диссертации / 39

оперировались по дежурству бригадой дежурных детских хирургов, в послеоперационном периоде выхаживались в общей палате детской реанимации Детской Республиканской больницы г. Якутска. Анализированы исходы лечения новорожденных по группам основных нозологий, по характеристике основных исходных данных группы пациенты I и II периодов статистически сопоставимы. Таким образом, результаты лечения новорожденных по периодам и основным группам нозологий представлены в следующей таблице.

Таблица 1. Летальность новорожденных по основным группам патологии

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего).

Выявлено, что результаты хирургической помощи новорожденным за I период проведенного исследования не соответствуют требованиям современной медицины. При анализе причин летальности новорожденных с хирургической патологией за период с 1992 по 2001 годы установлено, что в 77% случаев эти причины были условно предотвратимы. Так, в большинстве случаев неблагоприятных исходов в послеоперационном периоде у новорожденных причинами летальности были септические осложнения – 16,5%. Достаточно большая часть причин летальных исходов связана с лечебными и тактическими ошибками. Среди них ятрогенные причины

211

наблюдались в 6,7% новорожденных с неблагоприятными исходами, 4,2% случаев связано с неправильной тактикой и неадекватной предоперационной подготовкой. Остальные случаи летальных исходов связаны с поздней диагностикой порока развития – 4,3%, которая привела к осложненному течению основной патологии и всего 1,2% летальных исходов связаны с погрешностями транспортировки новорожденных. Выявленные факты побудили нас к поиску оптимальных путей решения данной проблемы с целью улучшения результатов лечения новорожденных с хирургической патологией в данном регионе.

Существующие стандарты оказания хирургической помощи новорожденным в РФ не могут в полной мере быть перенесены на данный регион. Поэтому назрела необходимость создания территориальной модели организации хирургической помощи новорожденным, которая бы учитывала демографические, инфраструктурные, организационные особенности региона и показала бы устойчивые положительные результаты. Основными положениями совершенствования системы хирургической помощи новорожденным в условиях Республики Саха (Якутия) являются следующие нижеизложенные моменты.

I. Необходимо улучшение антенатальной диагностики врожденных пороков развития, которая позволила бы в большинстве случаев выявления порока развития плода, требующего хирургической коррекции в неонатальном периоде, выполнить антенатальный трансфер. Антенатальная диагностика врожденных пороков развития проводится в Республике Саха (Якутия) с 2000 года согласно приказа МЗ РФ №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Процент охвата беременных дородовой диагностикой плода, по данным ЛПУ, составляет от 80% до 92 %. За 2000-2002 годы проведено обучение врачей функциональной диагностики ЦРБ, в районах,

212

где нет врачей функционалистов, обучены врачи акушер-гинекологи. В каждой ЦРБ имеются аппараты для антенатальной диагностики патологии плода (Siemens, Aloka 500, 630, Philips HD-3, Logic 200). Среди новорожденных, оперированных в хирургическом отделении с 2000 года, антенатально врожденный порок развития диагностирован в 25% случаев – на уровне ЦУБ выявлено 20% врожденных пороков развития, 34% диагностировано в женских консультациях г. Якутска. Качество диагностики зависит от порока развития: гастрошизис диагностирован антенатально в 90% случаев, пороки легких выявлены в 80%, врожденная диафрагмальная грыжа констатирована в 68%, омфалоцеле – в 61%, врожденная кишечная непроходимость – в 27% случаев. В целом эффективность антенатальной диагностики пороков развития плода за II период исследования составила 45%, за последние 5 лет с 2007 по 2011 годы – 59,5%. 26% беременностей с антенатально диагностированной патологией плода, прервано: в 45% случаев по поводу множественных пороков развития, остальные прерывания выполнены по настоянию семьи при изолированных аномалиях в сроки до 22 недели гестации. С 2002 года внедрена трехуровневая антенатальная диагностика пороков развития: на уровне женской консультации выполняется скрининговое массовое обследование беременных в определенные сроки трехэтапно, при выявлении или подозрении на патологию плода выполняется диагностика на уровне медико-генетической консультации Перинатального центра, где, кроме ультразвуковых методов диагностики применяются лабораторные и инвазивные методы исследования. Так, все антенатально выявленные пороки развития кариотипированы, хромосомная аномалия при хирургической патологии плода установлена в 2,5% случаев. Последним уровнем антенатальной диагностики является пренатальный консилиум с участием врача детского хирурга, на котором решается прогноз при конкретно выявленной патологии, решаются вопросы срока, места и способа родоразрешения с учетом возможных осложнений порока развития. В

213

последние годы после внедрения пренатального консилиума в медикогенетической консультации Перинатального центра количество пролонгированных беременностей при установленной хирургической патологии плода увеличивается.

II. Не все врожденные пороки развития могут быть установлены антенатально, по данным исследования в условиях нашего региона 75% аномалий развития диагностировано постнатально. На 1-2 сутки жизни госпитализировано всего 62,5% новорожденных с хирургической патологией. Особенно низкие показатели своевременной диагностики выявлены при врожденной кишечной непроходимости – 63% младенцев поступили в хирургический стационар из ЦУБ на 4 и позже сутки жизни. Осложненное течение основной патологии выявлено у каждого четвертого новорожденности с низкой кишечной непроходимостью. С целью улучшения постнатальной диагностики врожденных пороков развития организованы практические семинары и лекции по вопросам раннего выявления и семиотики хирургической патологии у новорожденных, которые включены в программу сертификационных циклов для врачей педиатров и неонатологов первичного звена и роддомов. Обеспеченность педиатрами и неонатологами ЛПУ Республики за последние годы улучшилась и находится на уровне среднероссийских показателей:

Таблица 2. Обеспеченность педиатрами и неонатологами ЛПУ РС (Я) на 10 тыс

детского населения

Но укомплектованность специалистами педиатрами разная на

214

территории Республики: наиболее низкая укомплектованность наблюдается в Арктической – 74,4% и в Промышленной группе районов – 86,4%, а в группе Центральных и Заречных групп районов выявлена переукомплектованность – 115,1% и 110,7%. Врачи неонатологи, учитывая мощность родильных отделений ЦРБ и численность проживающего населения, не предусмотрены в 20 районах, в основном Арктической группы, что составляет 58,8% от числа всех районов. Укомплектованность неонатологами достаточна только в группе Центральных районов – 108,3, по РС(Я) – 80,6. По объему оказания реанимационной и неонатальной помощи ЛПУ делятся на 3 уровня. В стационарах I уровня возможно оказание несложных форм и видов помощи новорожденным, включая первичную неонатальную помощь, выявление состояний риска, раннюю диагностику и направление пациента в другие специализированные учреждения. В стационаре II уровня возможно обеспечение необходимой медицинской помощи при осложненных родах, достижение стабилизации новорожденных с хирургической патологией и глубоко недоношенных детей, имеется возможность для проведения интенсивной терапии, искусственной вентиляции легких, имеются отделения или палаты общей реанимации и интенсивной терапии, данные ЛПУ располагают квалифицированным персоналом и необходимым оборудованием. В стационаре III уровня возможно оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, имеются отделение реанимации новорожденных и специализированные детские хирургические отделения. Из 34 ЦРБ Республики к стационарам II уровня относятся ЛПУ 9 районов (26%): 3 ЦРБ в Вилюйской группе районов (Вилюйская ЦРБ, Нюрбинская ЦРБ и Сунтарская ЦРБ), 4 – в Промышленной группе (Нерюнгринская ЦРБ, Мирнинская ЦРБ, Алданская ЦРБ и Ленская ЦРБ), по 1 в Заречной группе (Мегино-Кангаласская ЦРБ) и в Центральной группе (Хангаласская ЦРБ). Врачи детские хирурги имеются только в 2 районах – г. Нерюнгри и Мирном. Стационар III уровня в Республике

215

располагается только в г. Якутске. Поэтому в условиях региона остро стоит проблема оказания специализированной помощи новорожденным на базе ЦРБ, особенно в критических ситуациях, требующих интенсивной терапии и респираторной поддержки.

III. При таких ситуациях неоценима роль реанимационноконсультативного центра новорожденных, организованного в 2005 году при отделении реанимации новорожденных Перинатального центра г. Якутска. В РКЦН ведется динамический мониторинг всех новорожденных в критическом состоянии на территории Республики. Постановку на динамический мониторинг новорожденного инициируют врачи педиатры или неонатологи стационаров I – II уровня, консультации проводятся как по телефону, так и по телемедицинской связи. Врачом-консультантом заполняется формализованная история болезни (приложение 1), содержащая сведения по анамнезу болезни, подробный клинический и лабораторноинструментальный статус больного. Результаты других визуальных методов исследования – рентгенограммы, данные УЗИ могут быть направлены с помощью электронной почты или постов телемедицины. По показаниям к консультациям могут привлекаться врачи других специальностей: детские хирурги, детские нейрохирурги, неврологи, кардиологи и др. Количество новорожденных, состоявших на динамическом мониторинге, в последние годы увеличилось: в 2007 году состояло на мониторинге 175 новорожденных, в 2011 году – 237. Средняя частота консультаций на 1 больного составила 3-4 обращения. Кратность консультаций зависит от тяжести состояния больного и составила в большинстве случаев 1 обращение в сутки – 85% случаев, в 14% случаев – 2 обращения в сутки. При распределении обращений на динамический мониторинг новорожденных по группам районов выяснилось, что чаще мониторинг проводился с ЦРБ Промышленной группы районов (в среднем 62 новорожденных на динамическом мониторинге в год), на втором

216

месте по частоте обращений в РКЦН ЦРБ Вилюйской (37 больных в год) и Заречной группы районов (28 больных в год). Данный факт коррелирует с количеством родов и численностью детского населения в обозначенных группах районов. Низкая частота мониторинга – 25 больных в год в Центральной группе районов обусловлена лучшей обеспеченностью кадрами и наличием возможности быстрой эвакуации новорожденных в стационар III уровня. В группе Арктических улусов – 20 случаев динамического мониторинга новорожденных за год обусловлена численностью детского населения в районах. Структура заболеваний новорожденных, состоявших на динамическом мониторинге в РКЦН, следующая: в 32% респираторный дистресс-синдром, по 16% случаев тяжесть состояния новорожденного обусловлена была асфиксией в родах и недоношенностью, в 12% случаев врожденные пороки развития, в 11% случаев неврологическая патология новорожденных, далее аспирационный синдром, пневмонии, некротический энтероколит, гемолитическая болезнь новорожденных. Алгоритм тактики при инициировании динамического мониторинга новорожденного следующий: на основании полученной информации консультант оценивает тяжесть состояния новорожденного, если состояние больного угрожаемое и оказание адекватной медицинской помощи в условиях стационара I уровня невозможно, то необходим выезд врача консультанта для транспортировки больного в стационар II или III уровня. Срочная перегоспитализация в стационар III уровня также необходима в случаях диагностики хирургической патологии, требующей оперативного лечения в раннем неонатальном периоде. Врач консультант РКЦН корректирует лечение до транспортировки, дистанционно обсуждается возможность выполнения необходимых диагностических и лабораторных исследований и организуется транспортировка санитарной авиацией в условиях транспортного кювеза в сопровождении врача реаниматолога-неонатолога ТЦМК. Если состояние новорожденного не угрожаемое, возможно его лечение в условиях ЦРБ –

217

помощь ограничивается консультацией и корректировкой лечения. При угрожаемом состоянии по перинатальной патологии больной ведется на динамическом мониторинге, оценивается динамика его состояния, при появлении возможности транспортировки в Перинатальный центр перегоспитализируется силами ТЦМК в стационар III уровня. При сложности диагностики хирургической патологии у новорожденного по показаниям возможен выезд детского хирурга – неонатолога для решения на месте дальнейшей тактики ведения новорожденного и проведения необходимых диагностических мероприятий. В редких случаях нетранспортабельности новорожденного с хирургической патологией вследствие присоединения осложнений порока развития и необходимости подключения вентиляционной терапии – после предоперационной подготовки под руководством консультанта РКЦН необходим выезд хирургической бригады в составе детского хирурга и анестезиолога-реаниматолога для оказания помощи на месте – оперативного вмешательства. Результаты дистанционного мониторинга новорожденных: эвакуировано в стационар III уровня 45% новорожденных, летальный исход из общего числа состоявших на мониторинге в среднем составил 10%, остальные 45% - получали лечение в условиях ЦРБ при активном мониторинге со стороны специалистов реанимационно-консультативного центра новорожденных с благоприятным исходом. С целью повышения эффективности выхаживания новорожденных и недоношенных детей в условиях ЦРБ Министерством здравоохранения Республики предпринята концепция организации 5 межулусных перинатальных центров, в которых могут быть концентрированы новорожденные, нуждающиеся в специализированной неонатальной помощи. Эти миницентры должны быть готовы оказать квалифицированную помощь новорожденным прикрепленных территориально-муниципальных единиц по группам районов.

В условиях нашего региона с рядом медико-географических

218

особенностей в виде огромной площади обслуживаемой территории, незначительной плотностью населения с преобладанием сельских поселений, не позволяющих иметь районные больницы достаточной мощности как по кадровому составу, так и по техническому оснащению для оказания специализированной помощи новорожденным, неоценима роль ресурсосберегающих телемедицинских технологий. Телемедицина способствует реализации декларируемых государством равных прав и возможностей в получении высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи жителями отдаленных неселенных пунктов Республики. В настоящее время головные центры телемедицинских технологий сосредоточены в Республиканской больнице №1 – Национальном центре медицины и в Республиканской больнице №2 – центре экстренной медицинской помощи и имеют доступ на все центральные районные больницы Республики.

IV. В виду вышеперечисленных объективных причин в системе оказания хирургической помощи новорожденным в условиях нашего региона оправдана концепция централизации высокотехнологичной медицинской помощи. В связи с этим вопрос безопасной и грамотно выполненной транспортировки новорожденных остается актуальным и в настоящее время. Развитие службы медицины чрезвычайных ситуаций в последнее десятилетие привело к созданию территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК), в состав которых входят подразделения санитарной авиации. Большая часть выездов совершается авиационным транспортом, учитывая отдаленность территорий и отсутствие других сообщений между населенными пунктами. При анализе вызовов санитарной авиации за последние 7 лет установлено, что общее количество вызовов снизилось на 16%, количество педиатрических вызовов остается неизменным – около 600 в год, в то время, как количество выездов неонатальной бригады у величилось

219

на 12%. Увеличение количества выездов по критическим состояниям у новорожденных свидетельствует о невозможности оказания высококвалифицированной и адекватной терапии в условиях большинства ЦРБ Республики. Из общего количества выездов неонатальной бригады эвакуация новорожденных с хирургической патологией выполнена в 13% случаев. 44% новорожденных с врожденными пороками развития транспортированы из районных больниц, в группах сравнения по периодам число эвакуированных новорожденных не имеет значимой разницы – 46% в I периоде исследования, 42% - во II периоде. В то время, как летальность в группе транспортированных новорожденных снизилась более, чем в 5 раз: с 42% до 8% (р < 0,01). Чаще эвакуировались из районов новорожденные с аноректальными пороками развития, врожденной кишечной непроходимостью и атрезией пищевода. В группе пороков, хорошо диагностируемых антенатально (диафрагмальная грыжа, пороки передней брюшной стенки), количество эвакуированных новорожденных меньше в 2 раза. Критерии транспортабельности новорожденного устанавливаются по общепринятым правилам: удовлетворительная терморегуляция больного, стабильные показатели сердечной деятельности, центральной гемодинамики с адекватной микроциркуляцией, самостоятельное дыхание без респираторной поддержки, нормальный уровень сахара крови. Перед транспортировкой проводится проба с перекладыванием. Исключение из правил составляет группа состояний и заболеваний с невозможностью стабилизации на этапе стационаров I и II уровня: врожденная диафрагмальная рыжа, широкий трахео-пищеводный свищ, пороки развития передней брюшной стенки, мозговых оболочек и др. 29% новорожденных эвакуировано из Заречной группы районов, 26% - из Центральной группы, 19% - из Промышленной, 15% - из Вилюйской и 11% - из Арктической группы районов. Т.е. в большинстве эвакуаций длительность полетов составила от 1,5 до 2 часов, в 26% эвакуаций длительность полетов была

220