диссертации / 51

161

аллергенам, подтверждая тем самым возможность развития заболевания без участия IgE-опосредованных иммунных механизмов.

При гиперергическом патогенетическом варианте АД нами выделены три типа гиперпродукции специфических IgE (рис. 24).

Типы увеличения образования специфических IgE-антител при гиперергическом патогенетическом варианте АД

гиперергическом патогенетическом варианте АД

Избирательный тип гиперпродукции IgE-антител протекает как обычная классическая IgE-опосредованная реакция на аллерген.

Механизмы парциального типа гиперпродукции преимущественно обусловлены специфическими IgE-опосредованными иммунными механизмами, но, очевидно, различны. Хорошо известно существование перекрестной активности IgE-антител с аллергенами из различных видов пыльцы растений, фруктов и овощей в связи с наличием общих антигенов (эпитопов, антигенных детерминант) в аллергенах, полученных из различного исходного сырья [316]. Одним из таких широко распространенных общих антигенов являются белки цитоскелета многих клеток-эукариотов – профилины [329; 403; 494]. Однако возможно существование и других неспецифических механизмов парциального усиления продукции IgE-антител.

При тотальном типе гиперпродукции специфических IgE, наряду с выраженными иммунными, главным образом IgE-опосредованными,

162

механизмами формирования и развития АД значительную роль может играть действие суперантигенов.

Влитературном обзоре уже указывалось, что в целом атопические заболевания преимущественно ассоциированы с Th2-фенотипом, демонстрирующим преобладание секреции IL-4, IL-5 и IL-13, эозинофилию, повышение содержания IgE в сыворотке крови. При этом важное значение в развитии и реализации аллергического воспаления при АД отводится эозинофилам периферической крови, повышенное содержание которых может быть не только одним из проявлений Th2-фенотипа иммунного ответа, но и отражением тяжести течения заболевания.

Всвязи с этим мы исследовали абсолютное содержание эозинофилов (EOS) в периферической крови у всех 318 детей с различными типами продукции общего и специфических IgE (табл. 11).

Таблица 11 Содержание эозинофилов в периферической крови у детей с различными

типами продукции общего и специфических IgE

Как видно из таблицы 11, содержание эозинофилов в кровяном русле было повышено у подавляющего большинства обследованных детей, что, в общем, являлось отражением тяжести заболевания. Однако при анализе и сопоставлении средних значений эозинофилов со средней величиной общего

163

IgE нами обнаружена четкая корреляционная связь степени выраженности эозинофилии с типами продукции общего и специфических IgE.

Так, из 83 детей с нормоергическим патогенетическим вариантом АД нормальное содержание эозинофилов в периферической крови было обнаружено нами у 28. Средний уровень эозинофилии у остальных пациентов данной группы был относительно небольшим – 0,32×10 9/л с максимальным значением 0,563×10 9/л.

У всех 235 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания уровень эозинофилов был достоверно повышен относительно референтных величин (р<0,005) при минимальном значении 0,426×10 9/л и максимальном 4,738×10 9/л. Средний уровень эозинофилии находился в прямой корреляционной зависимости от средней величины общего IgE (коэффициент корреляции – 0,8). Так, у больных с избирательным типом гиперпродукции общего и специфических IgE к ограниченному числу аллергенов при наименьшем среднем уровне общего IgE 54,8±8,2 МЕ/мл среднее значение эозинофилии также было наименьшим и составило 1,156×10 9/л. По мере увеличения среднего уровня общего IgE у больных с различными типами парциальной и тотальной гиперпродукции общего и специфических IgE (320,1±5,8 МЕ/мл, 619,4±9,3 МЕ/мл и 983,5±9,7 МЕ/мл) увеличивалась и степень выраженности эозинофилии (1,23×10 9/л, 1,46×10 9/л и 1,62×10 9/л соответственно).

Следовательно, оценка характера, интенсивности и типов продукции общего и специфических IgE и уровня эозинофилов в кровяном русле являются важными показателями значимости иммунных механизмов в развитии и дальнейшем течении АД (прогнозирование и отражение его тяжести) и могут быть основой для диагностики различных патогенетических вариантов этого заболевания.

Однако требуется дальнейшее углубленное исследование других иммунных и неспецифических механизмов, чтобы выявить дополнительные лабораторные критерии и показатели выделенных нами нормоергического и

164

гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм атопического дерматита у детей.

4.2. Состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета при различных патогенетических вариантах тяжелых форм атопического дерматита у детей

Определение содержания в периферической крови основных субпопуляций лимфоцитов и основных показателей гуморального иммунитета проводилось у 116 детей с различными патогенетическими вариантами и тяжелым течением АД. Кроме того, оценка вышеуказанных и других иммунных и неспецифических параметров проводилась у 30 здоровых детей в возрасте от 3-х до 17-ти лет. Результаты этих исследований представлены в таблице 12.

Таблица 12 Показатели фенотипирования лимфоцитов с помощью

моноклональных антител у детей с тяжелыми формами АД (М±m)

*р<0,001 – достоверно по отношению к детям контрольной группы;

**р<0,05 – достоверно по отношению к детям с нормоергическим вариантом АД.

У32 детей с нормоергическим вариантом АД наблюдалось небольшое, но статистически достоверное снижение общей популяции Т-лимфоцитов (до

165

61,3±0,51% при 66,3±1,2% у детей контрольной группы; р<0,001). Содержание хелперно-индукторных лимфоцитов (CD4+) не имело достоверных отличий от контрольных значений (36,8±1,8% и 36,2±1,1%; р>0,05). Отмечалось незначительное повышение общего количества В-лимфоцитов (CD20+), достоверно не отличающееся от контрольного уровня (20,1±1,8% и 18,0±1,6%; р>0,05). В то же время отмечалось достоверное повышение уровня CD8+ и CD30+ клеток (32,6±1,3% и 14,7±0,9% соответственно по сравнению с

20,1±1,4% и 10,8±1,3% у детей контрольной группы; р<0,001).

Иммунорегуляторный индекс был снижен до 1,2±0,2% при 1,9±0,1% у детей контрольной группы (р<0,001).

У 84 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания нами установлены выраженные нарушения количественных пропорций основных субпопуляций иммунорегуляторных клеток со значительным преобладанием ответа по Тh-2-зависимому пути . Так, содержание CD3+, CD4+, CD20+ и CD30+ клеток было достоверно повышено как по сравнению с детьми контрольной группы, так и с детьми с нормоергическим вариантом АД. Незначительно сниженный уровень цитотоксических лимфоцитов (CD8+) достоверно не отличался от контрольных значений (19,2±1,2% и 20,1±1,4%, соответственно), но был достоверно ниже, чем у детей с нормоергическим вариантом заболевания (19,2±1,2% и 32,6±1,3%, соответственно). Отмечалось достоверное повышение ИРИ (2,5±0,1%) как по сравнению с детьми группы контроля (1,9±0,1%; р<0,001), так и детьми с нормоергическим вариантом АД

(1,2±0,2; р<0,05).

Исследование основных показателей гуморального звена иммунитета у детей с нормоергическим и гиперергическим вариантами АД представлено в таблице 13. Общее количество В-лимфоцитов (CD20+) было повышено у всех больных с АД, однако при нормоергическом варианте заболевания это повышение не являлось статистически достоверным – 20,1±1,8% при норме 18,0±1,6% (р>0,05). У детей с гиперергическим патогенетическим вариантом АД отмечалось достоверное повышение уровня В-лимфоцитов – 29,4±1,6% как

166

по сравнению с детьми контрольной группы (18,0±1,6%; р<0,001), так и детьми с нормоергическим вариантом заболевания (20,1±1,8%; р<0,05).

Таблица 13

Уровень В– лимфоцитов и иммуноглобулинов

у детей с различными патогенетическими вариантами АД (М±m)

*р<0,001 – достоверно по отношению к детям контрольной группы;

**р<0,05 – достоверно по отношению к детям с нормоергическим вариантом АД.

Концентрация IgG у детей с нормоергическим вариантом АД была достоверно снижена по сравнению с детьми контрольной группы (9,1±0,3 г/л и 13,0±0,5 г/л; р<0,001). Небольшое снижение уровня IgA до 2,1±0,15 г/л не являлось статистически достоверным (2,3±0,17 г/л у детей контрольной группы; р<0,05). Также недостоверным было и повышение концентрации IgM (2,3±0,2 г/л и 2,1±0,1 г/л у детей контрольной группы; р<0,05).

Удетей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания при нормальных значениях IgG и IgА (13,2±0,3 г/л и 2,2±0,12 г/л при 13,0±0,5 г/л и

2,3±0,17 г/л у детей контрольной группы) отмечалось незначительное увеличение концентрации IgМ до 2,3±0,18 г/л, но оно не было статистически достоверным (норма – 2,1±0,1 г/л; р<0,05).

167

Таким образом, при двух патогенетических вариантах тяжелых форм АД у детей нами установлены стойкие и разнонаправленные изменения количественного соотношения основных иммунорегуляторных клеток, приводящие к значительному дисбалансу иммунорегуляторного индекса и в меньшей степени к нарушению выработки сывороточных иммуноглобулинов. Данные иммунологические параметры, наряду с определением уровней общего и специфических IgE и эозинофилов, также могут быть использованы в качестве диагностических критериев выделенных нами нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей.

4.3.Особенности цитокинового профиля

При различных патогенетических вариантах тяжелых форм АД у 92 детей

нами определялись следующие цитокины: IL-4, IL-5, IL -10, IL-13, TNF-α и

INF-γ.

Результаты определения указанных выше цитокинов представлены в таблице 14. У всех 60 детей с гиперергическим патогенетическим вариантом заболевания нами установлен существенный дисбаланс в цитокиновом статусе, проявляющийся значительным достоверным повышением уровней IL-4, IL-5, IL -10, IL-13 и TNF-α по сравнению с детьми группы контроля и детьми с нормоергическим вариантом АД. Содержание в сыворотке крови IL-4 и IL-10 было повышено в 1,5-2 раза – 41,3±1,5 пг/мл и 22,4±1,2 пг/мл (у детей группы контроля – 22,4±1,6 пг/мл и 12,0±1,3 пг/мл соответственно), IL-5 и IL-13 в 1,5

раза – 26,5±1,6 пг/мл и 31,8±2,1 пг/мл при 17,5±1,8 пг/мл и 21,2±2,5 пг/мл в контрольной группе детей. TNF-α был повышен в 3-4 раза – 126,9±3,4 пг/мл по сравнению с контрольными значениями – 42,3±2,4 пг/мл. Отмечалось незначительное повышение уровня INF-γ – 29,2±2,1 пг/мл, достоверно не отличавшееся от показателей детей контрольной группы – 25,6±3,2 пг/мл.

У 32 детей с нормоергическим вариантом АД, напротив, уровни IL-4 и IL13 были достоверно снижены по сравнению с показателями детей контрольной группы (14,9±1,8 пг/мл и 15,3±2,2 пг/мл при 22,4±1,6 пг/мл и 21,2±2,5 пг/мл

168

соответственно). Наблюдалось небольшое повышение содержания IL -5, IL-10 и TNF-α (19,2±1,5 пг/мл, 13,4±1,6 пг/мл и 45,6±2,3 соответственно), достоверно не отличавшееся от показателей детей контрольной группы (17,5±1,8 пг/мл, 12,0±1,3 пг/мл и 42,3±2,4 пг/мл). Уровень INF-γ не отличался от нормальных значений (25,1±2,4 пг/мл при 25,6±3,2 пг/мл у детей группы контроля).

Таблица 14

Уровень содержания цитокинов в сыворотке крови

у детей с различными патогенетическими вариантами АД (М±m)

*р<0,001 – достоверно по отношению к детям контрольной группы;

**р<0,05 – достоверно по отношению к детям с нормоергическим вариантом АД.

При гиперергическом варианте значительное повышение уровней ключевых цитокинов – IL-4, IL-5, IL -10, IL-13 и TNF-α – достоверно отражало тяжесть поражения кожи, было обусловлено и сочеталось с обнаруженным нами ранее увеличением содержания эозинофилов периферической крови, CD3+, CD4+, CD20+ и CD30+ клеток, что свидетельствует о преобладании у детей с данным патогенетическим вариантом нарушения дифференцирования Th0-лимфоцитов в сторону Т-хелперов второго (Th2) порядка. Обнаруженные нами изменения являются важными факторами пролиферации и дифференцировки В-клеток, что приводит к гиперпродукции общего и

169

специфических IgE, а также стимулирует созревание тучных клеток и убедительно демонстрирует преобладание главным образом иммунных, IgEопосредованных механизмов у больных данным патогенетическим вариантом заболевания.

У детей с нормоергическим вариантом АД незначительное повышение уровней IL-5, IL -10 и TNF-α также являлось отражением тяжелой степени тяжести заболевания. Достоверное снижение уровней IL-4 и IL-13 коррелировало с достоверным уменьшением общей популяции Т-лимфоцитов (СD3+) и повышением уровня цитотоксических лимфоцитов (CD8+) на фоне небольшого повышения CD20+ и CD30+ клеток, эозинофилов, нормальных значений CD4+ клеток, общего и специфических IgE в сыворотке крови, уровня

INF-γ, являющегося антагонистом биологических эффектов IL-4. Все это является отражением преимущественного участия иммунных, не-IgE- опосредованных механизмов в формировании и развитии этого патогенетического варианта заболевания.

Таким образом, при различных патогенетических вариантах АД нами были установлены существенные и разнонаправленные изменения профиля цитокиновой секреции лимфоцитов, что позволяет использовать определение содержания IL-4, IL-5, IL -10, IL-13, TNF-α и INF-γ в сыворотке крови в качестве значимых диагностических критериев выделенных нами нормоергического и гиперергического патогенетических вариантов тяжелых форм АД у детей.

4.4.Состояние фактора ингибирования миграции макрофагов

Оценка МИФ проводилась у 90 детей с различными патогенетическими

вариантами АД и у 30 детей контрольной группы.

Проведенные исследования показали (табл. 15), что концентрация МИФ в крови в среднем у детей с различными патогенетическими вариантами АД достоверно превышала (36,5±2,9 нг/мл) аналогичный показатель у детей контрольной группы (5,2±0,3 нг/мл). Вместе с тем следует отметить четкую

170

закономерность, которая прослеживалась у обследуемых детей при нормоергическом и гиперергическом вариантах АД. Она характеризовалась достоверно более высокой концентрацией МИФ в сосудистом русле при гиперергическом патогенетическом варианте (30,2±2,8 нг/мл) по сравнению с детьми контрольной группы (5,2±0,3 нг/мл), но относительно меньшим подъемом содержания МИФ в периферической крови по сравнению с детьми с нормоергическим вариантом заболевания (42,9±3,1 нг/мл).

Таблица 15

Концентрация МИФ в крови

у детей с различными патогенетическими вариантами АД (М±m)

*р<0,001 – достоверно по отношению к детям контрольной группы;

**р<0,05 – достоверно по отношению к детям с гиперергическим вариантом АД.

Спонтанное высвобождение МИФ культурой моноцитов детей с нормоергическим и гиперергическим патогенетическими вариантами АД было достоверно выше (16,4±1,2 нг/мл и 12,3±1,4 нг/мл соответственно; р<0,05), чем у детей группы контроля (4,2±1,3 нг/мл) (рис. 25).

При стимуляции моноцитов детей с нормоергическим и гиперергическим патогенетическими вариантами АД конковалином А продукция МИФ составила 66,4±8,6 нг/мл и 48,2±8,3 нг/мл соответственно, что было статистически достоверно выше (р<0,05) референтных значений (25,3±1,4 нг/мл).