диссертации / 9
.pdf
оправданприлюбыхтрудностяхэтапахыммобилизацииструктуркорня |
доли |
легкого. |
|
Рис4Полож.3.троакаров.Рениезкциядорхнсле.Инструментывай |
|
|
|
установленыразныхплоск.тр4 дляретраакарстяхлегкого. ции |
|
|
|
4. Созадекватнаниевидимостираб й |
очегопрострапутемнагнсетава |
ния |
|
давленияСО2плевральнуюпол |
|
остьикоагуляциикистозныхобразований |
|
пораженнойдоли.Вбольшинствеслучапороклегкихуноворожденныхи |
|
|
|
детейгрудноговозрастасиндромомвнутригрудногонапряженияважным |
|
|
|
этапомявлялосьсозданиерабочпространства.Пригоналичиипереферически |
|
|
|
расположенныхкистэтод стигаетсяихкоагуляцией.Вслучаяхнапряженной |
|
|
|
кистыееоболочкитакжемогутбытьвскрытыоагуляцией,со |
|
держимое |
|
аспирировано.Прилобарнойэмфвизуализируетсяземегипервоздушнаяткань |
|
|
|
долилегкого, нтактнаяп ложительномуда |
влен.Вэтслучаяхиюдавление |
|
|
нагнетаемогоСО |
2 можетбытьувеличенодомм8 |
рт.ст. |
|
5. Раздмеждлениебороздысуществляетсялевойэндоскопическим |
|
|
|
электрокоагулят.Особд ратейнвозрастаннегопстьюоролегкихками |
|
|
|
являетсянезавершенностьилиполн |
оеотсутствиемеждолевойборозды. |
|
|
Испмользуяно |
- илиб полярныйкоагуляторосуществразделениеяется |
|
|
паренхимылегкогопонаправлениюкорнюспоследовательнымвыделением сегментарныхартерийукорня.Такмысчитацелеиспольмсообразованиеным
51
биполярногокоагулятора BiClamp прикоагутканиблкорнюяцииижелегкого,
всвязивысокимрискомповреждениясегментарнойартерии.Вотличие |
|
монополярнооракоагуляэтотинсмятрументсвариваетгко«»сосуды |
|
небольшогодиаметраосуществляяуд влетворительный |
гемостазнаэтомэтапе |
операцодним.Ещепреимуществомиспользэтогинструментаявляетсяания |
|
возможностьегоприменениякакдиссекторавыделарт,долевойрнии |
|
веныибронха. |
|
6. Последоватеобрабструктурдолиткирняьностьегкого,какипри |
|
открытыхопе:артерияациях |
-вена-бронх.Вбольшинствеслучаев98% (51 |
операция)мыпридерживэтогостанд.Принарушениилисьртатакой |
|
последпритоврателькоскопическойлобэктуновстимиирожденных |
|
детейгруднвозрастамогвозникатьутдополнитель |
ныесложности.Такпри |
обработкевеныдораздартериивсвязлениянарушениемоттокакрови |
|
резецирудоляможувеличиватмр ,узямерабочеереньшаяся |
|
пространствоиухудшаявидим.Обиазделенстьботкабронхасептический |
|
момопе. нтрации |
|
7. Обрартерийботкадиаметромменееммаппаратом3 биполярной |
|
коагуляции.Используемын ппарат |
BiClamp можетбытьприменендля |
разделениясегментартерийди менеерныхметроммм3Рис(. 4.4). |
|
52
Рис. Обработка4.4сегментарной. артериибиполярнымкоагулято |
ром после |
|
наложенияклипс |
. |
|
Являясьхорошимдиссек,инсмторументбытьромжетисподляьзован
выделениякоагулсосудмалдиаметрациио.вго
8. Сегментартериидиаметромболеерныемм3клип, истальныйруются
отрезоккоагулируетсябиполярным. тором |
Мыиспользовалититановые |
клклипапликаторпсы |
Hem-o-lock дляклипированиясегментарныхартерий |
большегодиаменастоящее.В впредпочтениеемяотдаетсяпоследнемув |
|
связиматериаломклипсболеевысокойнадежностью. |
|
9. Долеваявенаклипируетсякоаг |
уляциейдистальногоотрезка. |
Используютсяклипсы |
Hem-o-lock.Важныммоментомявляетсяоставление |
достаточнойкультивеилыаложениепарыклипс. |
|
10.Бронхуноворожденныхидетейгруднвозрастабольшинствего
случаевможетбытьклипированклипсой |
Hem-o-lock.Внекоторыхслучаяпри |
|
невозмналоклипсжнамииспользовалсяностиениягатурныйспособ |
|
|
перевязкибронха.Впослеоперацотмечепериоденамине нодногоим |
|
|
случаянесостоятельпослеклипировброклипсаминостихния |
Hem-o-lock. |
|
11. |
Извлечениеудале |
нндойлисущчотверстиерезствляетсятроакара |
большегодиаметрадляинстп рукиавойументахирурга.Внастоящеевремя |
|
|
возможноприменениеклипапликаторадиа 6,однакоетромдляизвлечения |
|
|
удаленндолилегкотвейготростияакдиаметраогоара |
недостаточно. |
|
Дляизвлечениядолимынерасширялидополнтверстие10ммтроакарательно. |
|
|
Использовзажим2 типаКохерножницыались |
(рис4.5) . |
|
53
Рис. 4Извлечеудаленной.5. долчерезотверстие10ммтроакара.
12. Вплевральполподконтролемстьвидеую оустанавливается дренажнтрубкориентировакпередия.Положениедретрубкинаяажной определяетсябольшейнеобходимдренированиявоздуха,сцельюстью профилактикинапряженногопневм.Послеторакоскопическойторакса
лобэктотхожвозмиипоплеврдениеуха альномудренажунаблюдалосьвсех больных,чтосвязанорассечпарнаенэтапераздиемхиеыждолевойления борозды.
4.2Торакоскопическаяпульмонэктвыполненапациентов3 (6%мия
общегочислаопераций)По. пульмонэктомииазаниявнашемнаблюдении |
– |
|
кистозно-аденоматознаямальформациявсеголегкого.Вслучаях2 |
|
|
пульмонэктомиявыполненасприменениемсшивающегоппарата,которымбыл |
|
|
обработанодномвеськореньлегкогомен.Вслучаеторакоскопическая1 но |
|
|
лобэктвыпаналогичномиялненаклассической |
открытойпульмоэктомии,с |
|
последовательобработкойарт, , н.иинхаой |
|
|
4.3 |
Атипрезекцияцистэктомчнаявыполненаупац6 иентовя |
– 11,5%. |
Показаданвидунтоиямиракоскмуопер,ноапмнениюшемуции,ческой |
|
|
можетявлятьсяналичиепереферическира |
сположеннойкистылегкого, |
|
|
|
54 |
достнормальвестроепаренхимыостальнойымиемчастидолилегкого, |
|
|
двусторкистознояя |
-аденоматмальформацсп ражензнаяболеечем2 ияем |
|
долей,локализацияпатологпроцслевачезолированноского1,2,3 |
|
|
сегментах синтактныязычковысег.мСтоитентамиот,какет ть |
|
|
указвы,входешевалосьданнойрабмынеотымечалиявлендетейДНу |
|
|
послеторакоскопическойлобэктбилобэктоми.Одновременномиитем,у |
|
|
однопациентаизгоруппыисследованияпериоденоворо |
|
жденностибыла |
выполненаатипрезекцияпричнаяконтроисследованиивыявленоьном |
|
|
наличиепатологическогоочагавпаренхимеостаточныхсегментовверхнейдоли. |
|
|
Торакоскопическаяатипичнаярезекция,цистэктомияосуществлялись |
|
|
использбиполярногованием |
коагулятора.Крупныхсосудовибронховпри |
|
данномвидерезекциине |
обрабатывалосьсвязиихотс |
утствинаперефериим |
паренхимыле,гпроизводиласьдекогорезекция. |
|
|
4.4Торакоскопичесеквестрэктомиявыполненаупациентов6 кая
диагнозомэкстралобарнаясе квестрация.Техникаоперативноговмешательства
имеетрядособенностей.Пол женальногоживотеприподнятымие
«больным»боко,чтообуслудобрабвленоствомпитающеготки аномальнотходящегососуда, ао.Сосудыртыидущиексекв,которыйст у как правилорасполагаетсянижнихотделахплевральноймбытьгутсти
обработбиполярнойкоагуляцклипированыклиейпсой |
Hem-o-lock в |
зависотдиаметрамости |
(Рис. 4.6) |
55
Рис 4ЭкстралобаВыделениеация.6. секвест. питр сосудающего(1). 2 |
– |
|
Секвестр, 3 |
– паренхиманормальнойдолилегкого. |
|
Дистальныйотрезокпослеклипированиякоагулируетсясеквестрироавнный |
|
|
участоклегкогоизвлчерезкатроакараятвербольшегостиедиаметра. |
|
|
Плевральдренажуставнаыйвлипраудавсеквеслена тсяногоии |
траи |
|
носитхарактерраховочного. |
|
|
4.5 |
Тораклоскопическаябэктомприменениемсш аппаратавающего |
|
Endo-Gia выполненонамиудвухбольныхсдиагнозомлобарнаяэмфизема.Нами |
|
|
отмеченочтохаракте, особеприданпатонойнойостьюявляетсяогии |
|
|
завершенностьмеждолевойщели,чтос вокупностилокализациейпорока |
|
|
верхндолпозволяепримй10ммсшивающийенятьаппарат |
Endo Gia угрудных |
|
детей.Аппаратустанавливамежребе9 безтроакакореньтсявеьеахней |
|
|
долипрошиваоднойкассетойдлиной3,5ся |
см. Возможнаустантро4 вкакара |
|
присложностяхпроведеаппарата.Оснмияовнымприментомзакрытии |
|
|
браншейсшивающаппаратаявлявизуализацияеготсякончего жнейков верабочиххнейчастей,контролемпрошикорнядолинавсеманияпротяжении
(Рис4 .ХХХ)
56
Рис. 4.7 . Наложениесшивающаппкорратаверхнейдолиньправого
легкого.
За всевремяпроведения |
нашего исследованияпроисходилопосто нное |
совершенстметодоторакврезоскопвалегк.кцКнастоящемуиеческихй |
|
времлишьненюкоторыеи |
аносспорнымитаютсяопределяются |
оперхируиндивидуальноющргтдельномвзятомслучае.
Торакоскопическиеоперацииналегкихуноворожденныхидетейгрудного возрастанастоящеевренеимабсолютныхеютпротимогутвопоказаний бытьвыполнены прилюбомвариантепоролеглюбквозрастеого. м
57
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ |
ОПЕРАЦИЙ |
|
|||
ПОРОКАХЛЕГКИХ |
|
УНОВОРОЖИДЕТЕЙГРУДНОГОЕННЫХ |
|
|
|
ВОЗРАСТА |
|
|
|
|
|
Выпт52олнивракоскопрезекцлегкуноворожденныхическиедетей |
|
|
|
||
грудноговозраст |
аспорокамилегк,пр задачхоритвоцреетнойнкезультатов |
|
|
|
|
этихоперациймыставилиопределенбезопасностиэффекти идав остиного |
|
|
|
||
метода.Безусловнымдостовернымпреимуществом,чтонеоднокра |
|
тнод вказано |
|
||
рядеработ,являе |
тсяуменьшениеср |
окповсле |
операционноголечения |
|
|
снижениевыраженностиболевсиндромапослемалоинвгооперацийзивных |
|
|
, – |
||
этидосторакоскопинстваоперацийческих |
также |
подтверждаютсяданной |
|
||
работе. |
|
|
|
|
|
Летальновгруппенашисстьголедованиясставила2% |
|
- 1ребенок3 |
-х |
||
месячногов зрастадиагнозоминтралобарсеквестрациянижнейдолиая |
|
|
|
||
правоголегкого,частичаномальныйдренажлегочныхвен. |
|
|
|
||
Смеррезультатенасвтупиласердечно |
|
|
-легочнойнедостаточностьна 6 |
|
|
послеоперационныесутки.Анализируяданнслучаймы |
|
|
пришликвывчтоу ду |
|
|
детейссопутствующейпатологиисердцамагистральныхсосудов,перестройка |
|
|
|
||
гемодинамикивпослеоперацивыраженномупериодеможетприводитьк |
|
|
|
||
угнетениюсердечнойдеятельности. |
|
|
|
|
|
Косложнениямтнестиследующиенаблюд: |
ния |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Пневмоторакспослеоперационномпериоде |
|
10 (19%) |
|
||
|
|
|
|
|
|
Необхповторнойоперациидимость |
|
|
1 (2%) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пневмоторакспослеоперациопериодебольшислучаевнномстве |
|
|
обусловленповрежденпаренхлегкогоипорКонаимыэтемформированияпе |
|
|
междобороздыприлобэевой |
ктоматипичнойи резекции. |
Косложненным |
теченияммыотнесли10случаевдлитебо( суток8л)ьеепногоевмоторакса. |
|
|
Средняяпродолжитперативноговм шательствасть |
|
составила41 |
58
минуту. |
Интраоперационныхосложнпотребовавшконверсинийгруппеих |
|
|
|
|
исследованийнебыло. |
|
|
|
|
|
Среднееколичествокойко |
-днейстационарноголечения |
– 18Пребывание. |
|||
отделенииреанимациивпослеоперационномпериоде |
|
– |
6суток.Необходимо |
||
отметитьчтодлядетейоперированныхплановомпорядкесреднее |
|
|
|
||
продолжительностьпребывания |
|
отделенииреанимсостсуток2а. цвилаи |
|
||
Увсехпациентовгруппыисследования,начинаяпервыхпослеоперационных |
|
|
|||
суток,болиимелиумеренныйслабыйхарактер,купировались |
|
|
|
||
ненаркотическимианальгетиками, 2 |
|
|
-есуткибылинезначилительными |
||
отсутствовали.Средняяпродолжмедианалгезиикаметельгруппахостьтозной |
|
|
|||
составила1,1±0,3. |
|
|
|
|
|
ДлительностьпродлИВЛу послетейннойторакоскопрезекцическойи |
|
|
|||
составиласреднем38,6±2,4часов. |
|
|
|
|
|
ЭффективностьТСоперацийубольныхврожденнымизаболеваниями |
|
|
|
||
легкихоценивалинаоснованииизученотдаленныхрезультатовя.Исследованию |
|
|
|
||
подверглись 38 больныхчерез |
12-48 |
мес.послеперенесенныххирургических |
|||
вмешательств. |
|
|
|
|
|
Критериямидляоценкиэффективноспроводимогооперат вного |
|
|
|
||
вмешательстваслужирезу иьтаты |
|
|
общеклиническогообследования, |
||
рентгенографии руднойклеткивдвухпроекциях |
|
,ультразвукисследованияого |
|||
икомпьютертомографиигрудклетк.ной |
|
|
|
|
|
Ниуодногоребперенесшегонкаторакоскопическуюлобэктомию, |
|
|
|
||
билобэктомиюнеотмечалосьдыхательнойнедо |
|
|
статочностивотдаленном |
||
пери.Этмобытьдежетобъяснимовыск мпенсаторнымикимиспособностями |
|
|
|
||
деэтвозрсвязиаейогоактростоивнымразвитиемлегочтканой |
|
|
|
||
послерожденияподр( этфактописанбнеевобзорелитературы). |
|
|
|
||
Припроведениирен |
тгенографиигруднойклев даленномкипериоде |
|
|||
оценивалпневмась |
тизациялегочтка. нойи |
|
Исследованиепоказало,чтоу |
||
пациентов группы |
исследования |
в 98%случаев |
необнаруживалось |
||
рентгенологическихсимппатолегмтка.гиивой |
|
|
|
|
|
59
Контрольноеобследов |
аниевпослеопериерационномпвдедилось |
следующпринц: ипам |
|
1) Обзорнаярентгенвыпограммалн |
яласьвсемпациентампосле |
торакоскопрезекцнасроках6ическойи |
-12-18месяцев.Приналичлибокаких |
патологическсимптомовпроводиласьКТгруднойпох |
лости. |
2)Пациентампослеторакоскопрезекцпериодев новорожденностической |
|
выполняласькомпьютетомографиявоз6наяасте |
-8месяцев.Даннаятактика, |
понашемумнению,оправдфизиологаназвитрождениялегкпослеиейх |
– в |
первыесуткижизнихаракт |
ернагиповентиляцлегкихсвязичемкартиная |
рентгеноисследКТпрогоилегкихваниярокахческогоможетбыть |
|
неполноценна. |
|
3)Пациентампослеторакоскопическойатипичнойрезетажеции |
|
выполняласькомпьютертомографиягрудклеткиввозрастенаяй |
6-8месяцев |
связивозможнымналичиемостаточнойпорочткалегкого. иой |
|
Контрольноеобследование,компьюттомографиявыполненорная |
|
большинствудетейпациент(31)через6 |
-12месяцпослепративного |
вмешательства. |
|
Деформгруднойклеткиапослцияже |
епроведеннойторакоскопической |
пульмонэктомиитакженехарактернаРис( 5.1). |
|
Рис5Внешний.1.видребенкапослетор коскопическойпульмонэктомии.
60