диссертации / 39

надпочечника с метастазами в печень, данный больной не оперирован. В остальных случаях опухоли удалены радикально, дети переданы на динамическое наблюдение детскому онкологу. Образования почки в неонатальном периоде чаще бывают с хорошим прогнозом, так как в этом возрасте гистологически выявляется мезонефрома – вариант опухоли Вильмса с доброкачественным течением, при этом после операции нефрэктомии с опухолью больной находится на динамическом наблюдении у детского онколога.

Образования печени у новорожденных в последнее время не являются редкостью. Из 6 больных в половине случаев имела место гепатобластома – в 1 случае неоперабельная вследствие обширности поражения. У 1 больной гистологически подтверждена гамартома печени, у остальных младенцев – лимфангиома (по результатам гистологии) и инфантильная гемангиоэндотелиома. Диагноз подтверждается на РКТ, высокие показатели альфа-фетопротеина прогностически указывают на наличие гепатобластомы.

Рис. 4.23. На РКТ с контрастированием у новорожденной представлена гепатобластома больших размеров, охватывающая всю правую долю печени. 3 новорожденным выполнены гемигепатэктомии: 2 – по поводу гепатобластомы, 1 – гемангиоэндотелиомы. После гемигепатэктомии в 1 случае произошел летальный исход, 1 – с хорошим отдаленным исходом, у 1 ребенка в отдаленном послеоперационном периоде развилась клиника портальной гипертензии.

141

при этом клинически болевого синдрома может не наблюдаться.

Рис. 4.26. Наличие взвеси на УЗИ кисты яичника свидетельствует о перекруте.

За исследованный период оперировано 14 девочек с кистой яичника в периоде новорожденности. Иногда киста может давать перекрут внутриутробно и самоампутироваться от придатков, в таких случаях на операции выявляется свободно лежащая в брюшной полости жидкостная структура с содержимым «шоколадного» или грязно-зеленого цвета.

Рис. 4.27. Кистэктомия (слева), самоампутация кисты яичника при внутриутробном перекруте (справа) – на операции выявлено кистозное образование шоколадного цвета, располагающееся свободно в брюшной полости.

Так как полость малого таза у новорожденных не развита, кисты яичников пальпаторно могут определяться достаточно высоко, имитируя энтерокисты и быть достаточно подвижными. Тактика лечения опухолевидных образований яичников зависит не только от размеров и с труктуры кист, но и от наличия

143

осложнений (кровоизлияние в полость кисты, некроз, самоампутация, перекрут). Показанием для оперативного лечения кист яичников у новорожденных являются: наличие образования в диаметре 30 мм и более, выявление на УЗИ мелкодисперсной взвеси в полости образования, констатация мягкотканого или солидного компонента, что указывает на дермоидный генез образования. Появление взвеси или мягкотканного компонента расценивается как присоединение осложнений – кровоизлияния, апоплексии или некроза, что подтверждено операционными находками. В нашем наблюдении в 30% случаев кисты яичников у новорожденных были с перекрутами. В последние годы с успехом применяется лапароскопическая цистэктомия у новорожденных. Гистологически чаще констатированы фолликулярные и серозные кисты.

Рис. 4.28. На обзорной рентгенограмме брюшной полости имеется объемное образование малого таза.

Не оперировано 3 больных: 2 – по тяжести и обширности поражения злокачественным процессом (нейробластома надпочечника с метастазами в печень, гепатобластома, занимающая обе доли печени) и новорожденная с гамартомой печени после биопсии образования с сопутствующим гидротораксом.

Летальность среди новорожденных с опухолевой патологией внутренних органов составила 7,6%: больная с гамартомой печени, новорожденная в раннем послеоперационном периоде после

144

гемигепатэктомии по поводу гепатобластомы и недоношенный ребенок с тератомой крестцово-копчиковой области больших размеров, осложнившейся после операции внутрижелудочковым кровоизлиянием 2 степени. Таким образом, по нашим данным, опухоли и опухолевидные образования у новорожденных выявлены в 10% случаев среди хирургической патологии неонатального периода. В 18% случаев выявлена патология злокачественного характера, чаще при новообразованиях забрюшинного пространства (57%) и печени (43%). Ранняя антенатальная диагностика опухолевидных образований яичников у новорожденных, выявление на УЗИ признаков осложнений позволяет выбрать правильную тактику лечения, своевременно провести оперативное вмешательство и максимально сберечь ткань яичника, что дает возможность сохранить у девочек в будущем репродуктивную функцию.

Заключение по главе IV

Основной патологией, по поводу которой оперированы пациенты периода новорожденности, являются врожденные пороки развития, которые в группе наших больных составили 83%. В данной главе рассмотрены результаты лечения основных групп хирургических заболеваний новорожденных. За I период исследования (до 2002 года) результаты хирургического лечения новорожденных были неудовлетворительными: при атрезии пищевода летальность достигала 93%, при врожденной диафрагмальной грыже – 43%, при гастрошизис – 66%, омфалоцеле – 50%, высокой кишечной непроходимости – 53%, низкой непроходимости – 60%, при аноректальных пороках развития – 29%, при некротических энтероколитах – 66%, при спонтанных перфорациях желудка – 80%.

С 2000 года изменены медико-организационные, тактические и лечебные подходы по всем основным группам хирургических заболеваний у новорожденных. Появилась трехуровневая антенатальня диагностика

145

пороков развития, позволившая выделить патологии, при которых необходимо родоразрешение в стационаре III уровня, имеющем материальнотехническое оснащение и кадровый потенциал, необходимый для выхаживания новорожденных после операций. Внедрена тактика антенатальной консультации беременных специалистом детским хирургом, при которой прогнозируется исход порока развития и строится индивидуальная тактика сроков, места и способа родоразрешения. С 1998 года организовано отделение неонатальной реанимации, оснащенное согласно «Порядка оказания неонатальной помощи» технически и штатным расписанием.

Самое главное, изменены тактические и лечебные алгоритмы практически по всем нозологиям, по поводу которых оперируются новорожденные. Все оперативные вмешательства у новорожденных выполняются после адекватной предоперационной подготовки, учитывающей электролитные и кислотно-основные нарушения, темпы диуреза пациента, исходное состояние по сопутствующей патологии. В послеоперационном периоде проводится продленная вентиляция легких, лабораторный мониторинг, антибактериальная терапия с учетом состояния пациента, имеющихся осложнений, объема оперативного вмешательства, микробиологического пейзажа больного. В отношении атрезии пищевода оправдана тактика максимального сохранения собственного органа, выполняется внеплевральный доступ к пищеводу, проводится деликатная мобилизация сегментов пищевода, накладывается однорядный анастомоз биодеградирующим шовным материалом 5/0. При возникновении осложнений в виде несостоятельности анастомоза применяется методика консервативного ведения больного с установкой дополнительного дренажа в заднее средостение и формированием гастростомы с обнадеживающими результатами. Внедрена операция колоэзофагопластики младенцам после разобщения эзофагоанастомоза. При врожденной диафрагмальной грыже

146

выполняется продленная предоперационная подготовка для снижения признаков легочной гипертензии, положительные результаты получены при использовании высокочастотной осцилляторной вентиляции легких. В хирургическом плане с 2010 года внедрена эндоскопическая коррекция дефекта диафрагмы с отличными клиническими результатами. Отбор больных на эндохирургическую коррекцию порока развития индивидуален – при предполагаемом большом дефекте купола диафрагмы и у незрелых недоношенных младенцев предпочтительнее операция лапаротомным доступом. При врожденной кишечной непроходимости с 2002 года применяется отработанный алгоритм хирургической тактики, в последнее время предпочтение отдаем первичному межкишечному анастомозу «конец в конец». Основной техникой наложения межкишечного анастомоза остается однорядный непрерывный шов. При высоких формах кишечной непроходимости с 2009 года используем ромбовидный анастомоз по Кимура, позволяющий начать энтеральное питание на 4 – 5 послеоперационные сутки. При врожденном гипертрофическом пилоростенозе с 2010 года внедрена эндоскопическая пилоромиотомия, конверсий и осложнений за исследуемый период не наблюдалось. При пороках развития передней брюшной стенки: при омфалоцеле тактика строится в пользу первичной или отсроченной радикальной пластики, метод Гросса с созданием вентральной грыжи в последние годы не применяется. Очень низкая выживаемость ранее была при гастрошизис. За последние 2 года исследуемого периода летальности при гастрошизис не наблюдалось. В первую очередь, тактика изменилась благодаря ранней антенатальной диагностике порока развития: роженица консультируется детским хирургом, поступает на плановое родоразрешение в роддом Перинатального центра заблаговременно на 35-36 неделе беременности. По УЗИ исследованию плода в стационаре уточняется срок программированных родов (обычно 37-38 неделя гестации), новорожденный сразу после рождения транспортируется в отделение реанимации

147

новорожденных Перинатального центра. Так как роды программированные, в большинстве случаев происходят в рабочее время с утра, хирургическая и реанимационная бригада заранее оповещены и ожидают поступления ребенка с гастрошизис, поэтому удлинение предоперационной подготовки, связанное с вызовом в ночное время хирурга -неонатолога или организацией транспортировки из другого ЛПУ, в большинстве случаев исключено. В плане предоперационной подготовки параллельно с установкой венозного катетера, проведением инфузионной регидратационной терапии хирургом выполняется подготовка кишечника для погружения в брюшную полость. Приоритетной тактикой является первичная пластика, при признаках висцероабдоминальной диспропорции применяется метод силопластики с последующим активным погружением органов в брюшную полость в течение 4-7 суток. В по слеоперационном периоде подключается ГБО-терапия, лечение направлено на предупреждение некротического энтероколита, спаечной непроходимости, восстановление адекватного кишечного пассажа. При аноректальных аномалиях результаты ранних проктопластик у новорожденных показали достаточно хорошие клинические результаты. К абсолютным показаниям для наложения колостомы относим случаи с высокой атрезией прямой кишки, с уретральными, вагинальными свищами. При наличии безсвищевой аноректальной аномалии низкой или промежуточной формы у доношенных новорожденных и отсутствии серьезной сопутствующей патологии, ухудшающей состояние больного, тактика решается в пользу радикальной операции. Методом выбора является задняя сагиттальная аноректопластика, в случаях низкой формы – ограниченная сагиттальная пластика. При перфоративных перитонитах у новорожденных применение декомпрессионного лапароцентеза позволяет провести адекватную предоперационную подготовку достаточной длительности. Использование такой тактики с отсроченными вмешательствами позволило снизить высокую летальность в этой группе

148

больных.

Таким образом, изменение медико-организационных, тактических и лечебных алгоритмов за II период улучшило результаты хирургического лечения новорожденных. При этом основными критериями положительных моментов безусловно являются:

1.лечение новорожденных в специализированном отделении реанимации новорожденных Перинатального центра;

2.отход от операций, даже паллиативных, выполняемых дежурными хирургами пациентам периода новорожденности. С 2000 года все хирургические вмешательства, тактические алгоритмы решаются и выполняются хирургом-неонатологом, прошедщим специализацию по хирургии новорожденных.

Вцелом, отмечается тенденция снижения показателей летальности при всех видах анализируемых пороков и заболеваний (рис. 4.29). Статистически значимое снижение наблюдается при высокой кишечной непроходимости, аноректальных пороках, атрезии пищевода. В остальных случаях различия не достигают уровня статистически значимых из-за небольшого числа наблюдений.

Рис.4.29. Летальность по основным группам заболеваний и порокам развития

новорожденных: *— р<0,05; **— р<0,01; ***— р<0,001.

149

Летальность при атрезии пищевода снизилась за II период с 93% до 19%, при врожденной диафрагмальной грыже с 43% до 10%, при гастрошизис – с 66% до 44%, при омфалоцеле – с 50% до 10%, при высокой кишечной непроходимости – с 53% до 35%, при низкой кишечной непроходимости – с 60% до 17%, при аноректальных пороках развития – с 29% до 4,8%, при некротическом энтероколите – с 66% до 28%, при спонтанных перфорациях желудка – с 80% до 25%.

Несмотря на положительные сдвиги в лечении новорожденных с хирургической патологией, остается еще много неразрешенных вопросов как организационных, так и лечебных.

150