диссертации / 9
.pdf
РисунТроакары2.4.слепестсиликоновымлапаном |
|
Вработемыисполедующинструментыьзовали:щипцыдлязахватывания |
|
ипрепар,нож,инрованияструментыицыдляналоженияузлов, |
|
эндоскопэндоскопическиеаппл, икаторысш вающие |
ппаратырис(. 2.5). |
Рисунок2Щипцы.5дляпрепарирования. «Karl Storz»
Применялиразнообрэндоздлязахватываниязныежимыпр парирования
производства«KarlсерииClickStorz»диам3line®:длинойетром20см; - 3,5
ммдлиной30см.
Использовали ножницымодульнойконструкции«KarlсерииClickStorz» line®рис.2.6)(.
31
Рисунок2Крючкообразные.6. ножницы Применялидватипаэндоскопножниц:крючклювеских(«ообразные
попугая»),которыеисподпересеченияльзовалитрубчатыхструктур,этаформа позволяетахв,затпереситьобъектм,предотврчьеговыскащаяльзывание
избраншножниц;изогнутые |
|
|
- наибуддляовыполнениябнылееразличныхвидов |
пре,приэтомаровкиособенноважноналичиеудобногоприспдлясобления |
|||
вращебра. ншейия |
|
|
|
Привыполн |
енииэндоскопическогоручногошвамыиспользовали |
||
экстракорпоральнуютехникузавяз.ываниялов |
|
|
|
Использразличшовманыеалитеркак«Ethibond»иалые |
(«Ethicon»), |
||
«PDSидрII». («Ethicon») |
|
|
|
ПТСрезекци лекгвпоследниегодыяхмыш рокосполь |
|
зовали |
|
лигатурныесистемы«Hem |
|
-o-lock»,которыевыполненыизнерассасывающегося |
|
биоинертнополрис(. мераЛигатурн2.7)система.о «Hemя |
|
-o-lock»является |
|
эффективннадежнымспособлигированиядиаметромсудболеемм4. |
|
|
|
Применениеклипс«Hem |
|
-o-lock»оказываетсявозможнымприклипировании |
|
бронха,арт,вепририинылобэктомии,клипикодолир,аномальногоняовании сосудаприсеквле)страциигкого.
32
Рисунок2Аппликатор.7. «Hem |
-o-lock» |
Длявыптолненияракоскопическихлобэктомиясшивающимаппаратом использовалиэндоскоплинейныйсшивающийаппаратческийEndo GIA
(Covidien),сдилинойкассетысм3,5. (рис.2Диаметр.8)аппарата. составлял10
мм,всвязичемонустанавливалсяплевральнполостибезпомтроакаращий
(Рис2.7) .
Рис. 2Сшивающий.7. аппарат Endo Gia установлПоложениемежр9 . берье
ребенканаживотесприподнятымлевымбок.Торакл скопическаябэктомия прилобарнойэмфиземе.
33
Артикуляционнаяконструкциярабочейчастисш аппаратавающего,
вращающаясяна позвол±45°,условияхет ограниченнрабочегого пространстваисп тносительнользб льшуюка.тьссету
2Общие.4принципы. выптолненияракоскопрезекцлегку ическихй новорожденныхидетейгрудноговозраста
Основополагмоментприпроведенииторакоскопическихющими резекцийлегкихявлялись:
1Пол. боженальногооперационномиестоле
2Рациональн. устроакановкаровя
3Соответствующий. наборинструменаппарадля овуры электрокоагуляцииаспирации.
Полбоженальногооперацииестолевомногомявляетсянном определяющимвтеченииисходеоперации,однаконеобходимоучитывать возможнуюнеобыстходимостьпеоткрытойехогооперациида.У
новорожденныхдетейполнаперационномжениестолесогласуется анестезиологом.
Длявыптолненияракоскопрезекцлегкогоическойи мыприменяли положребназдоровоменбокукаие,наживотесприпб«о»днятымльным бокоминаспинеприпб«о»льнымднятымбоко.Ввсехлучаяхподгрудную клеткуустанвалик. вливается
Положениинаоперацстолеопределяонномзаранеехирургамится анестезпрпланироологоперацивзавимианотвидаспорокамости типаторакоскопрезекц. ическойи
Расположениеоперационнойбригадыможетизменятьсявзависимостиот производимвмешательст,однаконаибптимальнымгоявляетсялееоложение хирург-оськамеры -мониторпрямойлинией.
Какправило,хируассиаспгтентнаоднлагалисьстойроне отноперационногосительносто.В ,кучаяхтребуетсягдавтассистентрой,
ондолженрасполаганапротивоположнойхирургаьсяассистентастороне.
34
Вб ольшинстслучаеторакоскоп(78%)верезлегкукцическихя |
|
|
новорожденныхидетейгрудноговозрасисп т3льзовроакара. лось |
|
|
Станточкойдвведенияартнойляпервтроакарагруднуюгополость,как |
|
|
пра,являетсяточкаиловобластинижнегоуглалопатки. |
Приотведеннойкверху |
|
верхконеоначнйходитсянауровнестиIV |
– |
Vмежреберьяпо |
заднеподмышечнлинии.Этаточкапроецируетсянамеждолевб йроздую |
– |
|
облнаибстьколичестваманипуляцийьшего. |
|
|
Вовсехлустановкучаяхтроаканачиналипослеразров |
езакожина |
|
протяжениисоответствующемудиаметрувводимоготроакара.Вслучаях |
|
|
выраженнойподкожно |
-жировойклетчаткиудестаршегоейвозажимомраста |
|
тупопослойноразъедклетчаткуиняликожную,фасциюмежреберные |
|
|
мышцы.Процессустановкитроакара,ко |
нтролировалиуказательнымпальцемдо |
|
характеощущенияпроваливанияного. |
|
|
Такспвведенияойсобпервтроакара,понашемугомнению,является |
|
|
безопаснымиконтр.Поулируемымтановкилепервтроакаракрануго |
|
|
троакараподкшотлэлектронногоючалиангинс |
уфлятораиначинподаличу |
|
углекислогогазаСО( |
2)сцельюформированияпневмотораксадавлениеммм6 |
|
рт. ст. |
|
|
Напротяжвсеговм шательствапоказатниипотокауглеклизаслого |
|
|
давлениямогутнеоднокраизменявсторонуувеличуменьшенияноьсяили |
|
|
взависимостиотинтраоперациокартинысостояниябольного. ной |
|
|
Созадекватнаниепневмоконготнаролировалираксаснованииполного |
|
|
коллабиротканиздоровлегкслучаях(анияогостандартнойвентиляции |
|
|
легких)наоснованиидостаточнойадекватн |
ойвизуализацииоперационного |
|
поля. |
|
|
Послесозданияпневмочерезпервыйтроорвводилиакарса |
|
|
эндовидеокамеруосм |
атривалиплевральнуюпол.Поревизиислетьплевральной |
|
полостиустанавостатроакарылдляивьныем ли. пуляторов |
|
|
Количествонеобхтр адимых |
каровварьирует,зависимостиотхарактера |
|
объемавыпоперативноголняемоговмешательства.Приопределенииколичества |
|
|
35
вводимыхтроакаровосновывалисьнада траоперационнойныекартины |
|
|
нахоперациид.Четвероакартыйезекцилегкустанаиях |
|
вливалсяпри |
необходимретралегк. цииогости |
|
|
Такжедополнительныйчетвертыйтроакариспользовалинеобходимости |
|
|
примененияэндосшивающегокопическаппарадляконтрл ляжения |
|
|
рабочейаппаратасти. |
|
|
Вовсехлучаяхторакоскопрезекцическойи |
легкихтронаибольшегокар |
|
диаметраустанавливалсягруднуюполостьдляинстррукиавумента.Вой |
|
|
всехлучаяхчерезотвер |
стиеэтоготроапоокончанииара |
операции извлекалась |
резецировчастьлегочтка.Последнимиойэтапаминаявосехлучаяхбыли |
|
|
установкадренажаплевральнуюполостьиушиваниедефектовкожиместах |
|
|
стояниятроакаров. |
|
|
36
ГЛАВА 3. |
ОСОБЕННОСТИДИАГНОСТИКИ |
И |
ПРЕДОПЕРАЦТАКТИКВЕДЕНИЯОННОЙ |
|
НОВОРОЖДЕННЫХИ |
ДЕТЕЙГРУДНОГОВОЗРАСТАВРОЖДЕННЫМИПОРОКАМИ
ЛЕГКИХ |
|
|
|
|
|
Вгруппенашисследовго |
|
анияклиническиесимптзабсолеваниямы |
|
|
|
стордыханияоныгаабовлишьюдалупациентов20 сь |
|
|
|
– 40%Лишьу . |
6 |
пациентовиз20отсутствоваТакимданныепренатальногоУЗИплода. образ, |
м |
|
|
|
|
диагнозустанпослер ждениявлениспользуяполнительныеметоды |
|
|
|
||
обследованияишьу |
|
6 пациенчтос ставилолишьов |
|
12%отгруппы |
|
исследования.Востальныхслучаях |
|
удетейспренатальноустановленным |
|
|
|
диагнозом приналичииклинпроявленийческихпровдополнительноедиось |
|
|
|
||
обследованиесрочномпорядке,приотсутствии |
|
|
плановом,однаковсдетям |
|
|
выполняласьобзорнаярентгенгруднполприграммавыпостийизроддомаске |
|
|
|
||
ипровконсультациядилась. |
|
|
|
|
|
ПренатальноеУЗ |
-исследование плодав |
78% (44 пациента изгруппы |
|
||
исследования)явилосьэффективным.Лишьу |
|
|
6 детейизгруппы |
наблюдения |
|
отсутствовалиданныеобизмлегочнениях |
|
нойтканиприпренатальномУЗИ |
|
– у |
|
4пациентовсдиагнозомлобарнаяэмф( устанагнозземапослер ждениявлен |
|
|
|
ввозрастеотсутокдо1 м8 )иусяцев2ВКАМлегких. |
|
Необходотмет, имоть |
|
чтов10%сл |
учаеввыявленияди |
сэмриогенезалегкпрУЗИплоданахсроках |
|
менее33 |
-хнедельпатологическиеизменениямогутбытьобратимыми.Таку |
|
|
некоторыхбеременныхвыявленныеизм нениягочткаплодараннихой |
|
|
|
срокахдо( 30 |
-33недель)могутноситьнепостоянны |
йхарактериполностью |
|
нивелироватьсякпоследнтримбеременностистру.му |
|
|
|
Понашимданнымприв зуа |
лизациипороканасрокахбереме |
нностиболее33 |
|
недельу 100%наблюдаемых,пороклегподтогоприверждалсяыполнении |
|
|
|
компьютернойтомографиипослерождения. |
Такимобразомвыявление |
||
патологичизмененийгочткауплсксрокахоадайболн33едель |
|
|
|
беременноможносчитадосстовернымтиьдетпорол .льствомгкаого |
|
|
|
УЗ-признаки пороплодалегукого |
следующие:макро |
- илим крокистозные |
|
37
измен,гипения |
ринтенсивсигналапарепордостьхимы, чнойликклюзия |
|
бронхиденараевальногозличныхуровняналичиеаномального |
|
|
кровообращения. |
|
|
Макроимикрокистозныеизменениябыливыявленыпослрождениякак |
|
|
кистозно-аденоматознаямальформация.Аномальноекров |
ообращелегочнойие |
|
ткани – эктраилиинтралобарнаясеквест.Окклюзияонхиальногоацдерева |
|
|
внекослучаяторыхжеакформировалаВКАМ,некоторыхлобарную |
|
|
эмфизему,чтосталочеважнымьаблюднашисследованияго,ниемкак |
|
|
объясненияпатогенезаэ |
тогопорокаразвития. |
|
Такуодногопациентапри |
УЗИплодаотмечгиперитеньнатенсивная |
|
паренхимывсеголевоголегсокого |
клюзиейлевогоглавногобронха |
(рис3.2.) |
Рис. Пренатальное3.2.УЗИплода.Срокнеделя24.Гиперинтенсивность |
|
||
сигналалевоголегк |
ог(раницыоотмеченыкрестиками). |
|
|
Послерожденияуребенка |
|
выявленалобарнаяэмфиземаверхндосле. вай |
|
Такимобразом |
формированиилобарнойэмфиземы |
можетбытьобъяснено |
|
окклюзией бронхавэмбриональномпериодесформированием |
наэтапах |
||
эмриогенеза,в озможно,необратимыхизмененийвпаренлегкого. име |
|
||
Патологическоценивалисьизм нениягочткаплодаой |
|
приУЗИплода |
|
сиспользо ваниемлегочно |
-головниндекса,чтпогозволяетпрогнозировать |
|
|
38
степедыхательнойедостаточноститечениезаболеванияп |
ослерождения. |
ПренатальнаяУЗдиагностикапороковлегкихможетсчиэффективныматься иинформаметодомкакнаэ скривнымапе,такпринингад намическом исслбедоваременныхсвыявленнойпатолиилегткаплодагиич.Вой
качествескрининговогом тод |
|
адиагностикипренатальноеУЗИпозволя т |
||
выявлятьпациенсотсутствиемклиническойовкартиныпослерождения.При |
|
|
|
|
выражеизмененияхУЗных |
|
-картинывозможноформироватьхирургическую |
||
тактикуещедорожденияребенка. |
|
|
|
|
Клиническиепроявления |
|
|
|
|
Клиническаякарти |
наприпороноворожденныхлегукогоидетейгрудного |
|||
возранашемистаследованиибылапредставленасердечно |
|
|
|
-легочной |
недостаторазлистепенивыраженностично.Наиболеестьюйтипична |
|
|
|
|
дыхательнаянедостаточность.В 28%больных)ДНявлялась(14 |
|
|
|
|
декомпенсированной,чтоп служилопоказаниемИВЛ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДекомпенсироваДНноворожденногоая |
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
КомпенсиДНноворожденногованная |
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
ОтсутствиепроявленийДН |
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
Компенсированнаяформапоролегкого |
– 6пациентов(12%),после |
|
рожденияпроявлял |
асьввидеумеренодышкицианозайсогубного |
|
треугприкольникармилип безениизависимостиачеребенкадотацО и |
2. |
|
Отсутствиеклиническихпроявленийгруппенаблюденияотмеченоу60% |
|
|
пациентов – 30детей.ДиагнозустаантенатальноовленприУЗИ |
плода. |
|
Тактикаобследованиялечеос непосредственноовываласьна |
|
|
клиничеспроявлен.ТаприналичиикихдекомпенсированнойяхДН |
|
|
новорожденногоинструментальобследдляустановленияиливаиое |
|
|
подтверждениядиагнозавыполнялосьэкстреннымпоказан |
иям.Вдальнейшем, |
|
взависимостиотхарактизмлененийгочткара,степениойндрома |
|
|
39
внутригрудногонапряженияопределлечениясьтактика. |
|
|
Прикомпенсированнойформапорокадальнейшееобследование |
|
|
хирургическлечениепроводилсрочнерядкомсь |
|
е,послепериодарвичной |
адаптации. |
|
|
Приотсутствииклиническихпроявлевыполнярентгийетсянологической |
|
|
обследованпослевыпискиизроддома,консультацияогое решение |
|
|
срокахпроведениядаль ейшегострументальобследоваилечения. ияого |
|
|
Рентгенологическоеобследование: |
Выполнеобзоррентгенограммыойие |
|
груднклеткиявляетсяобязательнымй методомувс сподозрениемхтейна |
|
|
пороклег.Обзорнаяогорентгенвыпстрогограммавлняетсявертикальном |
|
|
положениивдвухпроекциях. |
|
|
Вертикальноепол |
оженпациентапривыполнеобзорнииой |
|
рентгенограммыгруднойклеткипозволяетзулизироватьграницудвухсред |
– |
|
жидкостивоздуха,формирующтипиуро,чвтоныйкоеиьечномтогех |
|
|
можстатьрешающимвдифференциальнойдиагностикепороковлегких, |
|
|
особенноунов .Такрожденных,пристозно |
|
-аденоматозноймальформации |
новорожденногополокистыможетбчастичноьтьзаполнена |
|
амниотической |
жидкостьювыпол |
нениеобзорнойрентгенограммыгруднойклеткив |
|
горизполнтальнометобразитженииистиннойкар |
|
тиныпатологического |
процессаРис( 3.3). |
|
|
40