диссертации / 51

261

стимулирует созревание тучных клеток и убедительно демонстрирует преобладание главным образом иммунных, IgE-опосредованных механизмов у больных данным патогенетическим вариантом заболевания.

У больных с нормоергическим вариантом АД незначительное повышение уровней IL-5, IL -10 и TNF-α также являлось отражением тяжелой степени тяжести заболевания. При этом достоверное снижение уровней IL-4 и IL-13 коррелировало с достоверным уменьшением общей популяции Т-лимфоцитов (СD3+) и повышением уровня цитотоксических лимфоцитов (CD8+), на фоне небольшого повышения CD20+ и CD30+ клеток, эозинофилов, нормальных значений CD4+ клеток, общего и специфических IgE в сыворотке крови и уровня INF-γ, являющегося антагонистом биологических эффектов IL-4. Все это является отражением преимущественного участия иммунных, не-IgE- опосредованных механизмов в формировании и развитии этого патогенетического варианта заболевания.

Таким образом, при различных патогенетических вариантах АД нами были установлены существенные и разнонаправленные изменения профиля цитокиновой секреции лимфоцитов, что позволяет использовать определение содержания ключевых цитокинов в сыворотке крови в качестве значимых диагностических критериев выделенных нами нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей.

Нарушения синтеза фактора ингибирования миграции макрофагов (МИФ) в патогенезе многих иммунозависимых заболеваний, в том числе и АД, рассматриваются в качестве одного из важных иммунных механизмов их развития. Оценка МИФ проводилась у 90 пациентов с различными патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы.

Проведенные исследования показали, что концентрация МИФ в крови в среднем у детей с различными патогенетическими вариантами АД достоверно превышала (36,5±2,9 нг/мл) аналогичный показатель у детей контрольной группы (5,2±0,3 нг/мл). Вместе с тем следует отметить четкую закономерность, которая прослеживалась у обследуемых детей с нормоергическим и

262

гиперергическим вариантами АД. Она характеризовалась достоверно более высокой концентрацией МИФ в сосудистом русле при гиперергическом патогенетическом варианте (30,2±2,8 нг/мл) по сравнению с детьми контрольной группы (5,2±0,3 нг/мл), но относительно меньшим подъемом содержания МИФ в периферической крови по сравнению с детьми с нормоергическим вариантом заболевания (42,9±3,1 нг/мл). Спонтанное высвобождение МИФ культурой моноцитов детей с нормоергическим и гиперергическим патогенетическими вариантами АД было достоверно выше (16,4±1,2 нг/мл и 12,3±1,4 нг/мл соответственно; р<0,05), чем у детей группы контроля (4,2±1,3 нг/мл). При стимуляции моноцитов детей с нормоергическим и гиперергическим патогенетическими вариантами АД конковалином А продукция МИФ составила 66,4±8,6 нг/мл и 48,2±8,3 нг/мл соответственно, что было статистически достоверно выше (р<0,05) референтных значений (25,3±1,4 нг/мл). Кроме того, у 90 детей с различными патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы была оценена площадь миграции клеток, которая определялась балансом МИФ и МСФ. У больных с различными патогенетическими вариантами АД площадь миграции была значительно меньше (вследствие подавления миграции) таковой в группе контроля (более чем на 26%). У пациентов с обширными очагами поражения и явлениями вторичной бактериальной инфекции подавление миграции было максимальным. Индекс клеточной миграции, величина которого варьировала в интервале от 12% до 42%, был максимальным у больных с нормоергическим вариантом заболевания (34,2±7,8).

Основываясь на результатах проведенных исследований, можно сделать вывод о том, что воспаление при различных патогенетических вариантах АД в значительной степени связано с избыточной продукцией МИФ, причем наибольшая степень продукции МИФ наблюдается у больных с нормоергическим вариантом заболевания.

Таким образом, изученные иммунные механизмы играют важную роль в формировании и развитии выделенных нами патогенетических вариантов и

263

могут использоваться в качестве диагностических критериев нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей.

Дальнейшие наши исследования были посвящены определению роли, характера и степени влияния основных неспецифических механизмов и факторов естественной резистентности в патогенезе различных патогенетических вариантов АД.

Функционально-метаболическая активность нейтрофилов была исследована нами у 32 детей с нормоергическим, у 64 – с гиперергическим патогенетическими вариантами АД и у 30 детей контрольной группы. Проведенные исследования позволили установить у них значительные нарушения в деятельности фагоцитарного звена иммунитета. Показатели спонтанного НСТ-теста у больных с нормоергическим патогенетическим вариантом АД колебались от 5,6±0,3% до 7,8±0,3% и были несколько снижены

– 6,7±0,3%, но достоверно не отличались от референтных значений (7,2±0,2). У детей с гиперергическим вариантом заболевания среднее значение спонтанного НСТ-теста было незначительно повышено и составило 7,5±0,2% (от 5,8±0,2% до 9,2±0,2%), что также не имело достоверных отличий от показателей детей контрольной группы (7,2±0,2%). Однако определение функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов только с помощью спонтанного НСТтестирования не позволяло в полной мере охарактеризовать их резервные возможности. В связи с этим нами была оценена способность нейтрофилов отвечать на стимулирующее воздействие, для чего у больных с различными патогенетическими вариантами АД применялся НСТ-тест, индуцированный зимозаном. У детей с нормоергическим вариантом заболевания показатель зимозан-индуцированного НСТ-теста оказался достоверно меньше, чем у детей контрольной группы (соответственно 28,6±0,09% и 43,1±2,2%; р<0,05). У них же было отмечено достоверное понижение индекса стимуляции (3,8±0,01 при

6,4±0,01; р<0,05).

У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД, напротив, было обнаружено небольшое, но достоверное повышение среднего значения

264

зимозан-индуцированного НСТ-теста и индекса стимуляции по сравнению с детьми группы контроля (48,4±1,2% и 7,1±0,01 соответственно при 43,1±2,2% и 6,4±0,01 в контрольной группе; р<0,05).

Таким образом, проведенные нами исследования обнаружили значительное снижение функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов у больных с нормоергическим патогенетическим вариантом АД при относительно небольшой степени их активации у пациентов

сгиперергическим вариантом заболевания, что является одним из важных отражений роли неспецифических механизмов в формировании и развитии различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей.

Определение экспрессии TLR2- и TLR4-рецепторов на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови были проведены у 96 детей

сразличными патогенетическими вариантами заболевания и у 30 детей группы контроля. Анализ результатов этих исследований показал, что достоверное повышение интенсивности флюоресценции моноцитов, зарегистрированное для рецепторов TLR4 по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы, было характерно для детей с гиперергическим вариантом АД (54,7±7,2 УЕФ – у детей с гиперергическим вариантом АД и 42,9±3,2 УЕФ – у детей группы контроля). В то же время экспрессия рецептора TLR2 практически не отличалась от референтных значений (58,6±4,8 УЕФ – у детей с гиперергическим вариантом АД и 56,5±4,6 УЕФ – у детей контрольной группы).

Удетей с нормоергическим патогенетическим вариантом заболевания была отмечена совсем иная тенденция. Так, интенсивность флюоресценции моноцитов для рецепторов TLR4 была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой детей (28,1±7,1 УЕФ и 42,9±3,2 УЕФ соответственно) при меньшем, но достоверном снижении уровня экспрессии рецепторов TLR2 – 44,2±4,8 УЕФ (56,5±4,6 УЕФ в группе контроля).

Аналогичные закономерности прослеживались и при оценке уровня экспрессии TLR2 и TLR4 на лимфоцитах и гранулоцитах у больных с

265

различными патогенетическими вариантами АД. Хотя следует отметить, что интенсивность экспрессии TLR4 на лимфоцитах в меньшей степени отличалась от референтных значений, чем на моноцитах и гранулоцитах периферической крови.

Такое разнонаправленное разделение степени экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 свидетельствовало об активном участии этих TLRs-рецепторов в патогенезе различных патогенетических вариантов АД у детей с тяжелыми формами АД и в то же время о разных свойствах TLR2- и TLR4-рецепторов. Имеются серьезные основания считать, что активированные TLR4-позитивные нейтрофилы из кровотока попадают в очаги поражения при АД, ограничивая площадь поражения и элиминируя патогенные микроорганизмы.

Таким образом, обобщая полученные нами данные, можно прийти к заключению, что определение уровня экспрессии рецепторов TLR2 и TLR4 на моноцитах, лимфоцитах и гранулоцитах периферической крови имеет важное диагностическое значение в качестве одного из неспецифических механизмов развития и формирования различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей.

Нарушение продукции оксида азота рассматривается в качестве одного из важных неспецифических механизмов в патогенезе АД и является общим отражением степени и остроты воспалительной реакции при широком спектре заболеваний. У 32 детей с нормоергическим и у 60 – с гиперергическим патогенетическими вариантами АД были получены результаты, демонстрирующие значительное достоверное повышение содержания эндогенного оксида азота у всех детей по сравнению со значениями контрольной группы детей, вне зависимости от патогенетических вариантов заболевания.

Таким образом, полученные результаты отражают прямую зависимость рассматриваемых показателей и объективно демонстрируют, что уровень эндогенного оксида азота является важным индикатором степени

266

выраженности воспалительного процесса у пациентов с тяжелым течением АД независимо от патогенетических вариантов данного заболевания.

Образование антител к общей антигенной детерминанте рассматривается в качестве одного из важных неспецифических механизмов, характеризующих нарушения процессов естественной резистентности. Изучение аффинности антител к общей антигенной детерминанте всех бактерий были проведены у 96 детей с различными патогенетическими вариантами заболевания и у 30 детей группы контроля. Гуморальный антибактериальный иммунитет у детей с различными патогенетическими вариантами АД характеризовался достоверными разнонаправленными изменениями аффинности сывороточных анти-ОАД-антител по сравнению с контрольной группой детей. Так, значение аффинности анти-ОАД-антител при нормоергическом варианте заболевания составило 1350 условных единиц (р<0,05), а при гиперергическом патогенетическом варианте АД – 2270 усл. ед. (р<0,05), что достоверно отличалось от показателей контрольной группы детей – 1800 усл. ед. Индивидуальный анализ полученных данных показал, что низкая относительная аффинность анти-ОАД-антител была установлена у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД при повышении аффинности анти-ОАД-антител у детей с гиперергическим вариантом заболевания. Следовательно, нарушение процесса становления аффинности антител является важным отражением вклада неспецифических механизмов в развитие и формирование различных патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей.

Таким образом, на основании проведенных комплексных иммунологических исследований, объективно отражающих роль и степень участия иммунных и неспецифических механизмов в патогенезе тяжелых форм АД у детей, нами были выделены 2 основных патогенетически обусловленных варианта заболевания:

1. гиперергический вариант АД с преобладанием специфических иммунных механизмов гиперпродукции общего и специфических IgE на фоне

267

выраженных нарушений цитокинопосредованной регуляции гуморального ответа и количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток;

2. нормоергический вариант АД с преобладанием неспецифических иммунных механизмов и угнетением процессов естественной резистентности на фоне разнонаправленных нарушений иммунного гомеостаза.

При дальнейшем исследовании нами были определены наиболее характерные клинические особенности течения и проявлений тяжелых форм АД при двух различных патогенетических вариантах заболевания.

Наследственная предрасположенность к АД была выявлена у подавляющего количества пациентов (77,4%) независимо от патогенетического варианта заболевания. Непереносимость различных лекарственных средств была обнаружена нами у 268 (84,3%) из 318 включенных в исследование детей и встречалась как при нормоергическом, так и при гиперергическом вариантах АД. Однако механизмы этой непереносимости были различны. Известно, что новокаин и НПВП являются псевдоаллергенами и иммунные механизмы в их непереносимости не играют роли. Непереносимость пенициллина примерно в половине случаев также является псевдоаллегической, что подтверждалось более высокой частотой встречаемости непереносимости этих медикаментов у детей с нормоергическим вариантом заболевания. У данной категории пациентов лекарственная непереносимость в большинстве случаев является псевдоаллергической, т.к. в ее механизмах не участвуют IgE-иммунные реакции, и, по всей видимости, она связана с различными дефектами в соответствующих ферментных системах.

При анализе факторов, наиболее часто провоцирующих возникновение рецидивов и обострений заболевания, нами были установлены определенные закономерности. Так, у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом заболевания к обострению кожного процесса наиболее часто (52%) приводили различные стрессовые и нервно-конфликтные ситуации, психоэмоциональное и умственное перенапряжение, переутомление. Кроме того, в значительной мере

268

обострения провоцировались резкими изменениями метеорологических условий и воздействием различных ирритантов (23%). Значительно реже (8%) у данных пациентов к обострениям приводили пищевые и ингаляционные аллергены. Для детей с гиперергическим вариантом АД наиболее характерными провоцирующими факторами заболевания были различные нарушения диеты, погрешности в питании и воздействие ингаляционных аллергенов (67%). Гораздо меньшее влияние на обострение оказывали различные расстройства психоэмоциональной сферы, изменения погодных условий и воздействие внешних раздражителей (18%). Связь обострений АД с инфекционными и простудными заболеваниями, обострением очагов хронической инфекции, проведением профилактических прививок, а также применением лекарственных препаратов примерно с одинаковой частотой обнаруживалась нами как у детей с признаками сенсибилизации, так и без таковой (15% и 17% соответственно).

Важной клинической характеристикой течения АД является наличие или отсутствие сезонности процесса. Так, для подавляющего большинства пациентов с гиперергическим вариантом заболевания (160, 68%) было характерно ухудшение кожного процесса в осенне-зимний (118, 50,2%) и весенний периоды (42, 17,8%) с более или менее выраженным улучшением в летнее время. Ухудшение течения АД в летнее время было отмечено у 49 (20,9%) детей. Ухудшение заболевания в весеннее и летнее время года наблюдалось преимущественно у больных с избирательным и парциальным типом гиперпродукции IgE-антител, главным образом на пыльцевые и пищевые растительные аллергены, и было обусловлено сенсибилизацией к пыльце березы, лещины, тимофеевки, одуванчика и др. Это подтверждалось не только клинически (обострение АД, астмы, поллиноза, аллергического конъюнктивита и др.), но и лабораторно (увеличение специфических IgE на вышеперечисленные аллергены). Непрерывно рецидивирующее течение заболевания наблюдалось нами у 26 (11,1%) пациентов данной группы.

У 59 (71,1%) детей без признаков сенсибилизации нами, напротив, не

269

было обнаружено четкой взаимосвязи между временем года и наступлением обострения заболевания. У этих больных АД характеризовался непрерывно рецидивирующим течением. Ухудшение кожного процесса в осенне-зимний и весенний период времени, а также в летнее время года было отмечено лишь у 21 (25,3%) и 3 (3,6%) детей соответственно.

После проводимой стандартной терапии средняя продолжительность клинической ремиссии до 1 месяца была констатирована у 45 (54,2%) детей, от 1 до 3 месяцев – у 38 (45,8%) с нормоергическим вариантом АД. У детей с гиперергическим вариантом заболевания средняя длительность ремиссий была продолжительнее и составляла: до 1 месяца – у 47 (20,0%), от 1 до 3 месяцев – у 149 (63,4%), от 4 до 6 месяцев – у 28 (11,9%), более 6 месяцев – у 11 (4,7%).

У всех детей коэффициент SCORAD находился в пределах от 43,7 до 100 баллов, что соответствовало тяжелой степени поражения кожи. Достоверных различий средних значений kS у больных с различными патогенетическими вариантами АД мы не наблюдали (kS 71 балл при нормоергическом и kS 75 баллов при гиперергическом варианте).

Клинические проявления вторичного гипокортицизма отмечались нами практически у половины больных с гиперергическим вариантом заболевания (116 – 49,4%) и только у пятой части пациентов с нормоергическим вариантом АД (16 – 19,3%).

Установлены существенные различия в преобладании тех или иных клинико-морфологических форм АД в зависимости от выделенных патогенетических вариантов заболевания. Так, экссудативная и эритематозносквамозная клинико-морфологические формы АД явно преобладали у больных с нормоергическим вариантом заболевания (14,5% и 61,5% соответственно), тогда как у пациентов с гиперергическим вариантом уверенно доминировали эритематозно-сквамозная с лихенификацией, лихеноидная и пруригинозная формы АД (36,2%, 34,4% и 17,9% соответственно).

При подробном анализе спектра и частоты встречаемости сопутствующей патологии при различных патогенетических вариантах АД нами были

270

получены следующие результаты. При гиперергическим варианте заболевания сочетанное течение АД с различной патологией желудочно-кишечного тракта наблюдалось у подавляющего большинства детей (73,5%). Второй по частоте сопутствующей патологией у этих больных были различные атопические заболевания органов дыхания (64,7%). Расстройства психо-эмоциональной сферы, проявления вегетативной дистонии, а также очаги хронической инфекции выявлялись значительно реже и составляли 35,7%, 20,9% и 19,1% соответственно. У детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД, напротив, наиболее часто выявлялись различные психосоматические нарушения и вегето-сосудистые расстройства (86,7% и 75,9% соответственно). Помимо этого, характерным было наличие очагов хронической инфекции (45,8% случаев). Гораздо реже у пациентов этой группы встречались заболевания органов пищеварения (36,6%). Только в 6% случаев у этих больных отмечались заболевания бронхо-легочной системы.

При анализе характера и частоты встречаемости инфекционных осложнений нами обнаружено, что у детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД преобладали инфекционные осложнения бактериальной этиологии (81%), среди которых лидировали различные клинические формы стрептодермий (38,7%). Вирусные и паразитарные инфекции у этих больных отмечались гораздо реже, примерно с одинаковой частотой встречаемости (16.9% и 19,3% соответственно). Грибковые поражения кожи и слизистых были отмечены нами в 12% случаев, причем у 8 детей из 10 они выявлялись в комбинации с различными видами пиодермий, а у 2-ух были диагностированы в качестве самостоятельной нозологической формы (кандидоз крупных складок, слизистых оболочек ротовой полости и гениталий). Для гиперергического варианта заболевания бактериальные поражения кожи были не столь характерны (21,7%) и встречались практически с одинаковой частотой с инфекционными осложнениями вирусной и паразитарной этиологии (17,4% и 17,9% соответственно). Только у 3 больных данной группы был отмечен кандидоз гладкой кожи в сочетании с инфекцией бактериальной природы.