диссертации / 51

251

Перед началом лечения, в процессе терапии и при дальнейшем наблюдении в течение 1 года для оценки состояния детей применялись различные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клинический осмотр с определением степени тяжести по шкале SCORAD до, в процессе и после лечения проводился всем исследуемым. Эффективность терапии, в зависимости от предложенных терапевтических методик, подобранных для конкретных клинико-патогенетических вариантов АД, оценивали по следующим клиническим параметрам: по динамике значения kS через 2, 4, 8, 12, 26 и 52 недели от начала терапии, времени наступления клинической ремиссии (улучшения), длительности ее сохранения, частоте встречаемости и тяжести проявлений побочных эффектов терапии.

Для оценки эффективности терапии АД рассчитывались показатели, принятые в доказательной медицине и рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club. В нашей работе благоприятным исходом считали следующую динамику клинических показателей, оцениваемых в зависимости от изменения уровня значений шкалы SCORAD по сравнению с их исходным состоянием: клиническая ремиссия – kS 0-5 баллов; значительное улучшение – kS 6-10 баллов; улучшение – kS 11-20 баллов. Отсутствием эффекта от проводимой терапии мы считали снижение kS не более чем на 20 баллов от исходного значения.

Увсех детей до начала терапии проводился анализ периферической крови

сподсчетом лейкоцитарной формулы и уровня эозинофилов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением показателей, характеризующих функции почек и печени (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ), определялось содержание общего и специфических IgE. В ходе лечения проводился контроль общего анализа крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня эозинофилов каждые 2 недели, биохимического анализа крови и общего анализа мочи каждые 4 недели, содержания общего IgE каждые 4 недели, а также в зависимости от режимов

252

системной иммуносупрессивной терапии определялась концентрация циклоспорина А (CsA) в сыворотке крови каждые 2 недели до начала снижения дозы препарата. При наличии признаков бронхообструкции оценивалась функция внешнего дыхания (ФВД) с лекарственными пробами.

У ряда больных с различными клинико-патогенетическими вариантами АД до и после применения дифференцированной терапии оценивались в динамике основные показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса, МИФ, уровень оксида азота, функциональное состояние нейтрофильных лейкоцитов, Toll-подобные рецепторы, образование антител под влиянием общей антигенной детерминанты.

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Office Access 2003, Microsoft Office Excel 2007 prof. и программы Primer of Biostatistics version 4/03 by Stanton A.Glantz (McGraw Hill). Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием статистического пакета программы Microsoft Office Excel 2010 (12.0.6654.5003) SP3 MSO (12.0.6607.1000).

У большинства детей (72%) манифестация проявлений АД отмечалась на первом году жизни. При анализе возможных причин развития АД было обнаружено, что несоблюдение гипоаллергенной диеты беременными и кормящими женщинами привело к развитию АД у 20 (6,3%) детей. Перевод на искусственное вскармливание, докорм различными смесями, введение прикорма или новых продуктов питания являлись пусковым фактором развития АД почти у половины наблюдаемых нами детей (157 – 49,3%). У 24 (7,5%) детей первые симптомы заболевания появились практически сразу после проведения профилактических прививок. У 38 (12%) детей манифестация АД возникла после различных перенесённых заболеваний и медикаментозного лечения по этому поводу. Стрессовые воздействия и нервно-конфликтные ситуации послужили реализующим фактором в запуске и дальнейшем течении

253

данного заболевания у 41 (12,9%) ребенка старше года. В 38 (12%) случаях причины возникновения АД установить не удалось.

При дальнейшем углубленном анализе анамнестических данных нами были установлены несколько групп факторов, наиболее часто играющих провоцирующую роль в возникновении рецидивов и обострений заболевания у наблюдаемых больных. У 192 (60,4%) детей рецидивы заболевания были связаны с нарушением диеты и погрешностями в питании, воздействием ингаляционных аллергенов, медикаментов, стрессовыми и нервноконфликтными ситуациями, психоэмоциональным и умственным перенапряжением, переутомлением. Связь обострений АД с различными инфекционными и простудными заболеваниями, лекарственными препаратами, обострением очагов хронической инфекции и проведением профилактических прививок была обнаружена у 67 (21,1%) детей. У 59 (18,5%) детей определялась связь между обострениями кожного процесса и изменениями метеорологических условий – резким изменением температуры окружающей среды, уменьшением количества УФ-лучей, резкими колебаниями атмосферного давления, повышением влажности, выпадением осадков, а также с воздействием различных раздражителей (тесная, давящая, трущая одежда, изделия из меха, шерсти и синтетических материалов т. п.).

Непереносимость различных лекарственных средств отмечалась у 268 (84,3%) детей, включенных в исследование. Положительный семейнонаследственный анамнез по АД и другим органным проявлениям атопии был установлен у 246 (77,4 %) детей, из них: по линии матери – у 101 (31,7%); по линии отца – у 33 (10,4%); по линии обоих родителей – у 39 (12,3%); у ближайших родственников – у 60 (18,9%); у братьев и сестер – у 13 (4,1%). У 72 (22,6%) детей из семейного анамнеза не удалось обнаружить возможной предрасположенности к развитию АД.

У 233 (73,3%) больных наблюдалась определенная сезонность в течении заболевания. Так, у 181 (56,9%) ребенка обострения наступали в осенне-зимний и весенний периоды с более или менее выраженным улучшением кожного

254

процесса в летнее время. Ухудшение в течении АД в летний период было отмечено у 52 (16,4%) детей. Длительный, непрерывно рецидивирующий характер течения заболевания, не зависящий от времени года, наблюдался у 85 (26,7%) больных.

У всех детей заболевание имело упорный, часто рецидивирующий характер. Пациенты с давностью заболевания более 2 лет неоднократно получали лечение в амбулаторных условиях и стационарах. Однако проводимая терапия в большинстве случаев была малоэффективной. Вскоре после окончания лечения наступали рецидивы заболевания. Средняя продолжительность ремиссий до 1 месяца была констатирована у 92 (28,9%) детей, от 1 до 3 месяцев – у 187 (58,8%), от 4 до 6 месяцев – у 28 (8,8%), более 6

месяцев – у 11 (3,5%).

У298 (93,7%) обследованных нами детей определялась та или иная сопутствующая патология. Cочетание АД с различными аллергическими заболеваниями отмечалось у 177 (55,7%) детей: атопическая бронхиальная астма – у 93 (29,2%), круглогодичный аллергический ринит – у 34 (10,7%), поллиноз – у 25 (7,9%), крапивница и отек Квинке – у 14 (4,4%), аллергический конъюнктивит – у 11 (3,5%). Кроме того, сопутствующими заболеваниями были: хронический гастродуоденит в 71,7% случаев; дискинезия желчевыводящих путей – в 67%; дисметаболическая нефропатия – в 64,2%; реактивный панкреатит – в 52,8%; различные психосоматические нарушения –

в49,1%; вегето-сосудистые расстройства – в 35,2%; хронический тонзиллит – в 14,2%; аденоидные вегетации – в 11,9%; вазомоторный ринит – в 10,7%. Сочетание АД с вульгарным ихтиозом диагностировано у 14 (4,4%) детей, с очаговой алопецией – у 7 (2,2%), с различными поражениями опорнодвигательного аппарата – у 32 (10,1%).

Унаблюдаемых нами детей были обнаружены различные осложнения основного заболевания, среди которых ониходистрофия определялась у 168 (52,8%) детей, атопический хейлит – у 67 (21,1%). В то же время у 248 (78%) больных отмечались разнообразные инфекционные и паразитарные осложнения

255

АД: различные виды вторичной пиодермии – у 118 (37,1%); вирусные поражения кожи – у 55 (17,3%); кандидоз слизистых оболочек и гладкой кожи –

у13 (4,1%); другие очаги инфекции (гнойный отит, гайморит, фронтит и панариций) – у 4 (1,3%). У 27 (8,5%) детей с АД была диагностирована чесотка,

у22 (6,9%) – глистная инвазия и у 9 (2,8%) – лямблиоз.

Для объективной оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых нами детей мы использовали общепринятый международный коэффициент SCORAD (kS). У всех больных, включенных в исследование, kS находился в пределах от 43,7 до 100 баллов, что соответствует тяжелой степени поражения кожи. У 132 (41,5%) детей отмечались клинические проявления вторичного гипокортицизма.

Одной из важных характеристик обследуемых нами детей с АД было выделение общепринятых клинико-морфологических форм заболевания. Наибольшее количество пациентов составили дети с эритематозно-сквамозной (22,6%), эритематозно-сквамозной с лихенификацией (29,9%) и лихеноидной (28%) формами заболевания. Пруригинозная и экссудативная формы АД были диагностированы нами у 13,8% и 5,7% детей.

Таким образом, проведенные нами углубленные клинические исследования, включающие сбор семейного и аллергологического анамнеза, изучение сроков и причин появления первых симптомов болезни, основных факторов, влияющих на обострение и дальнейшее течение заболевания, а также детальный анализ особенностей течения АД (связь с сезонностью, частота и длительность периодов обострения и ремиссии, частота различных осложнений и клинико-морфологических форм), спектра сопутствующей патологии и осложнений позволили установить явную неоднородность полученных результатов.

На наш взгляд, это может быть обусловлено различной степенью преобладания в развитии и последующем течении тяжелых форм АД у детей иммунных (главным образом IgE-опосредованных) и неспецифических

256

реакций, характеризующихся нарушениями процессов естественной резистентности.

В настоящей работе мы использовали в качестве основы для выделения патогенетических вариантов АД не столько величины общего IgE (у большинства больных он был повышен и превышал верхнюю границу референтных значений в 3-175 раз), сколько степень сенсибилизации организма и ряд других иммунных (специфических) параметров.

Степень сенсибилизации оценивали по уровню специфического IgE в сыворотке крови к наиболее распространенным видам аллергенов из разных групп. С этой целью у всех 318 больных определяли уровень специфического IgE к 27-33 аллергенам.

Анализ полученных результатов показал большой разброс индивидуальных значений, поэтому для выделения типов сенсибилизации мы сравнивали величины IgE-антител у каждого больного к аллергенам в пределах каждого их класса (пыльцевые, бытовые, пищевые, эпидермальные и грибковые), а также между классами. На этой основе выявляли сходные типы образования IgE-антител, и объединяли их в отдельные группы. Так было выделено 5 типов образования IgE-антител, которые легли в основу выделения 5-ти типов сенсибилизации и образования 5-ти групп больных.

Первый, нормоергический, тип АД, установленный у 26,1% детей I группы, характеризовался нормальным уровнем общего IgE в сыворотке крови

иотсутствием сенсибилизации к различным классам аллергенов.

Убольных II, III, IV и V групп с гиперергическим типом АД (73,9%) нами было подтверждено ключевое значение гиперпродукции общего и специфических IgE в формировании и дальнейшем развитии данного заболевания. Впервые при данном варианте заболевания выделены 4 типа гиперпродукции специфического IgE: 1) тотальный (к подавляющему числу аллергенов из разных классов); 2) парциальный с преимущественной стимуляцией образования специфических IgE к растительным аллергенам; 3) парциальный с преимущественной стимуляцией образования специфических

257

IgE к аллергенам животного происхождения; 4) избирательный тип с сенсибилизацией к ограниченному числу аллергенов (от 1 до 3-х).

Таким образом, полученные нами результаты позволяют сделать вывод, что у больных с тяжелыми формами атопического дерматита выявляется 2 основных типа продукции общего и специфических IgE и соответствующие им 2 основных патогенетических варианта заболевания – нормоергический (83 ребенка I группы – 26,1%) и гиперергический (235 детей II, III, IV и V групп – 73,9%), что в целом совпадает с имеющимися литературными данными и нашими многолетними наблюдениями.

Содержание эозинофилов в кровяном русле было повышено у подавляющего большинства обследованных детей, что в своей основе являлось отражением тяжести заболевания у наблюдаемых нами больных. Однако при анализе и сопоставлении среднего значения уровней эозинофилов со средней величиной общего IgE нами установлена четкая корреляционная связь степени выраженности эозинофилии и типами продукции общего и специфических IgE.

Так, из 83 детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД нормальное содержание эозинофилов в периферической крови было обнаружено нами у трети больных (28 человек). Средний уровень эозинофилии у остальных пациентов данной группы был относительно небольшим – 0,32×10 9/л с максимальным значением 0,563×10 9/л.

У всех 235 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания уровень эозинофилов был достоверно повышен относительно референтных величин (р<0,005) и находился в пределах между минимальным – 0,426×10 9/л и максимальным – 4,738×10 9/л значениями. Средний уровень эозинофилии находился в прямой корреляционной зависимости от средней величины общего IgE (коэффициент корреляции – 0,8). Так, у больных с избирательным типом гиперпродукции общего и специфических IgE к ограниченному числу аллергенов при наименьшем среднем уровне общего IgE 54,8±8,2 МЕ/мл среднее значение эозинофилии также было наименьшим и составило 1,156×10 9/л. По мере увеличения среднего уровня общего IgE у

258

больных с различными типами парциальной и тотальной гиперпродукции общего и специфических IgE (320,1±5,8 МЕ/мл, 619,4±9,3 МЕ/мл и 983,5±9,7

МЕ/мл) увеличивалась и степень выраженности эозинофилии (1,23×10 9/л, 1,46×10 9/л и 1,62×10 9/л соответственно).

Следовательно, изучение характера, интенсивности и типов продукции общего и специфических IgE и уровня эозинофилов в кровяном русле являются важными критериями оценки роли иммунных механизмов в развитии и дальнейшем течении АД (прогнозирование и отражение его тяжести) и могут служить основой для диагностики различных патогенетических вариантов этого заболевания.

Изучение содержания в периферической крови основных субпопуляций лимфоцитов и основных показателей гуморального иммунитета проводилось у 116 больных с различными патогенетическими вариантами и тяжелым течением АД.

У32 детей с нормоергическим вариантом АД наблюдалось небольшое, но статистически достоверное снижение общей популяции Т-лимфоцитов (до 61,3±0,51% при 66,3±1,2% у детей контрольной группы; р<0,001). Содержание хелперно-индукторных лимфоцитов (CD4+) не имело достоверных отличий от контрольных значений (36,8±1,8% и 36,2±1,1%; р>0,05). Отмечалось незначительное повышение общего количества В-лимфоцитов (CD20+), достоверно не отличающееся от контрольного уровня (20,1±1,8% и 18,0±1,6%; р>0,05). В то же время отмечалось достоверное повышение уровня CD8+ и CD30+ клеток (32,6±1,3% и 14,7±0,9% соответственно по сравнению с

20,1±1,4% и 10,8±1,3% у детей контрольной группы; р<0,001).

Иммунорегуляторный индекс был снижен до 1,2±0,2% при 1,9±0,1% у детей контрольной группы (р<0,001).

У84 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания нами установлены выраженные нарушения количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток со значительным преобладанием ответа по Тh-2 зависимому пути. Так, содержание CD3+, CD4+,

259

CD20+ и CD30+ клеток было достоверно повышено как по сравнению с детьми контрольной группы, так и с детьми с нормоергическим вариантом АД. Незначительно сниженный уровень цитотоксических лимфоцитов (CD8+) достоверно не отличался от контрольных значений (19,2±1,2% и 20,1±1,4%, соответственно), но был достоверно ниже, чем у детей с нормоергическим вариантом заболевания (19,2±1,2% и 32,6±1,3% соответственно). Отмечалось достоверное повышение ИРИ – 2,5±0,1%, как по сравнению с детьми группы контроля (1,9±0,1%; р<0,001), так и с детьми с нормоергическим вариантом АД

(1,2±0,2; р<0,05).

Исследования гуморального звена иммунитета показали, что общее количество В-лимфоцитов (CD20+) было повышено у всех больных с АД, однако при нормоергическом варианте заболевания это повышение не являлось статистически достоверным – 20,1±1,8% при норме 18,0±1,6% (р>0,05). У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД отмечалось достоверное повышение уровня В-лимфоцитов – 29,4±1,6% как по сравнению с детьми контрольной группы (18,0±1,6%; р<0,001), так и с детьми с нормоергическим вариантом заболевания (20,1±1,8%; р<0,05).

Концентрация IgG у детей с нормоергическим вариантом АД была достоверно снижена по сравнению с детьми контрольной группы (9,1±0,3 г/л и 13,0±0,5 г/л; р<0,001). Небольшое снижение уровня IgA до 2,1±0,15 г/л не являлось статистически достоверным (2,3±0,17 г/л у детей контрольной группы; р<0,05). Также недостоверным было и повышение концентрации IgM (2,3±0,2 г/л и 2,1±0,1 г/л у детей контрольной группы; р<0,05).

У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания при нормальных значениях IgG и IgА (13,2±0,3 г/л и 2,2±0,12 г/л при 13,0±0,5 г/л и

2,3±0,17 г/л у детей контрольной группы) отмечалось незначительное увеличение концентрации IgМ до 2,3±0,18 г/л, но оно не было статистически достоверным (норма – 2,1±0,1 г/л; р<0,05).

Таким образом, при двух патогенетических вариантах тяжелых форм АД у детей нами обнаружены стойкие и разнонаправленные изменения

260

количественного соотношения основных иммунорегуляторных клеток, приводящие к значительному дисбалансу иммунорегуляторного индекса и в меньшей степени к нарушению выработки сывороточных иммуноглобулинов. Данные иммунологические параметры, наряду с определением уровней общего и специфических IgE и эозинофилов, также могут быть использованы в качестве диагностических критериев выделенных нами нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей.

При исследовании профиля цитокиновой секреции у 60 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания нами обнаружен существенный дисбаланс в цитокиновом статусе, проявляющийся значительным достоверным повышением уровней IL-4, IL-5, IL -10, IL-13 и TNF-α по сравнению с детьми группы контроля и с детьми с нормоергическим вариантом АД. При этом отмечалось незначительное повышение уровня INF-γ

– 29,2±2,1 пг/мл, достоверно не отличавшееся от показателей детей контрольной группы – 25,6±3,2 пг/мл.

У 32 детей с нормоергическим вариантом АД, напротив, уровень IL-4 и IL-13 был достоверно снижен по сравнению с показателями у детей контрольной группы. Также наблюдалось небольшое повышение содержания

IL -5, IL-10 и TNF-α, достоверно не отличавшееся от показателей у детей контрольной группы. Уровень INF-γ не отличался от нормальных значений.

При гиперергическом варианте значительное повышение уровней ключевых цитокинов – IL-4, IL-5, IL -10, IL-13 и TNF-α достоверно отражало тяжесть поражения кожи, было обусловлено и сочеталось с эозинофилией периферической крови, повышенным содержанием CD3+, CD4+, CD20+ и CD30+ клеток, что свидетельствовало о преобладании у больных данным патогенетическим вариантом нарушения дифференцирования Th0-порядка в сторону Т-хелперов второго (Th2) порядка. Обнаруженные нами изменения являются важными факторами пролиферации и дифференцировки В-клеток, что приводит к гиперпродукции общего и специфических IgE, а также