диссертации / 39

АЛГОРИТМ ДИСТАНЦИОННОГО МОНИТОРИНГА

Рис. 6.1. Алгоритм тактики при дистанционном мониторинге новорожденных

191

При анализе обращений специалистов стационаров I и II уровней в реанимационно-консультативный центр новорожденных выявлено, что основной патологией является респираторный дистресс-синдром (32%), на втором месте по частоте - асфиксия в родах (16%) и новорожденные с крайней степенью недоношенности (16%), на третьем месте - тяжелая неврологическая патология (11%); врожденные пороки развития, в том числе пороки сердца (12%), далее аспирационный синдром (5%), пневмонии (3%) и некротический энтероколит (3%), гемолитическая болезнь новорожденных

(2%).

РДС

Асфикция

Крайняя степень недоношенности

Неврология

ВПР

Рис. 6.2. Структура патологии при дистанционном мониторинге новорожденных.

По подпрограмме Национального проекта «Здоровье» «Внедрение телемедицинских технологий в практическом здравоохранении» во всех районных больницах установлены посты телемедицины, задачей которых является улучшение качества дистанционных консультаций, оказание методической помощи в целях повышения квалификации персонала центральных районных больниц. За счет средств государственного бюджета Республики (общий объем финансирования составил 6,97 млн. руб) закуплено оборудование в виде комплектов аппаратно-программного комплекса, предназначенного для получения медицинской информации с приборов передачи пакета документов, включая медицинские изображения и данные инструментальных исследований, на телемедицинскую консультацию в требуемой ЛПУ или врачу-консультанту, с предоставлением видео-аудио

192

обсуждения клинического случая в режиме реального времени. Телемедицина доказала свою эффективность для обеспечения доступности высококвалифицированной медицинской помощи населению отдаленных и труднодоступных территорий. Телемедицинские консультации нередко заменяют выезды специалистов на места по линии экстренной консультативной помощи, снижая затраты на санитарную авиацию.

Количество обращений в РКЦН неуклонно растет, а возможности стационара III уровня не безграничны. По программе модернизации здравоохранения в целях обеспечения доступности высокотехнологичной медицинской помощи планируется организация 5 межрайонных центров для лечения перинатальной патологии в зависимости от количества населения и территориальных особенностей регионов Республики. При этом сокращение времени эвакуации новорожденных при перегоспитализации их в стационары II уровня позволит выполнять транспортировки на фоне проводимой ИВЛ.

VI.2. Транспортировка новорожденных с хирургической патологией.

В мировой практике наиболее широко используются три схемы транспортировки детей и новорожденных, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в высокоспециализированной медицинской помощи (Ю.С. Александрович и др., 2009г.):

1)перегоспитализация ребенка силами стационара, где находится пациент. Данный вариант транспортировки не обеспечивает проведение качественной и высококвалифицированной помощи во время транспортировки и не создает преемственности в терапии.

2)Перегоспитализация с привлечением специалистов выездной бригады стационара III уровня, где ребенок будет получать дальнейшее лечение. Данный вариант также, по мнению специалистов, не является

193

оптимальным, поскольку выезд специалиста стационара III уровня к ребенку не всегда возможен и связан с проблемами организационного и юридического характера.

3) Транспортировка детей с жизнеугрожающими состояниями силами специализированных реанимационных неонатальных и педиатрических бригад, которые являются основным подразделением специализированной службы стационара III уровня, обеспечивающей оказание помощи детям, находящимся в стационарах I и II уровней.

Развитие службы медицины катастроф в последнее десятилетие привело к созданию территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК) и подразделения санитарной авиации входят в их состав. О дним из основных пунктов деятельности территориального центра медицины катастроф является оказание экстренной специализированной и консультативной помощи населению Республики. В штате данного центра имеются ставки врачей детского анестезиолога-реаниматолога и неонатолога.

Востребованность в санитарной авиации в РС (Я) остается стабильно высокой. Большая часть выездов совершается авиационным транспортом, учитывая отдаленность территорий и отсутствие других сообщений между населенными пунктами. В педиатрической практике региона 91,2% выездов бригады ТЦМК выполняется именно авиационным транспортом – вертолетами МИ-8, самолетами АН-2, АН-24, АН-26, Л-410. В близлежащие районы (Центральной группы, Заречные районы) длительность полетов на самолетах санитарной авиации АН-24 составляет 1,5 – 2 часа, в дальние районы (Арктической группы, Промышленные, Вилюйской группы) длительность перелета может составлять от 3 до 4 часов.

Самолеты санитарной авиации не оснащены специальными системами, поддерживающими во время полета работу электрооборудования, например, аппарата искусственной вентиляции легких. Теоретически на ИВЛ возможно транспортировать больного на короткие расстояния (не более 2 часов), в

194

течение которого аппарат искусственной вентиляции может поддерживать свою функцию от мобильного аккумулятора транспортного кювеза, т.е. транспортировку с поддержанием у больного аппаратной вентиляции легких можно выполнить на небольшие расстояния в условиях автотранспорта - реанимобиля. При выездах на самолете время эвакуации удлиняется с учетом времени транспортировки от ЦРБ до аэропорта и по месту прибытия от аэропорта до стационара III уровня, что удлиняет время эвакуации еще на минимум 1,5-2 часа. Поэтому, если новорожденный находится в режиме искусственной вентиляции легких, он в большинстве случаев является нетранспортабельным. Работа реанимационно-консультативной бригады в основном ведется по принципу эвакуации «на себя». Кроме того, проводится плановая межрайонная и внутрирайонная перегоспитализация детей в ЛПУ более высокого уровня силами ЦРБ, бортфельдшерами и другими врачами Территориального центра медицины катастроф. Увеличение выездов по критическим состояниям у новорожденных свидетельствует о невозможности оказания высококвалифицированной и адекватной терапии в условиях большинства ЦРБ Республики. Связано это с недостаточной материальнотехнической оснащенностью ЛПУ, низкой квалификацией педиатрических кадров в вопросах неонатологии, отсутствием или недостаточной подготовкой анестезиологов-реаниматологов ЦРБ по неонатальной реаниматологии.

Таблица 6.3. Количество вызовов санавиации ТЦМК РС (Я) за 2005 – 2011 г.

Количество эвакуированных новорожденных в среднем составляет 45%, но за 2011 год эвакуировано 36% из числа находившихся на мониторинге

195

новорожденных. Уменьшение количества транспортировок в стационар III уровня за 2011 год связано также с отсутствием мест в 9-коечном отделении реанимации новорожденных, куда поступают тяжелые больные периода новорожденности из роддомов г. Якутска, роддома Перинатального центра, отделений новорожденных и хирургии.

Таблица 6.4. Количество эвакуированных новорожденных в стационар III уровня

Из общего количества выездов неонатальной бригады эвакуация новорожденных с хирургической патологией выполнена в 13% случаев. Известно, что пренатальное выявление врожденной аномалии плода, требующей экстренной постнатальной помощи, является абсолютным показанием для выполнения антенатального трансфера (рекомендации Европейской Ассоциации перинатальной медицины, 1999 г.). Но, как показывает практика, не всегда это выполнимо, прежде всего по причине недостаточной антенатальной диагностики патологии плода в условиях женской консультации ЦРБ. Это связано как с оснащенностью ЦРБ аппаратами УЗИ-диагностики определенного класса, так и с опытом врача, который выполняет данную диагностику – чаще всего в районах антенатальную диагностику проводят врачи акушер-гинекологи, прошедшие курсы по ультразвуковой диагностике. Оперативные вмешательства у новорожденных возможны только в условиях многопрофильного стационара, где имеется отделение реанимации новорожденных. Поэтому наличие хирургической патологии у новорожденного является абсолютным показанием для транспортировки его в стационар III уровня. Почти половина новорожденных с тяжелыми врожденными пороками развития, поступившие

196

в отделение неонатальной реанимации для подготовки к экстренному оперативному лечению, транспортированы из ЦРБ – в среднем 44%.

Таблица 6.5. Транспортированные из ЦРБ новорожденные с ВПР по периодам,

летальность в группах

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в

зависимости от транспортировки в разные периоды при использовании критерия Пирсона

χ2.

В I периоде умерло в ранний послеоперационный период 42% из числа траспортированных новорожденных, что составило 38% из общего количества умерших за данный период. Во II периоде умерло 8% из числа транспортированных новорожденных - снижение летальности в группе транспортированных пациентов в 5 раз.

Количество эвакуированных новорожденных с тяжелыми пороками развития за исследуемый период в абсолютном количестве увеличилось в 1,5 раза, в то время как в процентном отношении к общему количеству поступивших больных за тот же период времени практически не изменилось. Значительное снижение летальности в группе транспортированных новорожденных за последние 10 лет пропорционально снижению общей летальности новорожденных с хирургической патологией вообще. Исходя из этих данных можно отметить, что транспортировка новорожденного не ухудшает прогноз в послеоперационном периоде. Но достоверно и то, что в прогнозе большую роль играет своевременность диагностики хирургической патологии до развития осложнений. Без адекватно и грамотно выполненной эвакуации новорожденного с хирургической патологией в наших

197

территориально-демографических условиях надеяться на хороший прогноз в будущем невозможно.

Чаще всего постнатально эвакуируются из ЦРБ новорожденные с пороками, которые сложно диагностировать антенатально. Наличие у плода порока развития, который можно хорошо установить пренатально, в большинстве случаев служит основанием для антенатального трансфера и новорожденные рождаются в роддоме Перинатального центра. По нашим данным чаще эвакуировались из районов новорожденные с аноректальными пороками развития, врожденной кишечной непроходимостью и атрезией пищевода. В группе пороков, хорошо диагностируемых антенатально (диафрагмальная грыжа, пороки передней брюшной стенки), эвакуировано вдвое меньше больных. Как видно из таблицы 6.6. частота летальных исходов в группах определенных нозологий не имеет статистически значимых различий в зависимости от фактора транспортировки больного из ЦРБ.

Таблица 6.6.

Частота эвакуаций при конкретных пороках развития

Транспортабельность новорожденного с хирургической патологией оценивается на месте врачом-консультантом. Критерии транспортабельности новорожденного устанавливаются по общепринятым правилам: удовлетворительная терморегуляция больного, стабильные показатели

198

сердечной деятельности, центральной гемодинамики с адекватной микроциркуляцией, самостоятельное дыхание без респираторной поддержки, нормальный уровень сахара крови. К сожалению, показатели газов крови в условиях стационаров I и II уровней не определяются. Исключение из правил составляет группа состояний и заболеваний с невозможностью стабилизации на этапе стационаров I и II уровня: диафрагмальная грыжа, широкий трахеопищеводный свищ, пороки развития передней брюшной стенки, мозговых оболочек и т.д. Вопрос транспортировки и риска смерти больного при этих состояниях решается коллегиально врачом-консультантом выездной бригады и лечащим врачом ЦРБ . Транспортировка новорожденного, находящегося в критическом состоянии, возможна только после полной стабилизации всех витальных функций организма. Для обеспечения безопасности транспортировки проводится проба с перекладыванием, при декомпенсации любой из витальных функций после выполнения этой пробы транспортировка новорожденного противопоказана. Основными условиями транспортировки новорожденного являются наличие транспортного инкубатора и обеспечение надежного сосудистого доступа. Мониторинг витальных функций и температурного режима позволяет обеспечить адекватную оценку состояния пациента во время транспортировки и изменить, в случае необходимости, объем проводимой терапии.

Наиболее часто встречающимся осложнением во время транспортировки новорожденного является гипотермия. Частота гипотермии увеличивается при удлинении времени транспортировки. По мнению авторов (Евтюков Г.М., Иванов Д.О., 2003), при транспортировке длительностью от 30 до 40 минут гипотермия выявляется у 49,6% новорожденных. Наиболее подвержены гипотермии недоношенные дети и новорожденные с задержкой внутриутробного развития. В сохранении комфортабельной температуры во время транспортировки, несомненно, влияет температура внутри транспортного кювеза и внутри самого воздушного судна.

199

Таблица 6.7. Длительность транспортировки новорожденных авиационным транспортом

Все новорожденные транспортированы в тяжелом и крайне тяжелом состоянии в условиях транспортного кювеза, в 70% случаев с подачей увлажненного кислорода, на фоне ИВЛ транспортировка осуществлена в 5% (4 транспортировки в год). С 2010 года на транспортировку выезжает бригада, состоящая из врача ТЦМК – детского реаниматолога или неонатолога и среднего медицинского работника. Респираторных нарушений и летальных случаев во время транспортировки за исследуемый период не наблюдалось.

VI.3. Региональная модель оказания медицинской помощи

200