Сборник задач из книги Юдино
.pdfгормональная терапия комбинированными эстроген-гестагенными препаратами
наблюдение, ультразвуковой контроль, продолжить лечение гестриноном до периода постменопаузы
Больная К., 24 лет, доставлена в клинику на каталке с жалобами на задержку менструации, слабость, головокружение, боли внизу живота, иррадиирующие в область прямой кишки и правую надключичную область. При попытке встать теряет сознание.
Из анамнеза известно, что больная перенесла острый сальпингоофорит, осложнившийся пельвиоперитонитом, после которого беременность не наступала в течение 3 лет половой жизни без контрацепции. На момент поступления имеется задержка менструации на 2 недели. Объективно: кожа резко бледная, пульс 120 ударов в минуту. АД 60/40 мм рт. ст. Живот слегка вздут, резко болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
При влагалищном исследовании: шейка матки цианотичная, задний свод резко болезненный, оценить состояние внутренних половых органов не удается из-за болезненности исследования и напряжения передней брюшной стенки. Выделения из половых путей светлые.
Диагноз:
апоплексия яичника (анемическая форма)
нарушенная трубная беременность по типу разрыва трубы
прогрессирующая эктопическая беременность
разрыв пиосальпинкса
в описании наблюдения нет данных, позволяющих поставить предварительный диагноз
Об объеме внутрибрюшного кровотечения позволяют судить следующие клинические симптомы:
потеря сознания при попытке встать наличие френикус-симптома тахикардия и артериальная гипотензия бледность кожных покровов шоковый индекс
Немедленными мероприятиями являются:
пункция брюшной полости через задний свод влагалища
лапароцентез
УЗИ органов малого таза
определение в-ХГЧ в плазме крови
все выше перечисленные мероприятия не следует применять, необходимо срочно транспортировать женщину в операционную
Верным утверждением является:
больной показана диагностическая лапароскопия, параллельно должен осуществляться весь комплекс противошоковых мероприятий, реинфузия или гемотрансфузия
больной показана нижняя срединная лапаротомия, параллельно должен осуществляться весь комплекс противошоковых мероприятий, реинфузия или гемотрансфузия
больной показана мини-лапаротомия, параллельно должен осуществляться весь комплекс противошоковых мероприятий, реинфузия или гемотрансфузия
характер доступа (чревосечение, лапароскопия, мини-лапаротомия) не имеет решающего значения, важна адекватная коррекция жизненно важных функций
больной показано проведение инфузионно-трансфузионной терапии в течение 2 часов, после стабилизации состояния решить вопрос о хирургическом вмешательстве в срочном порядке
Больная К., 27 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота и длительные кровянистые выделения из половых путей.
В анамнезе: 2 искусственных аборта, гинекологические заболевания отрицает. Последняя нормальная менструация была 1,5 месяца назад.
Объективно: состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы розовые. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. При влагалищном исследовании: шейка матки субконической формы, не эрозирована, цианотична. Тело матки несколько больше нормы, мягковатой консистенции, подвижное, безболезненное. Правые придатки матки несколько увеличены, пастозные, без четких контуров, чувствительные при исследовании. Левые придатки матки не увеличены, безболезненные. Своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные.
Возможный диагноз:
Нарушенная маточная беременность
Воспаление придатков матки с нарушением менструальной функции
Нарушенная эктопическая беременность
Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода
Прогрессирующая эктопическая беременность
При поступлении больной было произведено лечебно-диагностическое выскабливание матки и пункция заднего свода влагалища (пунктат не получен). На фоне проведения антибактериальной и гемостатической терапии кровянистые выделения прекратились, а затем снова возобновились. Базальная температура – 37 С, анализ крови на в-ХГЧ – 150 мМЕ/мл.
Через 3 дня получен результат гистологического исследования: гравидарная слизистая тела матки, в отдельных участках определяется феномен Ариас-Стеллы.
Гистологическое строение эндометрия указывает на:
Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода
Хронический эндометрит
Нарушенную маточную беременность
Острый эндометрит
Эктопическую беременность
Лечебная тактика:
Гормональный гемостаз
Продолжение противовоспалительной терапии со сменой антибиотиков
Физиолечение: электрофорез с хлористым кальцием
Негормональное гемостатические и утеротонические препараты
Лапароскопия с диагностической и лечебной целью
При необходимости хирургического лечения, укажите возможный объем оперативного вмешательства:
Лапаротомия, тубэктомия
Мини-лапаротомия, тубэктомия
Лапароскопия, тубэктомия
Лапаротомия, сальпинготомия
Лапароскопия, сальпинготомия
послеоперационном периоде необходимо:
Проведение антибактериальной терапии
Физиотерапевтическое лечение
Курс лечебных гидротубаций
Определение уровня в-ХГЧ в динамике
Применение протеолитических ферментов
Необходимые реабилитационные мероприятия:
Определение гормонального профиля Гормональная терапия гестагенами
Гормональная контрацепция эстроген-гестагенными препаратами
Внутриматочная контрацепция
Обследование на ИППП
Больная В., 37 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли в правой пахово-подвздошной области, тошноту, однократную рвоту.
В анамнезе: 1 роды, 3 искусственных аборта, хронический сальпингоофорит. Менструальный цикл не нарушен. Женскую консультацию не посещала в течение последних 3 лет.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела - 37,2 С. Кожные покровы розовые. Пульс 90 уд. в 1 мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен, болезненный в правой пахово-подвздошной области, где определяются положительные перитонеальные симптомы.
При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, не изменена. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Справа и кзади от матки определяется образование 8х10 см, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации. Левые придатки матки не увеличены, безболезненные. Лейкоциты в периферической крови 16х10 9/л.
40. Диагноз:
1.нарушенная трубная беременность
кистома правого яичника с полным перекрутом ее ножки
тубоовариальный абсцесс миома матки с нарушением питания в подбрюшинном узле
забрюшинная опухоль
Диагноз подтверждают следующие клинические признаки:
положительный перитонеальные симптомы
нормальные размеры матки
болезненное образование в области правых придатков матки
хронический сальпингоофорит в анамнезе лейкоциты периферической крови
Ближайшим осложнением при данном заболевании является:
геморрагический шок
нарушения менструального цикла
некроз опухоли с развитием перитонита
развитие почечной недостаточности формирование спаечного процесса в малом тазу
Тактика лечения:
дезинтоксикационная и антибактериальная терапия
симптоматическая терапия, полное клиническое обследование, включая исследование желудочно-кишечного тракта
симптоматическая терапия, динамическое наблюдение
полное клиническое обследование, плановое оперативное лечение
минимально необходимое клиническое обследование, экстренное оперативное лечение
кистома яичника
миома матки
дермоидная киста (зрелая тератома)
абсцесс яичника
фолликулярная киста яичника
При необходимости оперативного лечения, укажите оптимальный объем хирургического вмешательства:
резекция правого яичника правосторонняя овариэктомия
удаление правых придатков матки и левой маточной трубы
удаление правых придатков матки надвлагалищная ампутация матки с правыми придатками
46. Техническими особенностями выполнения оптимального объема операции являются: пересечение и лигирование круглых связок
пересечение и лигирование правой подвешивающей связки
пересечение и лигирование правого мезосальпинкса
пересечение и лигирование правой маточной трубы и правой собственной связки яичника
пересечение и лигирование правой крестцово-маточной связки
Больная З., 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в правой паховоподвздошной области, тошноту. Боли появились неделю назад и постепенно усилились.
В анамнезе: 2 родов, 3 искусственных аборта, неоднократное обострение воспалительного процесса придатков матки.
Объективно: состояние средней тяжести. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в правой пахово-подвздошной области, перитонеальных симптомов нет. При влагалищном исследовании: шейка матки деформирована старыми послеродовыми разрывами. Тело матки увеличено соответственно 15 неделям беременности, плотное, с бугристой поверхностью. По правому ребру матки пальпируется образование до 8 см в диаметре, болезненное при исследовании. Правые придатки матки отдельно не определяются. Левые придатки матки не увеличены, безболезненные. Выделения из половых путей слизистые.
Диагноз:
опухоль правого яичника
эндометриоидная киста правого яичника
подбрюшинная миома матки, нарушение питания узла
аппендикулярный инфильтрат тубоовариальный абсцесс
Тактика врача женской консультации:
проведение курса антибактериальной терапии
проведение симптоматической терапии консультация хирургом
госпитализация
назначение курса гормональной терапии
Дополнительные методы исследования:
клиническое обследование
УЗИ органов малого таза
обследование желудочно-кишечного тракта, включая гастроскопию и ирригоскопию гистероскопию и диагностическое выскабливание матки
гистеросальпингографию
50. Дальнейшая тактика лечения: продолжение антибактериальной терапии
экстренное оперативное лечение обезболивающая и спазмолитическая терапия
обследование, антибактериальная, обезболивающая и спазмолитическая терапия, подготовка к операции
антибактериальная терапия и физиотерапевтическое лечение
При необходимости операции определите адекватный объем хирургического лечения: лапаротомия, пангистерэктомия
экстирпация матки влагалищным доступом лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками
лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками и пластическая операция на шейке матки
лапаротомия, экстирпация матки без придатков
Больная 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли над лоном. В анамнезе: 2 родов, послеродовой период протекал без осложнений. Менструальный цикл регулярный, менструации - по 4-5 дней, умеренные, безболезненные. Во время предшествующей менструации был введен ВМК, после чего пациентку периодически беспокоили тянущие боли внизу живота. Очередная менструация началась 6 дней назад, была болезненной, в течение суток боли приобрели схваткообразный характер. При осмотре: шейка матки цилиндрической формы, в наружном зеве определяется нижний сегмент стержня ВМК. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки матки не увеличены, безболезненные при исследовании. Выделения из половых путей кровянистые, скудные. Температура тела нормальная.
Диагноз:
самопроизвольный аборт
острый эндометрит
экспульсия ВМК
эктопическая беременность дисфункциональное маточное кровотечение
Больная 23 лет доставлена в стационар бригадой СМП с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные со сгустками кровянистые выделениями из половых путей, слабость. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 90 уд. в мин., температура тела 37,0С. В анализе крови: гемоглобин - 90 г/л, лейкоциты - 8,3х10 9/л, СОЭ - 6 мм.ч. Последняя нормальная менструация 2 месяца назад.
При осмотре: кожные покровы бледные, живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации, перитонеальные симптомы отрицательные.
При влагалищном исследовании: шейка матки не эрозирована, цианотична, наружный зев пропускает палец. Тело матки увеличено до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, область их болезненна при пальпации. Своды глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей кровянистые, обильные.
Диагноз:
дисфункциональное маточное кровотечение
нарушенная эктопическая беременность
острый сальпингоофорит
миома матки
неполный самопроизвольный выкидыш
Оптимальный объем неотложной медицинской помощи:
экстренная лапароскопия, тубэктомия, инфузионно-трансфузионная терапия
гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, инфузионнотрансфузионная терапия
экстренная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков, гемотрансфузия
раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, гемотрансфузия
инструментальное удаление остатков плодного яйца под контролем гистероскопии, инфузионнотрансфузионная и утеротоническая терапия
Больная 48 лет, поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры до 39,5С. Менструальная функция не нарушена, 12-й день менструального цикла.
анамнезе: двое срочных родов, три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 14 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, повышение температуры тела до 37,5С. К врачу не обращалась. Лечилась самостоятельно, без эффекта.
связи с резким ухудшением состояния доставлена в стационар бригадой СМП. При осмотре: состояние средней тяжести, пульс 120 уд. в мин., АД 120/80 мм. рт. ст., язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК, в малом тазу пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, размерами 14х18 см, отдельно матку и придатки пальпировать не удается, задний свод нависает, резко болезненный. Выделения из половых путей гноевидные.
Диагноз:
острый эндометрит на фоне применения ВМК, нагноение опухоли яичника
острый эндометрит на фоне применения ВМК, острый двухсторонний сальпингит, пельвиоперитонит
острый эндометрит на фоне применения ВМК, перфорация тубоовариального абсцесса, разлитой перитонит
миома матки с некрозом одного из узлов, острый гнойный сальпингит, разлитой перитонит
рак яичников 4ст.
56. Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства:
удаление ВМК с последующей комплексной антибактериальной, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапией в течение 7-10 дней
дренирование патологического образования под контролем трансвагинальной эхографии с последующей антибактериальной и инфузионной терапией
лечебно-диагностическая лапароскопия, санация и дренирование брюшной полости
экстренная нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки с придатками, санация и дренирование брюшной полости
экстренная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами
Основные направления этиотропной и патогенетической терапии в послеоперационном периоде:
антибактериальная и противовоспалительная терапия
борьба с эндогенной интоксикацией
лечение, направленное на медиаторы и модуляторы воспалительной реакции
профилактика хирургических осложнений
лечение нарушений реологии крови
Больная 20 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется. При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный. АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 72 уд. в мин. При трансвагинальной эхографии выявлена прогрессирующая трубная беременность.
Тактика врача женской консультации:
Экстренно госпитализировать больную для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения
Выдать больничный лист и направить больную для определения титра в-ХГЧ в плазме крови
Рекомендовать повторно явиться через неделю для динамического ультразвукового исследования Обследование по тестам функциональной диагностики
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, при отсутствии пунктата – выдать больничный лист и рекомендовать повторную явку в женскую консультацию через 5 дней
Дальнейшая тактика лечения:
УЗИ органов малого таза для уточнения диагноза, срочная лечебно-диагностическая лапароскопия
экстренная лапаротомия
пункция брюшной полости через задний свод влагалища под контролем трансвагинальной эхографии
гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки с последующим исследованием соскоба эндометрия
лапароскопия в плановом порядке
60. Наиболее частой причиной эктопической беременности является:
киста яичника
наружный генитальный эндометриоз
сальпингоофорит в анамнезе
генитальный туберкулез длительное использование ВМК
Симптомы прогрессирующей эктопической беременности:
риступообразные боли внизу живота
кровянистые выделения из половых путей оложительные симптомы раздражения брюшины
задержка менструации
снижение цифр АД, тахикардия
Больная 25 лет госпитализирована в гинекологический стационар с жалобами на приступообразные боли в нижних отделах живота, скудные кровянистые выделения из половых путей. АД 110/70 мм. рт. ст., пульс 90 уд. в мин., температура тела 37,2С, гемоглобин - 100 г/л. Вышеперечисленные жалобы возникли на фоне 2-х недельной задержки менструации.
В анамнезе: один искусственный аборт, осложнившийся эндометритом и сальпингоофоритом 2,5 года назад. От беременности не предохраняется в течение года При влагалищном исследовании: слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Из цервикального
канала скудные кровянистые выделения. Наружный зев закрыт. Матка несколько больше нормы, подвижна, безболезненна. Слева придатки матки не увеличены, безболезненные при пальпации. Справа придатки матки увеличены, болезненные при исследовании. Движения за шейку матки усиливают болезненность. Задний свод уплощен.
Диагноз:
1. обострение хронического сальпингоофоачавшийся самопроизвольный выкидыш
нарушенная трубная беременность
дисфункция яичников репродуктивного возраста
эндомиомометрит
63. Дополнительные методы исследования:
мочевой тест на ХГЧ трансвагинальная эхография
пункция брюшной полости через задний свод влагалища
гистероскопия, выскабливание полости матки, гистологическое исследование эндометрия
определение гормонального профиля (уровень гонадотропных и половых гормонов)
Тактика лечения:
комплексная противовоспалительная и антибактериальная терапия раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия
лапароскопия, удаление маточной трубы или сальпинготомия
гормональный гемостаз комбинированными эстроген-гестагенными препаратами нижне-срединная лапаротомия, удаление правых придатков матки
Больная 19 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли в правой пахово-подвздошной области, тошноту, слабость. Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация две недели назад. Боли появились внезапно ночью, на фоне полного здоровья.
Из анамнеза: половая жизнь с 17 лет, беременностей не было, 2 года назад перенесла острый сальпингоофорит, от беременности предохраняется барьерным методом.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 90 уд. в мин., ритмичный, АД 100/60 мм. Рт.ст. Температура тела 37,1С. Живот напряжен, болезненный при пальпации в правой паховоподвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При влагалищном исследовании:
шейка матки субконической формы не эрозирована, наружный зев закрыт, симптом "зрачка" положительный. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Левые придатки матки не увеличены, безболезненные. Правый яичник несколько увеличен в размерах, резко болезненный при исследовании. Задний свод выбухает. Лейкоциты периферической крови 8,6х10 9 г/л, гемоглобин - 105 г/л.
65. Диагноз:
нарушенная трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение
апоплексия яичника, анемическая форма
абсцесс яичника перекрут "ножки" опухоли яичника острый аппендицит
Дополнительные методы исследования:
трансвагинальная эхография
тестирование на в-ХГЧ пункция брюшной полости под контролем трансвагинальной эхографии
почасовое определение количества лейкоцитов в периферической крови 5.определение уровя гонадотропных и половых гормонов
При необходимости хирургического вмешательства, укажите оптимальный объем оперативного вмешательства:
лапаротомия, правосторонняя овариэктомия
лапароскопия, правосторонняя тубэктомия
лапароскопия, удаление правых придатков матки и левой маточной трубы
лапаротомия, резекция правого яичника
лапароскопия, резекция яичника или коагуляция кровоточащего участка правого яичника
ольная К., 23 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом "Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность". Жалоб не предъявляет. Отмечает задержку менструации на две недели.
В анамнезе: острый сальпингоофорит, правосторонняя тубэктомия по поводу нарушенной трубной беременности. Родов, абортов не было.
При осмотре: кожные покровы розовые, пульс 76 уд. в/мин., АД 120/70 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный.
При гинекологическом исследовании: слизистая влагалища цианотична, шейка матки субконической формы, не эрозирована. Тело матки несколько больше нормы, подвижное, безболезненное. Правый яичник не увеличен, слева от матки пальпируется образование тубусовидной формы, чувствительное при исследовании, своды глубокие, выделения слизистые. По данным трансвагинальной эхографии в левой маточной трубе визуализируется плодное яйцо с живым эмбрионом.
68. Тактика лечения:
провести дообследование, определение уровня в-ХГЧ для решения вопроса об операции
с целью обнаружения внутрибрюшного кровотечения, показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища, при получении крови - экстренная лапаротомия
экстренная лапаротомия, левосторонняя тубэктомия
срочная лапароскопия, левосторонняя сальпинготомия
плановая лапароскопия, левосторонняя сальпинготомия
Ведение в раннем послеоперационном периоде включает:
динамический эхографический контроль
антибиотикопрофилактика, проведение ранних реабилитационных мероприятия с использованием физических методов
определение динамики в-ХГЧ в плазме крови
при появлении кровянистых выделений из половых путей показано раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия
при появлении кровянистых выделений из половых путей показано проведение утеротонической и гемостатической терапии