диссертации / 9
.pdf
А. |
Б. |
Рис. Обзорные3.3рентген. новоребенкарождграммысВКАМлевогонного легкого.А – Снимоквгоризположениинтальном.Визуалобширнаязируется
теньвлевомлегком.Б – Снимоквположениивертикально .Визуализир уется обширнаякисталегкуровнемжидкостиго.
Боковаяпроекцияпозвутлокализациюляетчнхарактерть
патологичепроцесвлегких. сакого
Рентгенологичисследованиенашемисследованииоказалосьское
эффективным70%случаев |
– у15бол ьныхотсутствкакиел бзмененияовали |
наобзорнойрен |
тгенограммегруднпол. стий |
Рис3ВКАМ.4нижней. долилевоголегкогоребенкамесяцев9 .Обзорная рентгенограммаикомпьютертомогргрудклетки.нфияойая
41
Длявсехвариантовпороковлегкиххаракт |
|
еразличные |
|
||
рентгенологичсимптомы.Дляопредхирургеленпроводяскиетактики, ческой |
|
|
|
|
|
корреляциюсклиническкартиной,мыоценивалистепсм ньщения |
|
|
|
|
|
средостениясиндромвнутригрудногонапряжения,чтоявляется |
|
|
|
|
|
принципиальнымдляформированияхирур |
гическойтактики.Такдыхательная |
|
|
||
недостаточнуноворп лржденногоокстьализующимсяомвили1долях2 |
|
|
|
|
|
легкихнафоневыраженнсмещенсредсвоигостядоениятельствует |
|
|
|
|
|
компнормапаренхимыессиилегкьной.Этообъясняеотсутствиягофактом |
|
|
|
|
|
проявленияДНуребперенесшимнкалобэктолобэктомиюили .Иными |
|
|
|
||
слотсутствиевамифункцииили1долей2легкогобезвнутригрудного |
|
|
|
|
|
напряжениянеможетприводитькДНуновор.Такиможденногобразом,мы |
|
|
|
|
|
считаемвнутригнапряжениеудноеиводящеекДНпац |
|
иентаспорокомили1 |
|
||
2долейлегкогоявляетсяпоказаниэкстропенномуративному |
|
|
|
|
|
вмешательству. |
|
|
|
|
|
Компьютернаятомография |
свнутривеннымконтрасти |
рованиемыполнена |
|
||
всемпациента |
мгруппыисследованияявляетсяинформативнымметодом |
|
|
|
|
100%случаев.У |
всехпациентов50группынашегоисследованияКТ |
|
|
|
|
контрастированиемвыявилоизменениялегочтка,позволилойпределить |
|
|
|
|
|
видпорокаисформироватьхирургическуютакти.Внутривенноеонтрастное |
|
|
|
|
|
усиление,понашемумн,являетсяниюобязательнымсвяз |
|
|
исвысоко |
й |
|
вероятностьюаномальногокрово |
снабжения,секвл .страцииСовременноегкого |
|
|
|
|
оборуд,прогрбеспеченвапозвниеммндостоверноовизуализироватьляют |
|
|
|
||
патологическийочагвлегочтка,создаватьной3 |
D |
реконструкции |
|
||
контрастусилеоценымием |
|
ниватьангиоархитектоникуобластиинтереса.У |
|
|
|
новорожденныхидетейгрудноговозрастасвязисослабойвыраженностью |
|
|
|
||
междолевыхбороздмызачастуюсталкивалисьтрудностямиопределениячеткой |
|
|
|
|
|
локализацчастностипорока.В пристозно |
-аденоматозноймал |
ьформации |
|||
локализпорокаустациянепосавливаласьторакоскопииедственно6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42 |
нашихнаблюденийпациента(2)В.остальныхслучаяоценкалокализации |
|
|
порокаКТсоответствовалакарпрторакоскопиине. |
|
|
Длякистозно -аденоматозноймальформациихаракте |
рнымси можноптомм |
|
считатьналичболее1киразлстди.аметраВажнымчногоприоценке |
|
|
томограммпациентовсВКАМисключитьналичиеаномальногопитающего |
|
|
сосуда.Приопиоценкесаниикомпьютетомограммдетейссеквестрациейных |
|
|
легкихопределеннуюсло |
жностьимеетдифференцироваэкстралобарниеой |
|
секвесотинтра,всвязициилобарнойчембольшинствеслучаем |
|
|
окончательныйдиагнозустанавливалсяприторак.Дляоскопиибарной |
|
|
эмфиземыхарактернымсимптомомявляласьгипервоздушностьлегочтка ой |
|
|
сосм ещениемсредоразличнойстевыраженностинияпени. |
|
|
Срокивыполнениямпьютернойтомогопределяликлиничеафииськой |
|
|
картиной.ПриотсутстпрояДНисследоваленийиивыполнялосьвозрастеие |
|
|
3-6месяцевжизни,непосредствпередоперативлеч. енниемоым |
|
|
Нашинаблюденияпоказали,чтомпьютетомографиюможсчитатьную |
|
|
«золотымстанда»приполегкихртомокахудетейраннеговозрас,исчитать |
|
|
обязательнымприподозрениинаврожденнуюпатоллегткагиюсвязичой |
|
|
свысокинфоийрмадостовиностью |
|
ерностью. |
Рис. Компьютерная3.4томография. приВКАМ,секвл ,страциигкого лобарнойэмфиземе.
43
Радиоизотописслеявляетсядованиегкхформативнымоеметодом |
|
|
исследпринеобходимостиванияоценкифункциипорочткалегкогон.РИИиой |
|
|
впредопераци онномпериодевыполнепациентову9 ( Из18%)нихудетейс4 . |
|
|
диагнозомлобарнаяэмфизема,ус3ВКАМупациентов2 синтралобарной |
|
|
секвестраци.На нформативболе,понашемумнениюй дан ымое |
|
|
исследованиеявляетсяприкомпенсированнойформелобарно |
йэмфиземыпри |
|
двустороннемВКАМ. |
Такприотсутсвкартиныклиниупациентаческой |
|
лобарнойэмфиземой,РИИлегких |
|
позволяетвыявитьснижениефункции |
легочткапорндойивплчнлидооеейтьлногоотсутствия |
|
(рис3.6). |
Рис. Резкое3снижение.6. |
|
акоплениярадиофармпрепаратавпроекции |
верхнейдолилевоголегкого. |
|
|
Этоисследовтакимобразомстанрешающимиевопределенииится |
|
|
покторакоскопическойазанийлобэктомии. |
|
|
РИИможносчитатьнеобхприлобарнойэмфиземедимымпри |
|
|
двусторкистонзноей |
-аденоматозноймальформациейдляоценкифункции |
|
порочткалегкогониобъемаиой/функциинормапаренхимылегочнойьной |
|
|
ткани,чтоп сформмогаетпоказанияопредроватьобъемзекциилить |
. |
|
44
Фибробрвыпу12пациентовнхосколнена(24%)изгруисследияпы |
ования |
|
– увсдесЛЭхтей,ус5ВКАМ,синтралобарной2 секвестрацией.ПриЛЭу |
|
|
всехдетей5выявленадеформациядолевогобронхаразличнойстепени |
|
|
выраженности.Понашемумнениюданныйметодмалоинформативенслучаях |
|
|
ВКАМисеквле,страциигкможего |
|
тбытьприменендляисключения |
сопутствующейпатологии. |
|
|
Наличиедеформациидолевбронхапораженгодоли,имеегоустьян,ойно |
|
|
можносчитатькакпричинойсамогопорокатаксочета |
|
нным симптомом.В |
практикемынаблюдалипациентов2 ,невошедшихгруппу |
|
сследования, |
признакамигипервоздушностидолилегкого,припроведении |
|
|
фибробрукотвыявлеонхоскопиирыхзаболевафекционногоыге, ияеза |
|
|
частичнымнарушенипрохдобронховдимостилевых. |
|
|
Резюмируявышесказанное,определениепо хирургичеазаний |
скому |
|
вмешательствуосновыперочередьнауюаетсяданныхклиническойкартины, |
|
|
пренатальнойдиагностирентгенологических, мет, мпьютернойдах |
|
|
томографиисконтрасти.Срокиопевмешательстваативногоованиемнапрямую |
|
|
зависятотклиническихпроявлений |
|
иопределяютсякакэ стренныевслучаеДН |
требующейИВЛвсочетаниисиндромомвнутригрудногонапряжения |
|
|
новорождеиндромаго.Отсутствиеутригнапряженприналичудногоияи |
|
|
выраженнойДНможетбытьсвязанодисплазией,гиповсейаренхимылазией |
|
|
легкихноворожденногоиэтомслучаеэкстроп вмешательстворативноенное |
|
|
можбытьноправданое . |
|
|
Двусторонпоражелегкихвыявленноеуееие2 |
-хдетейсопровождалось |
|
субкомпенДН.ДиагнозВКАМсдвухирстоваронной |
был установленпри |
|
компьютернойтомогр |
афии. |
|
Тактикахирургичлеченопределяласьискогондивидуально,основываясь |
|
|
наклиническкартиндооперацииинтраоперую показсердечноационныетели |
- |
|
легочнойдеятельности.Одномупациентувыполненаодномоментная |
|
|
тораклобэктомияскопическаясправа,цис |
|
тэктомияторакоскопическислева.В |
45
другомслучаевсвязисубкомпенсированнымтечениемзаболевания |
|
|
новорожденноговыполнедвухэтапбилобэктторакаяыоскопическиммия |
|
|
способом. |
|
|
Такимобразом, |
тсутствклинкартинывыражеческойизмененийных |
|
легких прикомпьютернойтомографии |
определяетплановыйхарактер |
|
хирургическоголечения.Понашемумнениюоптимальныесрокидля |
|
|
торакоскопрезлегквкцданнойгруппеическойих4 |
-6месяцев.Нижняя |
|
границаданноговозрастногоинтервалаоправданаменьшиманестезио |
логическим |
|
рискомотносительнымудобст« »хирургическоговоммешательства,именн |
|
|
торакосорезе(этомуквозпцигчеирребенокуднойаскойудваиваеттусвой |
|
|
вес)Верх. границаобъяснимаяявозможнымиинфекционнымиосложнениямиу |
|
|
детейпорокамиc легки |
хстарше6 |
-8месячноговозраста. |
Определяясрокивыполненоперативногоя |
вмешательства входенашего |
|
исследования, |
мы считалипринципиальнымоценкукомпрессииздоровой |
|
паренхимылегкого,приеевыраженностивып ракоскопическуюлнял |
|
|
резекциювболеера |
ннемвозрасте |
|
46
ГЛАВА4. |
МЕТОДЫВАРИАНТЫ |
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ |
РЕЗЕКЦЛЕГКИХИНОВОРОЖЙИДЕТЕЙГРУДНОГОЕННЫХ
ВОЗРАСТА. |
|
|
|
Опредобъемазекциилосниенаовываетсялокализации |
ивида порока |
||
легкого.ОцениваяданныеКТуотдельновзятогобольно |
годостоверно |
||
определяетсялокализацияпатологическогоучасткадлопределсовм стнония |
|
||
анестезиологамиположребнаоперациоенкаиястоланированияном |
|
||
оперативноговмешательства. |
|
||
4Торак.1. лоскопическаябэктомия. |
|
||
Большпациентовгруппыству |
|
ашегоисследовавыполнудаленияиео |
|
долилегкоготоракоскопическимспос65%бомперативныхвмешательства(34 |
|
||
из52)Торак. лоскбэктомиябытьжетпическназванопервыборациейя |
|
||
большинствеслучаевпонесколькимпричинам: |
|
||
- центральнаяилид ффузная |
локализацияпатологическогоочагавдоле |
||
легкогокист( |
зно |
-аденоматознаямальфо,интсеквестрацияалобарнаямация) |
|
-отсутствчеткихграннормальнойипорочнойецпаренхимылегкого
-высокиекомпспосннатоворожденныхбностидетейныегрудного
возраста – отсутстпрояДНдетейвпосленийиеторакоскопической лобэктомии.
- возможнмальформациядиспл, а,дз сфункцяпаренхвсейдоли, ямы |
|
котлокализуетсяройпатологическийпроцесс |
|
Показаниямиторакоскоплобэктомииявились: стозноческой |
- |
аденоматознаямальформация |
– 21операция,интралобарнаясекввесехтрация |
случаях – 8пациентовлобарнэмфиземапациента3 ядвум( циентам |
|
выполненатакжетораклобэктомияск,нсшп аппаратомческаявающим). |
|
Входенашегоисследмысфованияследуюрмировали |
щие |
основополагмометехникитортыающиекоскопическойлобэктомии: |
|
1. полбольженаоперационномогоиестолепределяетсяпопринципу |
|
наилучшейвизуализациимеждолевойщелиудобстваманипуляцииэтой |
|
облас,учетомвозможнинеобхкбыстромупдимостьй |
ереходунаоткрытую |
47
операцию.Прикистозно -аденоматозноймальформацииверхней,среднейили нижнейдолисправамысчитаемоптиполальнымбольженаспинеогоие приправымоднятымбокомРис( 4.1).
Рис. 4Пол.1.боженальногооперационномиестоле.Лоб |
эктомиясправа |
Входенашегоисследованиямыпредеданноеположениенаиболили е |
|
удобнымдлявыплобэктлнениясправа,чтосвмиианатзаномическими |
|
особенновзаимоструктуркорняямиасположениялегкогодолей.Такпри |
|
раздмеленииждолевойщелпо |
напраккорню,вэтомлениюположении, |
наибудвыдобнолееиобрабатыватьлятьсегментарныеартепо ииаженной |
|
доли,затеммобиобрабатыватьлизоватьклипапдолеиикаторомную |
|
клипироватьрассекбронх.Приположекомбольхирург( правшнииого |
а) |
инструментбольшегодиаметраклиппапликатор( ,биполярныйкоагулятор) |
|
находитсявтроакустановленномре9 |
-10межреберье,наэтомуровн |
междолеваящельнаиболееширокаясминимальтолщимягкихтканей.ной |
|
Черезотверстиеэтоготроапоокончанииара |
операциинаибуд бнолее |
извлекатьудаленнуюдолюлегкого. |
|
Прилокализациипорокавнижндоллевоголегкогойтакжеможет |
|
использбоженльвспинеатьсяприподнятымогоиелевымбок.Х |
|
операциисхожнижнейлобэктомиейсправа,однинструко |
ментвправойруке |
хирургатребуетустановкиво2 |
-3межреберьемм10троакара,чтоотносительно |
48
сложвсвязианоатособенностямимическимигруднойклетк. |
|
Длянижнейторакоскопическойлобэктомиимыукладывалипацнаента |
|
животсприподнятымлевымбоком( |
Рис4.2). |
Рис. Пол4.2б.оженальногоживотесприподнятымиелевымбоком. |
|
|
Верхняялобэктомияслева. |
|
|
Этоп ложениеоптимальносучетоманатомическихособенностейхода |
|
|
сегментарныхартерий/бронховлевоголегкого.Притакположениимпациентана |
|
|
операционномстоленаибудявляетсяобнлееыделениемобработкасосудов |
|
|
идущихвпоражеверхдол,посленразделениянойкоторыхвизуализируются |
|
|
сегментарбронхиверхдоли. нейые |
|
|
Припланироднторакоскопваниимоментндвухсторпац(1) нйиенти |
|
|
мыукладыв |
алибольногонаспину,валикомподгруднойклеткой |
для |
возвышеннположегрудкле,чтонойиягобеспечиваеткидостаточную |
|
|
амплдвманипуляторовтудужен(Р4яс.3) |
. |
|
49
Рис. Пол4.3б.ожеприльногоодномоментнойиеторакоскопической |
|
|
||
резекциис2 |
-хсторон . |
|
|
|
2. Положениетроакарвый.Петроакардляптикиустанавливается4 |
|
-5 |
||
межреберье – впромеждолевойкцииборозды.Установкапервтроакараго |
|
|
||
производитсявслепую«»Сэтого. момыначиналиеагнетаниеСО2в |
|
|
||
плевральнуюполостьсостартовымдавлением6 |
|
ммртст..Послеконтрольного |
|
|
введенияоптикитроафиксируетсяаркожеузловымшвом. |
|
|
|
|
Наэтомэтапеокончательноопределяелокализациятиппатсяологического |
|
|
||
проц,чтонеобходимоссадлякорректнойустановкитроакаровдляинструментов. |
|
|
||
Приналичиивыра |
|
женногоспаечногопрвплевральнойцссаполостимы |
|
|
формировпрострдляустановтороголинстнстелескопомкирумента. |
|
|
||
3. Троакарыдляинструментовустанразнплоиваютсянаскостий |
|
|
||
наиболееотдалрасстояниидругнномотдруга |
|
, сцельюминимализиров |
ать |
|
конфликтмеждуинструментамиелескопом.Троакардля равойумента |
|
|
||
рукибиполярный( коагулятор |
Bi-Clamp,к |
липапликатор Hem-o-lock)диаметром |
||
10 ммустанавливприлобэктомииспр9алсява |
-10межреберьепосредней |
|
||
подмышечнойлинии.Троакардля |
нструменталевойрукиэтомслучаеожет |
|
||
бытьустановленпопереподнейлиниимышечнойво2 |
-3межреберье. 4 |
-й |
||
троакардляретралегкогомыустанавливалиции22%случэтоаевитаем |
|
|
||
|
|
|
|
50 |