диссертации / 39

Таблица 5.21. Укомплектованность врачами неонатологами групп районов РС(Я) на 10

тыс населения

В единичных случаях нетранспортабельности пациента может возникнуть необходимость выезда хирургической бригады (врачей детского хирурга и реаниматолога-анестезиолога) в ЦУБ для выполнения оперативного вмешательства новорожденному по жизненным показаниям. В послеоперационном периоде пациент продолжает оставаться на дистанционном мониторинге до стабилизации состояния и возможности выполнения эвакуации в стационар III уровня.

Всего за исследуемый период выполнено 9 оперативных вмешательств новорожденным, находящимся в состоянии нетранспортабельности, в условиях ЦРБ хирургической бригадой стационара III уровня: по поводу диафрагмальной грыжи (5), гастрошизис (3) и аноректальной атрезии (1). 6 операций выполнено за I период – летальность составила 67% (4), 3 операции проведено за II период, все новорожденные выжили.

Таким образом, показания для выездных операций новорожденным в условиях ЦРБ крайне ограничены:

•нетранспортабельность больного: зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких по основной патологии (диафрагмальная грыжа с легочной гипертензией, пороки легких в стадии декомпенсации) или по незрелости младенца, при перфорации полого органа (ЯНЭК, спонтанные перфорации желудка);

181

•оснащенность ЦРБ наркозной и дыхательной аппаратурой для послеоперационного выхаживания в стационаре II уровня;

•наличие в штате ЦРБ опытных врачей анестезиолога-реаниматолога и

неонатолога, способных обеспечить выхаживание в послеоперационном периоде при дистанционном содействии специалистов реанимационно-консультативного центра ОАРИТН.

Учитывая, что операции в условиях стационаров II уровня являются вынужденной мерой, исходы при них могут быть хуже, чем в стационаре III уровня при такой же патологии новорожденного.

Клинический пример: девочка С., и/б №175/ 2008г. родилась от 3 беременности, протекавшей с токсикозом на фоне анемии, 3 родов в срок, весом 3.398, оценкой по Апгар 7/7 баллов с признаками дыхательной недостаточности. Антенатально ВПР не установлен, ребенок родился в фельдшерско-акушерском пункте в Чурапчинском районе. Состояние ребенка при рождении тяжелое по дыхательной недостаточности, по тяжести состояния больной из ЦРБ вызваны врач-педиатр и реаниматологанестезиолог. Врачебной бригадой клинически заподозрена левосторонняя диафрагмальная грыжа, новорожденная интубирована и транспортирована на фоне проводимой ИВЛ в ЦРБ на первые сутки жизни. Рентгенологически и клинически в ЦРБ диагноз врожденной левосторонней диафрагмальной грыжи подтвержден, но по состоянию ребенок не мог быть транспортирован в г. Якутск. Девочка консультирована по телемедицинской связи детским хирургом и неонатологом-реаниматологом, взята на дистанционный мониторинг врачами отделения реанимации новорожденных Перинатального центра г. Якутска, проведена предоперационная подготовка. На 3 сутки жизни по стабилизации состояния больная оперирована на месте выездной бригадой детских специалистовхирурга и анестезиолога, выявлена ложная грыжа левого купола диафрагмы, дефект ушит местными тканями, установлен плевральный дренаж.

182

Заключение по главе V

При анализе летальных случаев среди новорожденных с хирургической патологией оказалось, что в подавляющем большинстве случаев причиной летального исход новорожденного были септические осложнения, которые составили за первое десятилетие исследуемого периода 16,5%. На 2-м месте причины ятрогенного характера (6,7%) – это и родовые повреждения органов, вызвавшие ухудшение состояния в послеоперационном периоде по основному пороку развития, и реанимационные осложнения в виде гидроторакса, гидроперикарда, так и хирургического плана – нарушение техники операции при вмешательствах дежурными хирургами. Одинаковое количество причин летальных исходов – 4,3% составили состояния некурабельности, незрелости недоношенного больного, причины, осложнившие течение основного порока развития при его поздней диагностике. Летальные исходы вследствие неадекватных тактических подходов составили 3%. Минимальное количество неблагоприятных исходов связано с дефектами транспортировки новорожденных – 1,2% и с кратковременной неадекватной предоперационной подготовкой – 1,2%. 1/3 летальных исходов произошла в сроки от 2 до 5 суток проводимого лечения. Но самое главное, при анализе причин летальных исходов выяснилось, что в 77% случаев эти причины были условно предотвратимы. Поэтому за второе десятилетие исследуемого периода нами выстроена тактика, направленная на снижение количества неблагоприятных исходов и улучшение клинических функциональных результатов хирургической коррекции врожденных пороков развития:

1.внедрена трехуровневая система антенатальной диагностики пороков развития, при подозрении на аномалию плода беременные со всех районов Республики обследуются в медико-генетической консультации РБ №1 НЦМ, где на УЗИ -аппаратах экспертного класса уточняется наличие патологии, по показаниям проводится более углубленная

184

диагностика и при выявлении хирургической патологии плода обязательно проводится консультация детского хирурга-неонатолога.

2.Все лечебные мероприятия, связанные с предоперационной подготовкой, диагностикой и ранним послеоперационным выхаживанием, выполняются в специализированном отделении реанимации новорожденных.

3.Внедрены новые тактические и лечебные алгоритмы по всем основным разделам неонатальной хирургии, внедряются новые высокотехнологичные оперативные вмешательства.

4.С целью снижения ятрогенных причин принята тактика оказания оперативной и диагностической помощи новорожденным с хирургической патологией детским хирургом, имеющим опыт работы с новорожденными и прошедшим специализацию по проблемам неонатальной хирургии.

5.Транспортировку новорожденных выполняет специализированная неонатальная реанимационная бригада.

6.Отработана схема антибактериальной терапии в послеоперационном периоде у новорожденных с учетом контроля за госпитальной флорой отделения реанимации новорожденных и хирургического отделения, приняты новые алгоритмы химиопрофилактики септических осложнений, организован систематический контроль назначений со стороны педиатра – клинического фармаколога.

7.Педиатры районов и неонатологи роддомов регулярно проходят циклы профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования, на которых проводятся лекции по ранней клинической диагностике пороков развития у новорожденных. Всегда в сомнительных случаях проводится телемедицинская консультация или обсуждение результатов рентгенисследования новорожденного с реанимационно-консультативным центром Перинатального центра и

185

детским хирургом.

Все ЛПУ Республики по возможности обеспечения анестезиологореанимационной помощи подразделены на 3 уровня. В 74% ЦРБ не имеется возможности выхаживания новорожденных с хирургической патологией. 26% ЦРБ (9 ЛПУ) имеют материально -техническую возможность проведения экстренных оперативных вмешательств новорожденным по абсолютным жизненным показаниям при их нетранспортабельности, но в данных больницах нет врачей детских анестезиологов-реаниматологов, которые могли бы выходить данный контингент больных. Обеспеченность врачами неонатологами достаточная только в Центральной группе районов. Поэтому однозначно оперативные вмешательства новорожденным в условиях нашего региона должны выполняться только в стационаре III уровня – Республиканской больнице №1 Национальном центре медицины. Таким образом, актуальным является вопрос транспортировки новорожденных в г. Якутск. Укрепление материально-технической базы и кадров ЦРБ также необходимо, поскольку в данных учреждениях должна проводиться своевременная диагностика хирургической патологии новорожденных, включая грамотную антенатальную диагностику, и стабилизация состояния новорожденного перед предстоящей транспортировкой.

186

ГЛАВА VI

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В РЕГИОНЕ

VI.1. Дистанционный мониторинг новорожденных

С целью совершенствования реанимационной помощи детям и новорожденным во многих регионах создана система реанимационноконсультативных центров, которая доказала свою эффективность. Особенно эта проблема актуальна в условиях нашего региона в силу его экономикотерриториальных особенностей. В Республике Саха (Якутия) с 2005 года работает реанимационно-консультативный центр при отделениях детской реанимации и реанимации новорожденных. Все новорожденные на территории Республики, находящиеся в критическом состоянии по перинатальной патологии и новорожденные, у которых подозревается наличие хирургической патологии ургентного характера, ведутся на динамическом интенсивном наблюдении врачами реаниматологаминеонатологами ОРИТН. При необходимости на консультации привлекаются врачи других специальностей: детские хирурги, нейрохирурги, кардиологи и т.д. Постановку на динамический мониторинг новорожденного инициируют врачи неонатологи стационаров I и II уровня, при их отсутствии, врачи педиатры ЦРБ I и II уровней. Консультации проводятся по телефону с дежурным врачом реаниматологом ОРИТН, данные фиксируются в журнале динамического мониторинга. Врачом-консультантом заполняется формализованная история болезни, содержащая основные паспортные данные, анамнез болезни, подробный клинический и лабораторноинструментальный статус новорожденного на момент постановки на учет в РКЦН (приложение 1). Результаты других визуальных методов исследований (рентгенисследования, УЗИ) отправляются консультантам посредством

187

электронной почты или с помощью работы постов телемедицины. На основании полученной информации оценивается тяжесть состояния ребенка и принимается решение о необходимости выезда консультанта для оказания помощи на месте. Если необходимость в экстренном выезде консультанта на момент обращения отсутствует, то проводится динамическое интенсивное наблюдение. Основная задача мониторинга новорожденного – определить динамику состояния пациента. Если состояние больного нестабильное или ухудшается на фоне проводимой терапии, то выезд консультанта обязателен.

Таблица 6.1. Кратность дистанционных консультаций новорожденным, находящимся на

динамическом интенсивном наблюдении за 2010-2011г.г. по районам

Как видно из таблицы, на мониторинге в 2010 году состояло 177 новорожденных из районов, кратность консультаций в основном составляла 1 раз в сутки – 85% (150 больных), 2 раза в сутки по тяжести состояния – 14% (25 больных), 3 раза в сутки – 1% (2 больных). В 2011 году на мониторинге находилось 237 новорожденных с кратностью консультаций: 1 раз в сутки – 77% (184 больных), 2 раза в сутки – 22% (51 больной), 3 и более раза в сутки

– 1% (2 больных). По количеству случаев динамического мониторинга больше было консультаций из ЦРБ Промышленной группы районов, далее Вилюйской и Заречной группы районов, что определяется количеством родов и численностью детского населения. В Арктической группе районов численность общего и детского населения меньше, поэтому количество

188

обращений для динамического мониторинга также уменьшается. Низкая частота мониторинга в группе центральных районов обусловлена лучшей обеспеченностью кадрами (неонатологами).

Таблица 6.2. Исход дистанционного наблюдения новорожденных в районах

Количество новорожденных, находившихся под дистанционным наблюдением в районах Республики, за 5 лет увеличилось в 1,4 раза, количество консультаций — в 1,9 раза, в 2011 году каждый пациент получал в среднем 4 консультации. Количество летальных исходов из числа новорожденных, состоявших на динамическом мониторинге, составляет в среднем 6%-12%. Основная патология, приводящая к летальному исходу: в 56% случаев синдром дыхательных расстройств на фоне недоношенности 2-3 ст, по 10% - асфиксии тяжелой степени, внутриутробные пневмонии с респираторным дистресс-синдромом, врожденные пороки сердца, 6% - врожденные аномалии, в остальных случаях – натальные травмы, некротический энтероколит, осложнения геморрагической болезни новорожденных.

Возможные результаты дистанционного мониторинга:

1.состояние не угрожаемое, данная группа пациентов может лечиться до полного выздоровления в стационарах I и II уровня - помощь ограничивается консультацией, корректировкой лечения.

2.Состояние угрожаемое - больной находится на дистанционном мониторинге, кратность связи определяется динамикой состояния

189

больного. Консультантом назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования, корректируется лечебная тактика. При освобождении и подготовке места в ОАРИТН или в специализированных отделениях Перинатального центра по тяжести состояния новорожденного больной транспортируется в стационар III уровня врачом неонатологом выездной бригады.

3.Состояние угрожаемое, оказание адекватной помощи новорожденному в данной ЦРБ не возможно по техническому оснащению – выезд врачаконсультанта на место для лечебно-консультативной помощи или перегоспитализации больного в ЦРБ II уровня или в Перинатальный центр.

4.Подозрение или диагностика хирургической патологии у новорожденного – принимается вызов на выезд врача реаниматолога, проводится корректировка лечения до транспортировки, выполняются необходимые диагностические мероприятия, лабораторные исследования, транспортировка больного в ОАРИТН, во время которой продолжается подготовка к оперативному вмешательству.

5.Новорожденный с хирургической патологией в нетранспортабельном состоянии (критическое, некурабельное или находится на вентиляции легких) – больной ведется на динамическом интенсивном наблюдении, проводится корректировка лечения, выезд хирургической бригады (врача детского хирурга и детского анестезиолога-реаниматолога) в ЦРБ для оказания помощи на месте. При положительном исходе после операции и стабилизации состояния новорожденный готовится на транспортировку в хирургический стационар III уровня для дальнейшего лечения.

190