диссертации / 51

201

у 11,8% детей основной группы и у 9,4% пациентов группы сравнения. Значительное улучшение и улучшение отмечалось нами у 55,9% и 29,4% пациентов 1 группы и у 46,9% и 34,3% больных 2 группы соответственно. Без эффекта через 2 недели лечения осталось около 3% больных 1 группы и 9,4% больных 2 группы.

Через 4 недели от начала лечения количество пациентов с полной клинической ремиссией АД статистически достоверно больше было в группе 1 (52,9% против 12,5%, р<0,005). Значительное улучшение и улучшение отмечалось нами у 32,4% и 14,7% пациентов 1 группы и у 25% и 37,5% больных 2 терапевтической группы. При этом у 8 (25%) больных группы сравнения значимой положительной динамики со стороны кожного процесса нами не отмечено.

Через 8 недель наблюдения клиническая ремиссия АД в 1-й терапевтической группе была достигнута у 73,5% больных, тогда как в группе сравнения мы продолжали констатировать снижение числа подобных исходов до 6,3%. Кроме того, у 12 (37,5%) больных группы сравнения состояние по АД расценено нами как состояние без эффекта, что было связано у 7 человек с рецидивом бактериальных кожных инфекций (распространенная стрептодермия в 4 случаях, в 3 случаях глубокая стафилодермия), а у 5 детей – с воздействием стрессорных факторов, повлекшими за собой ухудшение основного заболевания.

Кроме того, нами были рассчитаны показатели, рекомендованные для оценки результатов лечения в доказательной медицине (Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club), характеризующие эффективность дифференцированной и «стандартной» терапии и риск развития рецидивов у больных с различными терапевтическими методиками [112]. Данная оценка проводилась по следующим показателям: ЧИЛ – частота исходов в группе лечения, ЧИК – частота исходов в группе контроля, ПОП – относительное увеличение частоты благоприятных исходов в изучаемой группе по сравнению с контрольной группой, ПАП – повышение абсолютной пользы, ОШ –

202

отношение шансов. Значения ОШ от 0 до 1 свидетельствовали о снижении частоты благоприятных исходов, значение более 1 – об увеличении шансов благоприятных исходов, ОШ, равное 1, означал отсутствие эффекта (табл. 27).

Таблица 27 Ключевые показатели эффективности лечения у больных

с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД

Данные, представленные в таблице 27, объективно демонстрируют, что частота положительных исходов лечения (ЧИЛ) в 1-й терапевтической группе была достоверно выше по сравнению с частотой исходов лечения в группе сравнения (ЧИК) на всем протяжении периода лечения. При этом повышение относительной (ПОП) и абсолютной (ПАП) пользы благоприятных исходов заболевания наглядно отражало более высокую эффективность лечебных мероприятий, применяемых в 1-й терапевтической группе. Об этом убедительно свидетельствовали и рассчитанные нами показатели ОШ, демонстрирующие, что вероятность благоприятного исхода у больных основой терапевтической группы в ходе лечения была значительно выше, чем в группе сравнения. Так, через 8 недель лечения показатель ОШ у пациентов 1 группы в 40 раз превышал показатели группы сравнения.

Дальнейшая проспективная оценка показала, что в группе больных, получавших альфа-глутамил-триптофан, количество детей с сохраненной в течение 1 года клинической ремиссией составило 22 (64,7%) человека, в то

203

время как в группе сравнения пациентов с клинической ремиссией не отмечалось.

Кроме того, проспективное наблюдение пациентов с нормоергическим вариантом АД продолжительностью до 1 года показало, что частота встречаемости инфекционных бактериальных осложнений среди пациентов, получавших альфа-глутамил-триптофан, была невысока. Так, всего лишь у 1 (2,9%) пациента этой группы мы обнаружили локализованную эритемосквамозную стрептодермию лица, которая не привела к ухудшению в течении АД и была легко купирована местными антибактериальными препаратами. Напротив, в группе сравнения частота инфекционных осложнений бактериальной и грибковой природы была значительно выше и обнаруживалась более чем у трети больных – 12 (37,5%) детей, что, возможно, явилось причиной новых тяжелых обострений АД.

Принимая во внимание полученные данные, можно констатировать, что включение в состав комплексной терапии больных с нормоергическим клинико-патогенетическим вариантом АД иммуномодулятора альфа-глутамил- триптофана позволило повысить клиническую эффективность лечебных мероприятий. Это заключалось в значительном увеличении числа положительных исходов заболевания в виде клинической ремиссии, сокращении сроков ее достижения, увеличении ее длительности, а также стойком купировании и значимом сокращении частоты сопутствующих инфекционных осложнений основного заболевания.

Дети 1-й и 2-й терапевтических групп с гиперергическим клиникопатогенетическим вариантом заболевания наряду с базовой системной терапией получали CsA в дозе 5 мг/кг/сутки в течение 2 недель с последующим снижением дозы до поддерживающей – 2,5 мг/кг в сутки в течение 10 недель. Таким образом, больные 1 и 2 групп получали общепринятую системную иммуносупрессивную терапию CsA. Наружная терапия у пациентов 1 (основной) группы включала применение 0,03% мази такролимуса 2 раза в день в течение 2-4 недель с последующим переходом на использование в очагах АД

204

1% крема пимекролимуса дважды в день в течение последующих 8-10 недель лечения в сочетании с антисептическими и увлажняющими средствами. У больных 2 группы (группа сравнения) местное лечение заключалось в назначении на пораженные АД участки кожи топических ГКС 2-3 класса активности общей длительностью не более 2-х недель в сочетании с использованием традиционных анилиновых красителей и эмольентов в течение всех 12 недель лечения. Результаты оценки эффективности предложенных нами дифференцированных методик лечения через 2, 4 , 8 и 12 недель по каждой терапевтической группе детей с гиперергическим вариантом АД представлены в таблице 28.

Таблица 28

Результаты лечения по шкале SCORAD

у детей с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД

У детей 2-й группы (группы сравнения) на фоне терапии CsA и топическими ГКС нами отмечена более выраженная положительная динамика кожного процесса, проявляющаяся в уменьшении некоторых симптомов АД уже на первой неделе терапии. Так, угасание зуда начинало проявляться на 2-5 день, а к началу 2 недели ослабевало на 85-90% у всех больных. Заметное уменьшение эритемы имело место к 6-9 дню терапии. Однако явления

205

лихенизации и папулезной инфильтрации подвергались регрессу значительно медленнее, а их полное разрешение становилось заметным лишь спустя 3-4 недели от начала терапии.

У детей 1 (основной) терапевтической группы положительная динамика в отношении регресса ряда основных клинических симптомов АД отмечалась нами чуть в более поздние сроки. Так, уменьшение зуда начинало проявляться на 3-7 день от начала терапии, и к окончанию 2 недели его полное купирование наблюдалось 90-95% больных. Исчезновение эритемы имело место к 9-14 дню от начала лечения, при этом явления папулезной инфильтрации и лихенификации в очагах поражения у большинства больных полностью регрессировали в сроки от 2-х до 3-х недель от начала терапии, что в дальнейшем позволило перейти на использование 1% крема пимекролимуса 2 раза в день на остаточные очаги проявлений АД.

Через 2 недели от начала терапии ее клиническая эффективность была примерно одинаковой и сопоставимой по достигнутым результатам в 1 и 2 терапевтических группах. Значительное улучшение отмечалось нами у 45% пациентов, улучшение – у 17,5-21,5% больных. Клиническая ремиссия была достигнута у 32,5% детей основной группы и 31,6% группы сравнения. Без какого-либо значимого улучшения через 2 недели от начала лечения осталось 5% детей 1-й и 2,6% детей 2-й терапевтической группы.

Однако при дальнейшем наблюдении число достигнутых клинических ремиссий стало прогредиентно нарастать у пациентов, наружно использовавших топические ингибиторы кальциневрина, и достигло 90% (36 человек) через 12 недель от начала терапии по сравнению с 52,6% (20 человек) в группе сравнения.

Полученные данные наглядно подтверждают рассчитанные нами показатели клинической эффективности и риска развития рецидивов у больных с использованными терапевтическими методиками.

206

Как видно из данных, представленных в таблице 29, через 2 недели от начала лечения определяемые показатели были примерно одинаковыми и достоверно не отличались друг от друга в обеих терапевтических группах.

Таблица 29 Ключевые показатели эффективности лечения у больных

с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД

Однако через 4, 8 и 12 недель от начала терапии у больных 1-й (основной) группы нами было отмечено достоверное преобладание всех определяемых параметров по сравнению с больными 2-й терапевтической группы (группы сравнения).

Дальнейшее катамнестическое наблюдение за пациентами обеих групп в течение 1 года показало, что длительность сохранения клинической ремиссии у детей 1 (основной) группы была достоверно выше (32 человека, 80%) по сравнению с детьми 2 терапевтической группы (9 детей, 23,7%), что, на наш взгляд, было обусловлено отсутствием у больных группы сравнения длительного поддерживающего режима наружной терапии.

Таким образом, комбинация традиционного режима системной и предложенной нами местной методики иммуносупрессивной терапии по сравнению с общепринятыми схемами использования CsA в сочетании с топическими ГКС показала свою более высокую клиническую эффективность в отношении сроков достижения клинической ремиссии и длительности ее сохранения, что позволило полностью исключить потребность в использовании местных глюкокортикостероидов у больных 1-ой терапевтической группы.

207

У детей 3 (основной) и 4 (группа сравнения) терапевтических групп с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД в сочетании с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени в состоянии обострения оценку эффективности предложенных нами лечебных мероприятий проводили через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала терапии. При этом нами учитывались как динамика основных клинических проявлений АД и показатели эффективности дифференцированной терапии, так и состояние бронхолегочной проводимости

убольных обеих терапевтических групп.

Втаблице 30 представлены результаты оценки клинической эффективности в отношении редукции основных симптомов АД у детей 3 и 4 терапевтических групп с гиперергическим вариантом АД.

Таблица 30

Результаты лечения по шкале SCORAD

у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД

У детей 4 группы на фоне системной терапии CsA и местного использования топических ГКС нами отмечена наиболее выраженная динамика основных симптомов заболевания уже в первую неделю лечения. Угасание зуда начинало проявляться на 3-5 день и к началу 2 недели ослабевало на 80-90% у всех больных. Заметное уменьшение эритемы отмечалось к 7-10 дню терапии.

208

Явления лихенизации и папулезной инфильтрации подвергались регрессу более медленно, а и их уплощение и рассасывание становились заметными спустя 3-4 недели от начала терапии.

Упациентов 3 группы, получающих омализумаб и 0,03% мазь такролимуса, уменьшение зуда кожи начало проявляться только после 2-й недели от начала терапии, а к концу 6-8 недели зуд ослабевал на 70-85% у всех больных. Заметное уменьшение эритемы отмечено нами на 14-21 день. Однако разрешение очагов лихенизации и папулезной инфильтрации у всех пациентов мы констатировали к концу 4 недели от начала лечения, что позволило перевести всех больных на поддерживающую схему местной терапии 0,03% мазью такролимуса.

При оценке клинической эффективности проводимой дифференцированной терапии нами отмечены быстрые сроки достижения клинической ремиссии у пациентов 3-й группы и длительное ее сохранение (50% через 1 месяц, 56,25% через 3 месяца, 59,4% через 6 месяцев, 68,8% через 12 месяцев) (рис. 28), в то время как у больных 4-й группы отмечались как меньшее число клинических ремиссий, достигнутых в указанные сроки наблюдения, так и меньшая длительность ее сохранения к окончанию лечения (рис. 29). Полной клинической ремиссии у больных 4-й группы через 1 и 3 месяца от начала терапии удалось достичь у 13 (43,3%) детей, через 6 месяцев –

у11 (36,7%) и всего лишь у 9 (30%) детей после 12 месяцев от начала лечения.

Увсех детей 3-й группы (рис. 28) существенное улучшение кожного процесса было зарегистрировано нами уже через 1 месяц от начала терапии, в связи с чем пациенты этой группы, не нуждаясь в ежедневном применении 0,03% мази такролимуса, были переведены на поддерживающий режим его использования 2 раза в неделю.

210

ремиссией и значительным улучшением, по нашему мнению, было обусловлено отсутствием у детей данной группы долгосрочной поддерживающей стратегии наружной терапии и средств, обеспечивающих надежный, длительный контроль над дальнейшим течением данного заболевания (рис. 29).

Оценка показателей, характеризующих эффективность дифференцированной и «стандартной» терапии, и риск развития рецидивов у больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом заболевания приведены в таблице 31.

Таблица 31 Ключевые показатели эффективности лечения у больных

с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД

Данные, представленные в таблице 31, убедительно доказывают большую эффективность предложенной дифференцированной лечебной методики у пациентов 3 терапевтической группы по всем рассчитанным параметрам и срокам наблюдения по сравнению с больными 4 терапевтической группы.

Состояние бронхиальной проводимости на фоне дифференцированной терапии было оценено нами в 3-й (основной) и в 4-й (группа сравнения) группах больных с гиперергическим клинико-патогенетическим вариантом АД. Как уже указывалось ранее, у пациентов обеих терапевтических групп была диагностирована сопутствующая атопическая бронхиальная астма средней и тяжелой степени. Частота клинически значимых обострений БА составила в среднем 4,85 на одного больного (в группе 3 – 5,0; в группе 4 – 4,7). В ходе