диссертации / 51

281

свою высокую клиническую эффективность. В процессе лечения нами не было выявлено побочных действий и осложнений, что свидетельствовало о безопасности применения разработанных терапевтических методик и хорошей переносимости использованных лекарственных средств. Применение дифференцированной терапии позволило значительно снизить, а в ряде случаев и полностью исключить потребность назначения топических и ингаляционных ГКС при уверенном сохранении длительного надежного эффективного контроля над течением «атопического марша».

После окончания дифференцированной терапии мы провели исследование основных наиболее характерных показателей иммунного гомеостаза и факторов неспецифической резистентности у детей с нормоергическим и гиперергическим клинико-патогенетическими вариантами АД и сравнили полученные результаты с исходными данными.

У детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания данную оценку проводили через 8 недель от начала лечения только у 30 больных 1 терапевтический группы, получавших альфа-глутамил- триптофан в составе традиционной комплексной терапии.

Применение альфа-глутамил-триптофана оказывало выраженное нормализующее влияние на состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Так, количество Т-лимфоцитов с рецептором CD8+ достоверно снизилось по сравнению с исходными значениями (с 32,6±1,3% до 20,4±1,5%) и не отличалось от контрольного уровня (20,1±1,4%). В то же время наблюдалось снижение CD30+ клеток по сравнению с исходным уровнем (с 14,7±0,9% до 12,9±0,6%; р<0,05), однако не достигшее значений контрольной группы (10,8±1,3%). По сравнению с исходными величинами ИРИ достоверно повысился (с 1,2±0,2 до 1,8±0,2) и достиг нормальных показателей группы контроля (1,9±0,1). Уровень IgG также повысился (с 9,1±0,3 г/л до 13,2±0,3 г/л; р<0,05 ) и не отличался от показателей контрольной группы (13,0±0,5).

Результаты проведенных иммунологических исследований свидетельствовали о положительных изменениях в цитокиновом профиле и

282

содержании эозинофилов в кровяном русле у детей 1 терапевтической группы, получавших альфа-глутамил-триптофан. Уровень эозинофилов периферической крови через 8 недель лечения снизился по сравнению с исходной величиной до начала терапии (с 0,42±0,15×10 9/л до 0,15±0,02×10 9/л; р<0,05) и находился в пределах референтных значений (0 – 0,2×10 9/л). Кроме того, нами отмечено достоверное повышение уровней IL-4 и IL-13 по сравнению с исходными значениями (22,1±1,5 пг/мл и 21,4±2,3 пг/мл после лечения при 14,9±1,8 пг/мл и 15,3±2,2 пг/мл до начала лечения), достигших показателей контрольной группы. Также мы наблюдали небольшое (статистически недостоверное)

снижение содержания IL-5, IL-10 и TNF-α (18,6±1,4 пг/мл, 12,8±1,2 пг/мл и

43,7±2,2 пг/мл соответственно) по сравнению с полученными величинами до начала лечения (19,2±1,5 пг/мл, 13,4±1,6 пг/мл и 45,6±2,3 соответственно), не отличающееся от показателей контрольной группы (17,5±1,8 пг/мл, 12,0±1,3

пг/мл и 42,3±2,4 пг/мл). Уровень INF-γ после лечения (25,4±2,8 пг/мл) также не отличался от исходных величин и значений группы контроля (25,1±2,4 пг/мл и 25,6±3,2 пг/мл соответственно). Представленные данные убедительно свидетельствуют о нормализации функциональной активности клеток моноцитарно-макрофагального ряда у больных с нормоергическим клиникопатогенетическим вариантом АД в процессе лечения альфа-глутамил- триптофаном и восстановлении адекватного регуляторного ответа.

Проведенные после применения альфа-глутамил-триптофана исследования показали, что концентрация МИФ у больных 1-й терапевтической группы уменьшилась с 42,9±3,1 нг/мл до 5,4±0,5 нг/мл (р<0,05) и достигла нормальных референтных значений (5,2±0,3 нг/мл). Применение альфа- глутамил-триптофана способствовало значительному достоверному уменьшению спонтанного высвобождение МИФ культурой моноцитов больных с нормоергическим вариантом АД с 16,4±1,2 нг/мл – в исходном фоне до 4,8±1,3 нг/мл при 4,2±1,3 нг/мл в группе контроля. Отмечалось также выраженное снижение продукция МИФ моноцитами больных с нормоергическим вариантом АД при стимуляции их конковалином А с 66,4±8,6

283

нг/мл до 25,8±1,6 нг/мл (р<0,05) при референтных значениях 25,3±1,4 нг/мл. В результате применения альфа-глутамил-триптофана площадь миграции клеток, определяемая балансом МИФ и МСФ, у детей с нормоергическим вариантом АД увеличилась более чем на 14%. Индекс клеточной миграции, значительно уменьшившись, варьировал от 3,2±0,5% до 5,4±0,6% и не отличался от референтных значений. Наиболее значимое падение индекса клеточной миграции прослеживалось у пациентов с обширными очагами поражения и распространенной вторичной бактериальной инфекцией. Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что положительный клинический эффект альфа-глутамил-триптофана у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в немалой степени обусловлен нормализацией продукции МИФ.

Применение альфа-глутамил-триптофана у больных 1-й терапевтической группы с нормоергическим вариантом АД способствовало повышению функционально-метаболической активности нейтрофилов. Показатели биоцидности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте после лечения альфа- глутамил-триптофаном существенно не изменились (6,7±0,3% – в исходном фоне и 7,1±0,2% – после терапии, при референтных значениях – 7,2±0,2%). Однако показатель индуцированного зимозаном НСТ-теста после применения альфа-глутамил-триптофана повысился с 28,6% до 42,3±2,4% (р<0,05) и не отличался от значений группы контроля (43,1±2,2%). Также после лечения нами отмечено повышение индекса стимуляции зимозаном с 3,8±0,01 до 6,4±0,01, которое носило достоверный характер и не отличалось от показателей контрольной группы (6,4±0,01).

Проведенные после окончания лечения альфа-глутамил-триптофаном исследования показали, что интенсивность экспрессии TLR2- и TLR4-

моноцитами повысилась (55,3±4,2 УЕФ и 42,1±3,6 УЕФ; р<0,05) по сравнению с исходными величинами (44,2±4,8 УЕФ и 28,1±7,1 УЕФ) и не отличалась от показателей контрольной группы (56,5±4,6 УЕФ и 42,9±3,2 УЕФ). Аналогичная нормализация экспрессии TLR2 и TLR4 отмечена нами у больных с

284

нормоергическим вариантом АД и на лимфоцитах периферической крови. Так, интенсивность флюоресценции лимфоцитов для рецепторов TLR2 и TLR4

достоверно повысилась (12,1±2,2 УЕФ и 13,2±2,3 УЕФ) по сравнению с результатами до начала лечения (7,1±2,1 УЕФ и 6,8±2,5 УЕФ) и достигла значений группы контроля (11,6±2,2 УЕФ и 12,3±2,1 УЕФ). Применение альфа- глутамил-триптофана привело к увеличению экспрессии TLR4 на нейтрофильных гранулоцитах у больных с нормоергическим вариантом АД (с 49,1±2,4 УЕФ до 58,7±3,2 УЕФ; р<0,05) при 59,2±5,6 УЕФ – в группе контроля.

Вместе с тем интенсивность экспрессии TLR2 осталась на прежнем уровне. Таким образом, увеличение экспрессии TLR2 и TLR4 на гранулоцитах, моноцитах и лимфоцитах периферической крови у больных с нормоергическим вариантом АД после применения альфа-глутамил-триптофана до нормальных величин свидетельствовало о нормализации процессов естественной резистентности, повышении противоинфекционной защиты и уменьшении продукции провоспалительных цитокинов.

После окончания лечения альфа-глутамил-триптофаном содержание эндогенного оксида азота у детей с нормоергическим клинико-

патогенетическим вариантом АД достоверно снизилось (22,1±1,2 мкмоль/л) по сравнению с исходными величинами (62,57±1,14 мкмоль/л) и не отличалось от показателей контрольной группы (21,03±0,18 мкмоль/л). Полученные результаты объективно демонстрируют, что нормализация уровня эндогенного оксида азота как важного маркера степени выраженности воспалительного процесса у детей с нормоергическим вариантом АД после терапии альфа- глутамил-триптофаном напрямую коррелировала с уменьшением основных клинических симптомов заболевания.

Проведенная после лечения альфа-глутамил-триптофаном оценка выработки антител к общей антигенной детерминанте у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД показала повышение аффинности сывороточных анти-ОАД-антител (1830 усл. ед.; р<0,05) по сравнению с исходными величинами (1350 усл. ед.), что достоверно

285

не отличалось от показателей контрольной группы детей (1800 усл. ед.). Значительно возросшая аффинность сывороточных анти-ОАД-антител свидетельствовала о нормализации процессов созревания и становления аффинности антител гуморального антибактериального иммунитета.

Таким образом, включение в схему лечения альфа-глутамил-триптофана у детей с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД позволило эффективно повысить механизмы естественной резистентности и устранить разнонаправленные нарушения иммунного гомеостаза.

Удетей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД до

ипосле окончания дифференцированной терапии мы также оценили наиболее характерные показатели иммунного гомеостаза и факторы неспецифической естественной резистентности: уровень общего IgE в сыворотке крови и эозинофилов в кровяном русле, состояние клеточного звена иммунитета, профиль цитокиновой секреции, фактор ингибирования миграции макрофагов и уровень оксида азота.

В зависимости от применяемых лечебных методик данную оценку проводили через 12 недель от начала терапии у 30 больных 1 терапевтической группы, получавших системную (циклоспорин А) и местную (такролимус мазь 0,03%, пимекролимус крем 1%) иммуносупрессивную терапию и через 12 месяцев от начала лечения у 30 пациентов 3 терапевтической группы, получавших омализумаб и такролимус мазь 0,03%.

Содержание общего IgE в сыворотке крови больных 1 терапевтической группы через 12 недель терапии достоверно снизилось в 2,9 раза по сравнению с исходными величинами (с 963,5±8,5 МЕ/мл до 331,2±8,2 МЕ/мл), однако не достигнув при этом нормальных референтных значений (0–50,0 МЕ/мл). Параллельно с уменьшением уровня общего IgE и стиханием клинических проявлений АД у пациентов данной группы нами было отмечено существенное снижение числа эозинофилов в кровяном русле (в среднем с 1,48×10 9/л до

0,29×10 9/л; р<0,05), практически достигшее референтных значений (0– 0,2×10 9/л) (r=0,9). Содержание общего IgE в сыворотке крови больных 3 группы

286

через 12 месяцев от начала лечения омализумабом и такролимусом мы не определяли, т.к. используемая методика определения не позволяет дифференцировать свободный и связанный с омализумабом IgE. Однако после окончания дифференцированной терапии у больных этой группы уровень эозинофилов в периферической крови снизился в 8,7 раза относительно исходных значений (в среднем с 1,56×10 9/л до 0,18×10 9/л; р<0,05) и не отличался от нормальных показателей (0–0,2×10 9/л). При этом снижение степени эозинофилии до референтных величин коррелировало с регрессом клинических проявлений заболевания как со стороны кожи, так и со стороны бронхиальной астмы (r=0,9).

Применение дифференцированных лечебных методик оказывало выраженное нормализующее влияние на количественные пропорции основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток у детей обеих терапевтических групп. Отмечалось достоверное снижение общей популяции Т-лимфоцитов с 78,5±1,1% до 66,1±1,3% и 67,2±1,2% соответственно, не отличавшееся после окончания лечения от показателей группы контроля (66,3±1,2%). Содержание хелперно-индукторных лимфоцитов (CD4+) снизилось в 1,3 раза по сравнению с исходными величинами (в среднем с 46,1±0,9% до 36,4±1,2% и 36,9±1,0% соответственно; р<0,05) и не отличалось от контрольных значений (36,2±1,1%). Уровень цитотоксических лимфоцитов (CD8+) на фоне проводимой терапии существенно не изменился (19,2±1,2% до и 19,0±1,4% и 20,4±1,3%

соответственно после лечения) и достоверно не отличался от референтных значений. Отмечалось достоверное снижение содержания СD20+ (23,6±1,8% и 23,2±1,4% соответственно) и СD30+ клеток (13,9±1,1% и 14,6±1,2%

соответственно) по сравнению с исходным уровнем (29,4±1,6% и 25,8±0,8 соответственно) до субнормальных значений (18,0±1,6% и 10,8±1,3% в группе контроля). Иммунорегуляторный индекс уменьшился с 2,5 ±0,1 до 2,0±0,1 и 1,9±0,1 соответственно (р<0,05), достигнув нормальных показателей контрольной группы (1,9±0,1). Таким образом, нормализация количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток под

287

воздействием дифференцированных лечебных методик свидетельствовала о нормализации процессов дифференцировки Th0-порядка и устранении дисбаланса между Т-хелперами второго (Th2) и первого (Th1) порядка у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД.

После окончания дифференцированной терапии у детей обеих терапевтических групп нами отмечено снижение уровней IL-4, IL-5, IL-10, TNF-α в сыворотке крови по сравнению с исходными величинами до нормальных значений. Так, уровень IL-4 у детей 1 и 3 группы достоверно уменьшился (с 41,3±1,5 пг/мл до 21,8±1,4 пг/мл и 22,1±1,6 пг/мл соответственно) и не отличался от показателей детей контрольной группы (22,4±1,6 пг/мл). Аналогичная тенденция прослеживалась и для IL-5 (с 26,5±1,6 пг/мл до 17,1±1,6 пг/мл и 17,8±1,5 пг/мл соответственно; р<0,05 при 17,5±1,8

пг/мл в группе контроля), IL-10 (с 22,4±1,2 пг/мл до 12,5±1,4 пг/мл и 12,2±1,1

пг/мл соответственно; р<0,05 при 12,0±1,3 пг/мл в группе контроля) и TNF-α (с 126,9±3,4 пг/мл до 43,1±2,6 пг/мл и 44,3±2,4 пг/мл соответственно; р<0,05 при

42,3±2,4 пг/мл в контрольной группе). Также в обеих терапевтических группах нами отмечено достоверное снижение уровня IL-13 с 31,8±2,1 пг/мл до 26,4±2,2 пг/мл и 27,0±2,3 пг/мл соответственно до субнормальных значений (21,2±2,5

пг/мл в группе контроля). Уровень INF-γ до и после лечения существенно не изменился и достоверно не отличался от показателей детей контрольной группы. Таким образом, нормализация уровней ключевых цитокинов и профиля цитокиновой секреции свидетельствовала о нормализиции цитокинопосредованной регуляции иммунного ответа у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД под воздействием дифференцированных лечебных методик.

У детей 1 и 3 терапевтических групп с гиперергическим клиникопатогенетическим вариантом АД концентрация МИФ после окончания дифференцированной терапии уменьшилась с 30,2±2,8 нг/мл до 5,0±0,4 нг/мл и 5,3±0,2 нг/мл соответственно (р<0,05) и достигла нормальных референтных значений (5,2±0,3 нг/мл). Отмечалось достоверное уменьшение спонтанного

288

высвобождения МИФ культурой моноцитов с 12,3±1,4 нг/мл – в исходном фоне до 4,0±1,2 нг/мл и 4,6±1,4 нг/мл соответственно при 4,2±1,3 нг/мл в группе контроля и выраженное снижение продукция МИФ моноцитами при стимуляции их конковалином А с 48,2±8,3 нг/мл до 25,2±1,2 нг/мл и 26,1±1,3 нг/мл соответственно (р<0,05) при референтных значениях 25,3±1,4 нг/мл. Площадь миграции клеток, определяемая балансом МИФ и МСФ, у детей обеих терапевтических групп увеличилась более чем на 10%. Индекс клеточной миграции, значительно уменьшившись, варьировал от 3,0±0,4% до 5,6±0,5% и не отличался от референтных значений. Наиболее значимое снижение индекса клеточной миграции отмечалось у пациентов с распространенными, обширными очагами поражения в виде тотальной и/или парциальной эритродермии. Таким образом, на основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод о том, что положительный клинический эффект под воздействием применяемых дифференцированных лечебных методик у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД был в немалой степени обусловлен нормализацией продукции МИФ.

Проведенные после окончания дифференцированной терапии исследования показали, что содержание эндогенного оксида азота у детей обеих терапевтических групп с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД достоверно снизилось (20,2±1,3 мкмоль/л и 21,8±1,1 мкмоль/л

соответственно) по сравнению с исходными величинами (66,2±2,6 мкмоль/л) и

не отличалось от показателей детей контрольной группы (21,03±0,18 мкмоль/л). При этом снижение уровня эндогенного оксида азота до референтных величин четко коррелировало с уменьшением остроты и степени выраженности воспалительной реакции основных клинических симптомов АД.

Таким образом, применение дифференцированного алгоритма лечебных мероприятий у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД с использованием системных и местных иммуносупрессивных средств позволило в значительной мере уменьшить гиперпродукцию общего IgE и степень эозинофилии крови, эффективно устранить нарушения

289

цитокинопосредованной регуляции иммунного ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток и нормализовать процессы неспецифической естественной резистентности.

290

ВЫВОДЫ:

1.У детей с тяжелыми формами атопического дерматита определены 2 основных типа продукции общего и специфических IgE, выделены соответствующие им 2 основных патогенетически обусловленных варианта заболевания:

1)гиперергический вариант АД с повышенным синтезом общего IgE, преобладанием специфических иммунных механизмов тотальной, парциальной или избирательной гиперпродукции специфических IgE-антител на фоне выраженных нарушений цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток;

2)нормоергический вариант АД без признаков сенсибилизации и образования специфических IgE-антител, преобладанием неспецифических иммунных механизмов и угнетением процессов естественной резистентности на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза.

2.При различных типах гиперергического варианта атопического дерматита

удетей отмечаются изменения количественного соотношения основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток с преобладанием иммунного ответа по Th2-зависимому пути. Установлен существенный дисбаланс в цитокиновом статусе, проявляющийся повышением концентрации IL-4, IL-5, IL-10, IL-13, TNF-α, миграцию ингибирующего фактора. Содержание цитокинов положительно коррелируют с количеством эозинофилов в периферической крови и степенью тяжести заболевания, что указывает на их диагностическую значимость при атопическом дерматите у детей. Наиболее высокие значения цитокинов и эозинофилов характерны для детей с сочетанным течением атопического дерматита и бронхиальной астмы.

Для нормоергического варианта характерно нормальное значение CD4+, повышение CD30+ и CD8+, что обуславливает снижение иммунорегуляторного индекса на фоне нормального содержания общего IgE, выраженного снижения IgG, повышенной продукции миграцию ингибирующего фактора, сниженных