Сборник задач из книги Юдино
.pdfБольная 45 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные схваткообразные боли в нижних отделах живота, обильные кровянистые выделения из половых путей в срок очередной менструации.
В анамнезе: 2 родов, 6 искусственных абортов, в течение 5 лет к гинекологу не обращалась, последний год беспокоят обильные и длительные менструации.
При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, пульс 80 уд. в/мин., ритмичный, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в лобковой области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, наружный зев открыт, в цервикальном канале виден нижний полюс образования, округлой формы, бледно-розового цвета, тело матки увеличено до 7 недель беременности, плотное, подвижное, болезненное. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненные. Выделения кровянистые, обильные.
70. Определите тип нарушения менструальной функции у данной больной в анамнезе: метроррагия
гиперполименорея
альгодисменорея
олигоменорея
опсоменорея
Диагноз:
рождающийся подслизистый узел миомы
неполный самопроизвольный выкидыш шеечная локализация узла миомы рак шейки матки
дисфункциональное маточное кровотечение
Рациональная лечебная тактика:
проведение раздельного лечебно-диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и тела матки
экстренная лапаротомия, экстирпация матки без придатков
экстренная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками
консервативная миомэктомия, контрольная гистероскопия, выскабливание слизистой тела матки
экстренная лапаротомия, расширенная пангистерэктомия
Больная 42 лет, доставлена в стационар бригадой СМП в связи с жалобами на острые боли внизу живота, рвоту, учащенное мочеиспускание.
При осмотре: язык сухой, живот умеренно вздут, болезненный в нижних отделах, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс 88 ударов в мин., температура теля 37 С.
При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки не увеличено, плотное, безболезненное. Справа от матки пальпируется неподвижное образование до 7 см в диаметре, тугоэластической консистенции, резко болезненное при исследовании. Левые придатки матки не увеличены, безболезненные. Своды глубокие. Выделения светлые.
Диагноз:
1.апоплексия яичника, болевая форма
некроз подбрюшинного узла миомы
полный перекрут ножки опухоли яичника
рак яичника
тубоовариальный абсцесс
Тактика лечения:
лапаротомия, пангистерэктомия
экстренная лапаротомия, удаление правых придатков матки
экстренная лапаротомия, резекция правого яичника
экстренная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками
дренирование образования под контролем трансвагинальной эхографии
Больная 52 лет поступила в гинекологическое отделение в связи с жалобами на слабость, тянущие боли внизу живота. Постменопауза 1,5 года. В анамнезе одни роды и два аборта, хроническое воспаление придатков матки.
При осмотре отмечается увеличение размеров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах.
При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не изменена. Тело матки не увеличено, смещено вправо; слева и кзади от матки пальпируется бугристое, болезненное, малоподвижное образование плотной консистенции размером до 10-12 см.
Диагноз:
ретроцервикальный эндометриоз
опухоль Крукенберга
фиброма левого яичника
рак яичников
тубоовариальный абсцесс
Дополнительные методы исследования:
1. пункция брюшной полости через задний свод влагалища с цитологическим исследованием аспирата
гастроскопия
трансвагинальная эхография
ирригоскопия
определение уровня онкомаркеров
Тактика лечения:
комбинированная антибактериальная и инфузионная терапия
удаление правых придатков матки лапароскопическим доступом с последующей гормональной терапией
лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками
полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией
лапаротимия, пангистерэктомия, резекция сальника, послеоперационная полихимиотерапия
Больная Р., 48 лет направлена врачом женской консультации в стационар с жалобами на тупые боли внизу живота.
В анамнезе: 2 родов, 3 искусственных аборта без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Менструальная функция не нарушена. Женскую консультацию не посещала в течение последних 6 лет.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Физиологические отправления не нарушены. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, без патологических
изменений. Тело матки отдельно не определяется. Весь малый таз занимает плотный, бугристый конгломерат, неподвижный, болезненный при исследовании. Боковые своды уплощены.
Диагноз:
миома матки больших размеров
рак яичника
тубоовариальный абсцесс
опухоль кишечника
забрюшинная опухоль
Объем необходимых исследований:
рентгенологическое исследование органов грудной клетки
УЗИ органов малого таза
обследование желудочно-кишечного тракта
диагностическая лапароскопия
определение уровня онкомаркеров
Тактика лечения:
проведение антибактериальной и дезинтоксикационной терапии
экстренное оперативное лечение
проведение гормонального лечения
оперативное лечение в плановом порядке
лучевая терапия
При необходимости хирургического лечения, укажите оптимальный объем операции:
удаление придатков матки с обеих сторон
пангистерэктомия, резекция большого сальника
лапароскопия, резекция яичника
экстирпация матки с придатками влагалищным доступом
надвлагалищная ампутация матки с придатками
В приемное отделение больницы доставлена больная 65 лет с жалобами на слабость, увеличение живота в объеме, боли внизу живота, кашель, одышку. Указанные жалобы появились и усилились в течение 2-х недель. К гинекологу не обращалась в течение пяти лет. В постменопаузе в течение 15 лет, кровянистых выделений из половых путей за этот период не отмечала.
Объективно: асцит, небольшое скопление жидкости в плевральных полостях. Гемоглобин 100 г/л. Влагалищное исследование затруднено из-за асцита, однако создается впечатление, что в малом тазу имеется малоподвижное образование диаметром до 12 см, в заднем своде имеются шиповидные выросты, параметрии свободны.
Диагноз:
рак шейки матки
рак эндометрия
саркома матки
рак яичников
рак сигмовидной кишки
Симптомы, подтверждающие диагноз:
асцит и гидроторакс боли внизу живота
обнаружение типичных для одного из перечисленных типов опухоли метастазов относительно быстрая декомпенсация состояния больной отсутствие кровянистых выделений из половых путей
Больная 58 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота, слабость, быструю утомляемость, субфебрильную температуру по вечерам, увеличение живота.
При осмотре: живот увеличен в размерах за счет неподвижного образования, тугоэластической консистенции, верхний полюс которого расположен на 5 см выше пупка.
При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки отдельно не определяется. Весь малый таз занимает образование тугоэластической консистенции размерами до 30 см, неподвижное, чувствительное при пальпации. Своды свободные. Выделения белые.
30. Диагноз:
миома матки с подбрюшинной локализацией одного из узлов
фолликулярная киста яичника
муцинозная цистаденома с малигнизацией
тубоовариальный абсцесс
метастатический рак яичников
Дополнительные методы исследования:
трансвагинальная эхография
рентгенологическое обследование органов грудной полости, обследование ЖКТ (гастроскопия, колоноскопия)
3 D-эхография и ЦДК (цветное допплеровское картирование) 4.определение уровня онкомаркеров
5. цитологическое исследование аспирата из брюшной полости
Тактика лечения:
1. комплексная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия, при отсутствии эффекта - удаление придатков матки
удаление придатков матки
резекция яичника в пределах здоровых тканей
экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника
надвлагалищная ампутация матки, резекция яичника
Больная 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на задержку менструации на 3 дня.
В анамнезе: родов не было, 1 искусственный аборт, 3 месяца назад стационарное лечение по поводу острого сальпингоофорита. Ранее нарушения менструального цикла пациентка не отмечала. При влагалищном исследовании: шейка матки субконической формы, не эрозирована. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Справа от матки пальпируется образование до 6 см, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное. Левые придатки матки не увеличены. Своды глубокие. Выделения светлые.
Диагноз:
эндометриоидная киста
тубоовариальный абсцесс
генитальный туберкулез
рак яичника
киста желтого тела
Дополнительные методы исследования:
гормональное исследование (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, эстрогены, прогестерон)
цитологическое исследование аспирата из брюшной полости
трансвагинальная эхография
цветное допплеровское картирование
определение опухоль ассоциированных антигенов
Тактика лечения:
комплексная антибактериальная, противовоспалительная терапия
динамическое наблюдение в течение 2-3 месяцев, при сохранении образования - лапаротомия, резекция яичника
динамическое наблюдение в течение 2-3 месяцев, при сохранении образования - лапароскопия, резекция яичника
лапаротомия, удаление правых придатков матки
проведение химиотерапии
Больная 35 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота. В анамнезе 1 роды, 2 искусственных аборта. Последняя беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает острый сальпингоофорит, эрозию шейки матки - проведена лазерная вапоризация.
Менструальная функция не нарушена.
При осмотре: шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Справа и кзади от матки пальпируется образование тугоэластической консистенции размерами до 8 см, подвижное, безболезненное. Левые придатки матки не увеличены. Выделения слизистые.
При трансвагинальной эхографии: тело матки размерами 45х50х41 см, миометрий однородной эхоструктуры. М-эхо 8 мм. Правый яичник размерами 29х17 мм, рядом с яичником визуализируется жидкостное образование 62х85 мм с тонкой капсулой и анэхогенным содержимым. Левый яичник нормальных размеров и эхоструктуры.
Диагноз:
тека-лютеиновая киста
параовариальная киста
фолликулярная киста
эндометриоидная киста
папиллярная цистаденома
Тактика лечения:
динамическое наблюдение, эхографический контроль
мини-лапаротомия, резекция правого яичника
лапаротомия, удаление правых придатков матки
лапароскопия, цистэктомия
гормональная терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами
Больная 57 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 6 лет.
В анамнезе: 2 родов и 1 искусственный аборт без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Последние 6 месяцев больная отмечает увеличение работоспособности и повышение либидо.
При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Справа и кзади от матки определяется плотное подвижное и безболезненное образование до 6 см в диаметре. Левые придатки матки не увеличены, безболезненные. Своды свободные. Параметрии не инфильтрированы. Выделения кровянистые умеренные.
Диагноз:
аденомиоз, серозная цистаденома правого яичника
подбрюшинная миома матки на тонком основании
фиброма правого яичника
гормонально активная опухоль правого яичника
подслизистая миома матки, фолликулярная киста яичника
Дополнительные методы исследования:
трансвагинальная эхография
цветное допплеровское картирование
гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки
определение уровня гонадотропных и половых гормонов
определение уровня онкомаркеров
Тактика лечения:
лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки, резекция правого яичника
лапароскопия, резекция правого яичника
лапаротомия, экстирпация матки с придатками
расширенная пангистерэктомия
лапаротомия, удаление правых придатков матки
Больная 32 лет обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на отсутствие менструации в течение 10 месяцев, уменьшение молочных желез, отвращение к половой жизни. В анамнезе: беременностей не было, гинекологические заболевания отрицает.
При осмотре: телосложение нормостеническое, молочные железы уплощены, отмечается рост волос на теле и лице, акне на коже.
При влагалищном исследовании: оволосение по мужскому типу. Шейка матки конической формы, не эрозирована. Тело матки уменьшено в размерах, плотное, подвижное, безболезненное. Слева от матки пальпируется плотное образование округлой формы до 5 см в диаметре, подвижное, безболезненное. Правые придатки матки не увеличены, безболезненные. Своды свободные. Параметрии не инфильтрированы. Выделения слизистые.
Диагноз:
гранулезоклеточная опухоль яичника
опухоль Бреннера
фиброма яичника
андробластома
текома
Дополнительные методы исследования:
трансвагинальная эхография
компьютерная томография
цветное допплеровское картирование
определение гормонального профиля
определение уровня онкомаркеров
Тактика лечения:
лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками
лапароскопия, резекция левого яичника
лапаротомия, экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника
гормональная терапия, динамический эхографический контроль
лапаротомия, удаление придатков матки с обеих сторон
Задача 1.
У больной Б., 27 лет, за последнее время по поводу ациклических маточных кровотечений 3 раза было произведено диагностическое выскабливание матки. Во всех соскобах была обнаружена железистокистозная гиперплазия. Дважды больной проводилась гормональная терапия чистыми гестагенами во II фазе цикла. В анамнезе: первичное бесплодие.
Объективно: больная повышенного питания, умеренно выраженный гирсутизм.
Во влагалищном исследовании: шейка матки конической формы, не эрозирована. Тело матки нормальных размеров, плотное подвижное, безболезненное. С обеих сторон пальпируются увеличенные до 5х6 см плотные, безболезненные яичники.
31. Диагноз:
*1) первичные поликистозные яичники
адреногенитальный синдром
болезнь Иценко-Кушинга
синдром Иценко-Кушинга
синдром Киари-Фроммеля
32. Дополнительные методы обследования:
*1) определение гормонов: ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона
2) определение цветных полей зрения
*3) трансвагинальную эхографию
генетическое исследование гистеросальпингографию
33. Тактика лечения:
гормональная терапия гестриноном гормональная терапия агонистами гонадолиберина аблация эндометрия
*4) лапароскопия, клиновидная резекция яичников
5) физиотерапия
Задача 2.
Больная 47 лет обратилась с жалобами на «приливы жара», эмоциональную неуравновешенность, нарушения сна, неприятные ощущения при половом акте. В анамнезе 6 мес. назад операция надвлагалищная ампутация матки с придатками по поводу миомы матки и кистомы яичника.
34. Диагноз:
синдром Шиена
климактерический синдром
синдром преждевременного истощения яичников
*4) постовариэктомический синдром
5) болезнь Симмондса
35. Возможные методы лечения больной:
*1) терапия эстрогенами растительного происхождения
*2) назначение седативных и психотропных средств
*3) назначение конъюгированных эстрогенов
*4) назначение эстроген-гестагенных препаратов для ЗГТ
*5) назначение физиотерапии
36. Ближайшие и отдаленные осложнения, которые могут возникнуть у больной при отсутствии рациональной терапии:
*1) остеопороз
*2) сердечно-сосудистые заболевания
*3) атрофический кольпит
*4) атрофический цистоуретрит
5) хронический пиелонефрит
Задача 3.
Больная 30 лет обратилась к гинекологу с жалобами на редкие и скудные менструации в последние два года, вторичное бесплодие. В анамнезе роды в возрасте 23 лет, осложнившиеся слабостью родовой деятельности, кровотечением в раннем послеродовом периоде, ручным обследованием полости матки. После родов прибавила в весе 20 кг, стали беспокоить головные боли, отмечается повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., повышенный аппетит, полидипсия, плохой сон.
Объективно: избыточное развитие подкожной жировой клетчатки в области плечевого пояса и на животе в виде “фартука”, рост волос по средней линии живота, стрии розового цвета. При гинекологическом исследовании пальпация матки и придатков затруднена из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки.