диссертации / 39

ГЛАВА V

ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПО ДАННЫМ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

V.1. Основные причины летальности новорожденных с хирургической патологией по периодам

С целью определения основных причин, приводящих к неудовлетворительным результатам лечения новорожденных с хирургической патологией, проведен анализ летальных исходов.

Летальность новорожденных с хирургической патологией за исследуемый период снизилась в 3,5 раза, различия являются статистически значимыми (табл. 5.1.). Во всех случаях летального исхода проведено патолого-анатомическое исследование в РБ №1 НЦМ.

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности по периодам при использовании критерия Пирсона χ2.

Рассмотрим эти периоды по нозологиям. При атрезии пищевода летальность составила в целом 57%. За последнее десятилетие показатели летальности снизились с 93% до 19% (р<0,001, табл. 5.2). В связи с тем, что наибольший риск летального исхода отмечается у недоношенных младенцев, проведен анализ причин смерти с выделением этой группы пациентов. Среди пациентов с атрезией пищевода 50% составляли недоношенные дети. Если в

151

1992-2001 годы летальность при атрезии пищевода у недоношенных достигала 100%, то в 2002-2011 гг. удалось добиться ее снижения до 27% (р<0,001).

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего).

По срокам и причинам летального исхода у новорожденных с атрезией пищевода за I период выявлено следующее:

Таблица 5.3. Причины летальных исходов при атрезии пищевода за I период

на 1 сутки госпитализации умерло 5 младенцев (18%):

-1 больная не оперирована по тяжести ВПС (сердечно-сосудистая недостаточность у новорожденной с единственным желудочком и атрезией митрального клапана),

152

-в 1 случае неблагоприятный исход в основном связан с недостаточной предоперационной подготовкой,

-у 3 больных ятрогенная причина: 1 в виде гидроторакса и острой дыхательной недостаточности после катетеризации подключичной вены, в 2 случаях асфиксия на этапе перевязки трахео-пищеводного свища.

на 2-5 сутки госпитализации умерло 10 больных (36%):

-2 не оперированы в связи с множественными аномалиями и диагностированными внутрижелудочковыми кровоизлияниями у новорожденных с крайней степенью недоношенности;

-в 3 случаях ведущей причиной летального исхода была поздняя диагностика порока в роддоме (на 2 -4 сутки) с развитием тяжелой аспирационной пневмонии, во всех этих случаях были попытки кормления;

-в 1 случае основной причиной неблагоприятного исхода была погрешность транспортировки из отдаленного района, при поступлении выявлено ВЖК 3 степени;

-у 1 новорожденного причиной летального исхода была острая почечная недостаточность на фоне кратковременной и неэффективной предоперационной подготовки;

-в 2 случаях исход связан с ятрогенными причинами: родовая травма печени – ребенку на 1 сутки жизни наложена гастростома и ушито повреждение печени и геморрагический синдром с аспирацией после наложения трахеостомы новорожденному с сопутствующим стенозом трахеи и невозможностью проведения интубации;

-в 1 случае причиной летального исхода послужили септические осложнения на фоне пневмонии.

на 6-10 сутки госпитализации умерло 5 больных (18%):

-в 1 случае основной причиной летального исхода был геморрагический

153

синдром с субарахноидальным кровоизлиянием, выявленным после транспортировки из ЦРБ;

-в остальных случаях неблагоприятные исходы связаны с септическими осложнениями.

 на 11 и более сутки госпитализации умерло 6 новорожденных (21%): основная причина смерти синдром полиорганной недостаточности с развитием острой почечной, сердечно-сосудистой недостаточности и геморрагических осложнений в виде ДВС-синдрома, ВЖК на фоне развившегося сепсиса, в 3 случаях из них на фоне несостоятельности анастомоза и медиастинита.

Кроме того, в 1992-1993 годах применялась неправильная тактика ведения после операции: кратковременная ИВЛ – экстубация на первые послеоперационные сутки, раннее зондовое питание на 5 послеоперационные сутки, раннее удаление дренажа из заднего средостения на 2 сутки. Предоперационная подготовка также проводилась кратковременно без учета начальных водно-электролитных нарушений, динамики диуреза, гипоксических нарушений, связанных с транспортировкой новорожденного.

Таблица 5.4. Причины летальных исходов при атрезии пищевода за II период

- только в одном случае в 2002 году смерть больной была условно

154

предотвратима, летальный исход на 2 послеоперационные сутки вследствие дыхательной недостаточности (тотальный ателектаз левого, субтотальный ателектаз правого легкого на фоне СДР), гидроперикард с угрозой тампонады сердца.

- остальные 4 случая произошли: на 9 сутки госпитализации у ребенка с атрофией головного мозга на фоне декомпенсированной гидроцефаии и МВПР (наложена гастростома), в остальных случаях летальные исходы наступили в сроки более 1 мес после госпитализации – даже у глубоко недоношенного ребенка весом 750 гр с отсроченной эзофагопластикой.

1 период 2 период

Рис. 5.1. Сравнение структуры причин летальности по периодам при атрезии пищевода.

Таким образом, при анализе летальных исходов за I период исследования у новорожденных с атрезией пищевода в большинстве случаев

(78%) были условно предотвратимые причины:

•39% - септические осложнения с развитием синдрома полиорганной недостаточности,

•18% - ятрогенные причины (осложнения катетеризации, дыхательная недостаточность при выделении свища и др.),

•11% - тяжелая аспирационная пневмония при поздней диагностике порока,

155

•7% - погрешности транспортировки в виде геморрагического синдрома,

•7% - вследствие кратковременной неэффективной предоперационной

подготовки.

По срокам летальных исходов: на 1 сутки госпитализации летальность наступала по причине некурабельного порока, ятрогенных причин. В сроки 2

– 5 сутки стационарного лечения основной причиной летальности являются также ятрогенные причины, осложнения порока развития при поздней диагностике, а с 6 суток на первый план выходят причины септического характера.

Следующей по летальности нозологией являются пороки развития передней брюшной стенки. При гастрошизисе летальные исходы наблюдались у 47% пациентов. В последние годы отмечается тенденция к снижению показателей летальности. Из числа детей с данной патологией 48% составили недоношенные (летальность — 70%). При этом в 3 случаях в 20012011 гг. удалось избежать летального исхода.

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего).

При омфалоцеле летальность составила 27%. При этом если в 1992-2001 гг. от данной патологии умирали 50% детей, то в 2001-2011 гг. только 1 из 9.

156

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего).

- В структуре причин летальности при пороках развития передней брюшной стенки лидирующее место занимают тактические ошибки: к ним мы отнесли неправильную тактику при больших омфалоцеле в I периоде – на 1 сутки жизни выполнена пластика по Гроссу с летальным исходом; операция первичная пластика передней брюшной стенки при гастрошизис в ЦРБ без соответствующей подготовки кишечника через 30 мин после рождения и попытка энтерального питания с 3 послеоперационных суток; также все случаи первичных пластик при гастрошизис у новорожденных с синдромом выраженной висцеро-абдоминальной диспропорции с развитием в дальнейшем синдрома полиорганной недостаточности.

Таблица 5.7. Причина летальных исходов при пороках передней брюшной стенки

157

В 2002-2011 гг. удалось снизить летальность среди недоношенных до 44%. Таблица 5.8.

Летальность при высокой кишечной непроходимости

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего).

При низкой врожденной кишечной непроходимости летальность в целом была ниже, чем при высокой. С 2007 года при данной патологии летальных исходов не наблюдалось. У недоношенных в 2002-2011 гг. в 6 из 10 случаев удалось избежать летального исхода.

р— достигнутый уровень статистической значимости различий летальности в разные периоды при использовании точного критерия Фишера (двустороннего).

При высокой кишечной непроходимости чаще всего причиной неблагоприятных исходов была поздняя диагностика (3 случая) на 3 – 7 сутки жизни с развитием тяжелой дегидратации и электролитных нарушений, незрелость новорожденного (3), сопровождающаяся синдромом дыхательных расстройств и признаками нарушения мозгового кровообращения (в одном случае вес больного 940 гр – недоношенность 26 нед).

159

Таблица 5.10. Причина летальных исходов при врожденной кишечной непроходимости

Чуть реже причиной летального исхода были ятрогенные причины (2): развитие механической желтухи после иссечения мембраны ДПК, гидроторакс с острой дыхательной недостаточностью; септические осложнения (2) катетерного генеза. Реже причинами были некурабельность больного (1) с МВПР и тактическая ошибка в послеоперационном периоде – ранняя экстубация через 6 часов после оперативного вмешательства.

При низкой кишечной непроходимости в большинстве случаев (5)

причиной летального исхода были септические осложнения; реже поздняя диагностика порока развития на 3 и 7 с утки жизни – новорожденные поступили с перитонитом, незрелость 31 нед (2), ятрогенная причина связана с синдромом массивных инфузий, приведшим к гидротораксу и отеку головного мозга и в 1 случае – некурабельный ВПС (двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, стеноз легочной артерии, гиполазия легочной артерии и левого желудочка, гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток).

На 1 – 5 сутки госпитализации основные причины летальных исходов в группе новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью были связаны с поздней диагностикой патологии, незрелостью больного и

160