диссертации / 39

изменений в атрезированном сегменте. Резекция приводящей петли проведена нами при атрезии на уровне тощей кишки в пределах 7-10 см, отводящей — 5-7 см. При атрезии на уровне подвздошной кишки приводящий сегмент резецирован в пределах 10-20 см, а отводящий — также 5-7 см. Объем резекции при некротических изменениях петель кишечника определялся протяженностью измененных участков.

С целью разгрузки приводящего сегмента при анастомозах в дистальном отделе подвздошной кишки в некоторых случаях применяли интубацию зоны анастомоза через аппендикостому. Данный метод интубации применен нами в 2 случаях, при которых отмечено гладкое течение раннего послеоперационного периода, интубирующую трубку удаляли на 7 сутки после операции, аппендикостома закрывалась самопроизвольно, повторного вмешательства не требовалось.

Операцией выбора при распространенном гнойном перитоните является метод лапаростомии, к которому многие хирурги относятся неоднозначно. Мы применяем этот метод при разлитых перитонитах у детей старшего возраста, лапаростома позволяет наиболее быстро купировать воспалительный процесс в брюшной полости и предотвращает тяжелый парез кишечника. Именно после внедрения метода лапаростомии в лечении разлитых перитонитов в нашей клинике не только нет летальности при данном грозном заболевании, но и намного стало меньше послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости. Метод лапаростомии мы применяли и при лечении внутриутробного мекониального кистозного перитонита у новорожденного.

Клинический пример: больной К., 2 с ут, и/б №115/2002г. поступил в отделение реанимации новорожденных по санавиации из г. Мирного в возрасте 2 суток жизни с направительным диагнозом врожденная низкая кишечная непроходимость. Ребенок от 4 доношенной беременности, протекавшей с токсикозом 1 половины, 2 родов. Мальчик родился с

111

внутриутробной гипотрофией II степени, с весом 2.850, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов, по шкале оценки степени риска оперативного вмешательства — ближе к инкурабельному. При поступлении состояние крайне тяжелое, с выраженными явлениями токсикоза и эксикоза, живот перитонеальный, неправильной формы, выбухает левая половина брюшной стенки, гиперемия и местная гипертермия передней брюшной стенки ниже пупка, пальпация резко болезненная. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полости выявлено высокое стояние купола диафрагмы, раздутые петли тонкой кишки, занимающие левую половину брюшной полости, остальная часть которой затемнена, наличия свободного воздуха по снимку не обнаружено.

Рис. 4.12. Рентгенограмма брюшной полости больного К. при поступлении После предоперационной подготовки в течение 6 часов новорожденный оперирован. При лапаротомии излилось до 20 мл густого гноя, петли кишечника спаяны плотными спайками между собой и брюшной стенкой, покрыты толстым слоем плотного фибрина, при попытке освободить конгломерат кишечника последний перфорировал в нескольких местах. С большим трудом удалось освободить кишечник, выявлена атрезия подвздошной кишки III типа, заворот дистального сегмента вокруг приводящей петли с некрозом и множественными перфорациями. Резецировано 15 см слепо заканчивающегося приводящего сегмента и 30 см

112

некротизированной отводящей петли, выведена двойная энтеростомия по Микуличу. Учитывая тяжесть внутриутробного перитонита, ребенку операция закончена лапаростомией с последующими четырехкратными плановыми санациями через каждые двое суток, петли кишечника укрывались перфорированной стерильной полиэтиленовой пленкой. Брюшная полость ушита на 12-е послеоперационные сутки, проведено 10 сеансов ГБО-терапии с целью улучшения микроциркуляции и моторики кишечника. После купирования воспалительных явлений в брюшной полости на 25 сутки больному выполнен Т-образный тонкокишечный анастомоз однорядным непрерывным швом «софилом» 4/0, приводящая петля интубирована за анастомоз трубкой, которая удалена на 5 сутки. Энтеральное питание начато с 4-х суток после наложения анастомоза. На 10-е послеоперационные сутки проведено рентгенологическое исследование функции анастомоза, при котором выявлен хороший пассаж по кишечнику. Через 20 часов от начала пассажа получен самостоятельный стул с контрастом. Ребенок выписан с выздоровлением на 20-е сутки после наложения анастомоза. Контрольное исследование в возрасте 3 мес, физическое развитие соответственно возрасту, стул ежедневно, самостоятельно, по стоме Т-образного анастомоза отделяемого практически нет, выведенная петля длиной 6 см резецирована до уровня анастомоза через небольшой доступ вокруг энтеростомы.

Одной из тяжелых форм атрезии тощей кишки является тип IIIБ — синдром «пагоды» или деформация типа «яблочной кожуры», которая встречается, по данным литературы, в 5% всех случаев атрезий. В нашем наблюдении этот синдром отмечен у 2 больных (5%). Сложность лечения больных с атрезией IIIБ типа заключается в том, что после наложения анастомоза из-за аномального ретроградного кровоснабжения дистальной петли часто нарушается ее питание, это требует повторных вмешательств. Кроме этого, при синдроме «пагоды» имеется изначальное укорочение длины

113

кишечника, даже после щадящих резекций у больных развивается синдром «короткой кишки». Выведение энтеростомы невозможно, так как атрезия обычно локализуется на уровне начального отдела тощей кишки, наложение Т-образного анастомоза также не всегда удается по вышеуказанной причине. Правильно выбранная тактика первичного межкишечного анастомоза с декомпрессией приводящей петли тощей кишки способствует улучшению выживаемости данного контингента больных. Незаменимой составляющей в комплексе лечебных мероприятий в послеоперационном периоде является длительное полное парентеральное питание до начала функционирования расширенного приводящего сегмента.

Клинический пример: больной Ф., 1 сут и /б №693/2001г. поступил в отделение реанимации новорожденных из роддома через 8 часов после рождения с диагнозом врожденная кишечная непроходимость. Порок развития кишечника выявлен антенатально на УЗИ плода. Ребенок от 6 беременности, протекавшей с токсикозом, многоводием, на фоне хронического пиелонефрита, хронического гепатита В. Роды 2, программированные на 33 неделе гестации. Мальчик родился с весом 2.340, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов, по шкале оценки степени риска оперативного вмешательства — риск 3 степени. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлена непроходимость на уровне начального отдела тощей кишки (Рис. 4.13.). После предоперационной подготовки на 1 сутки жизни ребенок оперирован, при ревизии диагностирована атрезия начального отдела тощей кишки с синдромом «пагоды». Наложен еюно-илеоанастомоз «конец в бок» однорядным непрерывным швом, за анастомоз проведен зонд на расстоянии 5-6 см, отводящая кишка промыта. В послеоперационном периоде эвакуировалось большое количество застойного отделяемого через зонд, пассажа по пищеварительному тракту не было. Контрольная рентгенограмма брюшной полости на 6-е послеоперационные сутки, сохраняется картина кишечной непроходимости.

114

стационарного лечения — 60 дней.

Всего за исследуемый период по поводу врожденной кишечной непроходимости выполнено 35 межкишечных анастомозов у новорожденных: 5 дуодено-дуоденоанастомозов, 10 дуодено-еюностомий, 10 энтероанастомозов «конец в конец», 8 Т-образных анастомозов и 2 тонкотолстокишечных соустий.

С 1999 года техникой выбора при наложении межкишечного соустия у новорожденных считаем однорядный непрерывный шов биодеградирующей нитью 5/0. В послеоперационном периоде основным показателем, характеризующим время восстановления функции анастомоза, является начало введения энтерального питания, которое было короче при анастомозах, выполненных однорядным непрерывным швом. Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника быстрее происходит после прямого анастомоза «конец в конец». Осложнения анастомоза в зависимости от вида и техники межкишечного соустья представлены в таблице 4.14. В нашем наблюдении однорядным непрерывным швом выполнено 60% межкишечных анастомозов за исследуемый период. После Т-образных анастомозов осложнений не наблюдалось; при анастомозах, выполненных однорядным непрерывным швом, вероятность несостоятельности соустия была в два раза меньше.

На основании изучения клинического материала, нами в 2002 году

116

отработан алгоритм хирургической тактики при врожденной кишечной непроходимости (рис. 4.14.). Выявлено статистически значимое снижение летальности при врожденной кишечной непроходимости.

Таблица 4.15. Летальность при кишечной непроходимости (n=67)

р - достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего)

Таким образом, резюмируя выше изложенное, можно констатировать, что многообразие видов врожденной кишечной непроходимости требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае как в решении лечебного алгоритма, так и в технике межкишечного анастомоза. Улучшение результатов лечения новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью связываем со своевременной антенатальной и ранней постнатальной диагностикой до развития тяжелых осложнений, внедрением новых хирургических методов лечения и алгоритмов ведения до – и послеоперационного периода у новорожденных.

117

Частота недоношенности при аноректальных пороках составила 12% (9 больных), низкая оценка по Апгар при рождении отмечалась у 28% новорожденных (21 ребенок), в 12% выполнено оперативное родоразрешение по акушерским показаниям (9 больных). Антенатально ни в одном случае аноректальная аномалия не диагностирована.

Таблица 4.17. Сопутствующие пороки развития при аноректальных атрезиях у

новорожденных

Рис. 4.15. Удвоение уретры и полового члена у ребенка с высокой

120