муж обследован, здоров. На основании клинико-анамнестических данных заподозрен наружный генитальный эндометриоз

Для верификации диагноза наружного генитального эндометриоза достаточно:

клинических данных клинических данных и трансвагинальных эхографии

клинических данных и лапароскопии при условии обнаружения типичных эндометриоидных гетеротопий клинических даннных и цитологического исследования пунктата из брюшного полости

клинических данных и лапароскопии с последующим гистологическим исследованием биоптата

Причины нарушения репродуктивной функции при генитальном эндометриозе:

изменение функциональной активности маточных труб

спаечный процесс в брюшной полости

активизация образования макрофагов, фагоцитоз сперматозоидов увеличение секреции простагландинов в тазовой брюшине

воспалительно-инфильтративные изменения в зоне локалзиации очагов эндометриоза

Тактика лечебно-диагностических мероприятий при малых формах генитального эндометриоза:

лапароскопия, биопсия и коагуляция эндометриоидных очагов, гормональная терапия в течение 6 месяцев

диагностическая лапароскопия, гормональная терапия в течение 3-х месяцев трансвагинальная эхография, гормональная терапия 3 месяца

лапароскопия, коагуляция эндометриоидных очагов

трансвагинальная эхография, лапароскопия, биопсия и коагуляция эндометриоидных очагов

Задача 9. У больной 47 по поводу обильных и длительных менструаций была произведена гистрескопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цевикального канала и полости матки. При гистероскопии обнаружено: расширение полости матки, грубый складчатый рельеф базального слоя эндометрия с неровными контурами. Подслизистого узла не выявлено. Гистологическое заключение – эндометрий стадии секреции.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, рубцово деформирована за счет старых послеродовых разрывов. Тело матки увеличено до 12 недель беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки с обеих не увеличены, безболезненные. При ТВУЗС: матка размерами 98х90х75 мм, в толще миометрия определяются кистозные структуры до 5-7 мм в диаметре, а также образования округлой формы с четкими контурами диаметром 15, 20 и 35 мм. Яичники с обеих сторон без особенностей.

Диагноз:

узловая форма аденомиоза

подбрюшинная миома матки и узловая форма аденомиоза

межмышечная миома матки и диффузная форма аденомиоза

подслизистая миома матки и узловая форма аденомоиза диффузная форма

Тактика лечения:

гормональная терапия гестагенами

гормональная терапия антигонадотропинами гормональная терапия агонистами гонадолиберина

лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков

лапаротомия, экстирпация матки и биопсия яичников

Задача 10.

Больная 49 лет поступила в гинекологическое отделение для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения после проведенной гормональной терапии гестриноном в течение 4 месяцев по поводу меноррагий. Менструации у больной остаются обильными и болезененными. В анализе крови: гемоглобин – 90 г/л. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, с рубцовой деформацией. Тело матки увеличено до 11 недель беременности с небольшими до 10-15 мм подбрюшинными узлами миомы, подвижное, безболезенное. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. До гормональной терапии величина матки была такой же.

Диагноз:

миома матки с подслизистым расположением узла миома матки с межмышечным расположением узлов

миома матки в сочетании с аденомиозом

миома матки, хронический эндометрит миома матки с подбрюшинным расположением узлов

Дополнительные методы обследования:

ультразвуковое исследование органов малого таза

взятие аспирата из полости матки с последующим цитологическим исследованием

гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полсти матки

определение уровня гонадотропных и половых гормонов

диагностическая лапароскопия Рациональная тактика лечения больной:

гормональная терапия гестагенами

лапаротомия, гистерэктомия

гормональная терапия андрогенами