Методы обследования испытуемых

Согласно приказу министерства здравоохранения РФ (Минздрав России) от 12 января 2017 года № 3н г. Москва «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы» производство СПЭ включает в себя три этапа:

1. Установление диагноза психического расстройства и его нозологической принадлежности.

Нозологическая принадлежность — это фактически установление болезни и ее варианта, который в МКБ 10 обозначен и имеет определенный шифр, который и фигурирует в медицинской документации. Например, диагноз - «шизофрения» имеет разные формы — конкретный диагноз медицинский, который фигурирует в этом заключении.

2. Судебно-психиатрическая оценка выявленного психического расстройства с целью решения экспертных вопросов.

Диагноз поставлен, и эксперты дают оценку выявленному психическому расстройству, чтобы ответить на те вопросы, которые поставлены перед экспертизой.

3. Подготовка заключения, содержащего ответы на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, проводящем дознание, следователем.

Подготовка заключения фактически не включается в тот срок, который установлен в законе «О государственной судебно-экспертной деятельности» для тех экспертиз, которые требуют помещения в медицинский стационар. Человека выписывают, его не могут дольше держать, чем установлено судом, и эксперты, когда они уже пришли к выводам, они оформляют заключение, потому что это тоже требует некоторого времени. 

Первый и второй этапы производства СПЭ включают:

1. психиатрическое исследование;

2. патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование - то, что связано именно с психологией, психологическое исследование применительно к болезням;

3. сексологическое исследование — в том случае если проводится комплексная СПЭ. Если привлекаются сексологи и в этом случае решаются специальные вопросы.

Психиатрическое исследование включает:

— сбор объективного анамнеза;

— сбор субъективного анамнеза,

— клиническое (психопатологическое) исследование

— физикальное исследование, включающее соматическое и неврологическое обследование

• соматический - то что относится к телу, это не связано с психикой, не обозначает что-то психическое, но в данном случае это как раз-таки имеет отношение к той клинике, которую мы видим в плане психического состояния. Соматическое состояние в данном случае определяет психическое состояние, но может здесь не будет каких-то отклонений, или они не будут иметь отношения к расстройствам психики.

• Неврологическое обследование тоже связано с психическим статусом, но имеет отношении к состоянию нервной системы. В этом приказе/инструкции вы посмотрите, что входит.

Содержание истории болезни (формально - «медицинская карта стационарного больного»):

• Паспортная часть

• Жалобы (есть специфика, так как поступают психически больные или психически здоровые, пытающиеся себя выдать за психически больных)

• История настоящего заболевания

• История жизни (субъективный анамнез – получаем от самого больного)

• Объективный анамнез

• Соматический статус

• Неврологический статус

• Психический статус

• Данные лабораторных исследований

• Данные инструментальных исследований

• Дневник курации (каждый день ведется в психиатрическом стационаре)

• Диагноз и его обоснование

• Дифференциальный диагноз

• Рекомендуемое лечение

• Рекомендации при выписке

• Прогноз.

Это если мы говорим о клиническом обследовании, но многие из этих этапов отражаются в той документации, с которой работают в случае проведения судебно-психиатрической экспертизе. Могут быть иные формулировки, но смысл такой, что всегда диагноз выставляется, должен быть также дифференциальный диагноз (дифференциации с теми состояниями, которые могут напоминать это заболевание, что-то общее имеют), прогноз имеет очень большое значение, потому что от этого зависит то, какое решение будет приниматься судом.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – это описание того, с чего началось заболевание, как оно развивалось с самого начала:

• какие были первые признаки заболевания,

• время их проявления,

• наличие внешнего повода к развитию заболевания,

Все записывается со слов самого человека, как он это воспринимает. Может быть такое, что человек себя чувствовал совершенно здоровым до какого-то момента, это может быть пубертатный период, когда проявляется заболевание в период полового созревание у школьников, либо в ранние годы после обучения в школе, либо, например, во время беременности появились первые признаки болезни. Может быть такое, что вообще ни с каким периодом жизни человека это не связано.

• характер начала болезни (острое, подострое, постепенное),

• ее дальнейшего течения (прогрессирующее, регрессирующее, рецидивирующее),

• эпизоды болезни в прошлом,

• наличие ремиссий, их длительность, стойкость,

• факторы, которые вызвали обострение болезни (очень важно это проследить, как это все протекало)

• предыдущие госпитализации по поводу данного заболевания (должны быть запрошены документы, которые ранее заполнялись, но возможна ситуация, когда предыдущих госпитализаций вообще не было)

• эффективность применявшихся методов лечения (если человек может назвать препараты, которые применялись, это может сказать о характере заболевания и о том, насколько они помогали или не помогали. Есть такой способ лечения в медицине, когда врач уже сориентировался на какую-то конкретную болезнь, но все равно остается что-то неясное, есть сомнения, врач начинает лечить от этого заболевания, если виден эффект, то это является тоже подтверждением этой болезни. Есть такие случаи, когда очень сложно поставить диагноз, то такой способ лечения применяется.

• причины и обстоятельства настоящей госпитализации.

История жизни (anamnesis vitae) (vita – жизнь) – это сведения о значимых с медицинской точки зрения фактах жизни больного. Если, конечно, возможно выяснить у человека все эти сведения (человек в ступоре находится, либо у человека мутизм — вообще молчит).

• Сведения о рождении и развитии больного:

Наличие братьев и сестер, каким ребенком родился по счету в семье, течение беременности у матери, наличие перинатальных повреждений мозга, данные о своевременности физического и интеллектуального развития, заболеваниях детского возраста, наличии энуреза (ночное недержание мочи), боязливости, капризности, заикания, сомнамбудизма, судорожных приступов. То есть все, что можно узнать от больного, это узнается.

• Семейный анамнез:

• психические и неврологические заболевания у родственников, наследственные заболевания.

Есть генетическое составляющее у целого ряда психических заболеваний, хотя психические заболевания на 100% не обусловлены не генетической составляющей, но есть моногенные заболевания, которые связаны с мутацией в определенном гене, которая определяет течение заболевания (например, болезнь Гентингтона, проявляющееся в позднем возрасте. Человек может жить до 40-50 лет, не имея при этом никаких проявлений этого заболевания, а потом у него начинается связанное с повреждением, расстройством нервной системы и психики заболевание — нарушается когнитивная функция, он теряет интеллект). Такие заболевания диагностируются молекулярно-генетическим методами, причем там доминантный тип наследования, если выявляется такое заболевания, то это плохой прогноз в плане других лиц в этом роду.

Подавляющее большинство болезней имеет не моногенный характер, а полигенный (чтобы такая болезнь реализовалась, необходимо сочетание условий, определенное генетическое состояние, набор определенных генов, которые влияют друг на друга определенном образом, генетические факторы вне самой молекулы ДНК. Кроме этого, влияют средовые факторы - условия жизни). Помимо генетической предрасположенности должны быть еще определенные условия.

В подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с той ситуацией, где нет обусловленности такой прямой, но генетический фактор может иметь место.

Не всегда можно получить такую прямую информацию о наличии заболевания в роду, тогда спрашивают о том, были ли в семье чудаки, были ли в роду странные люди, люди с какими-то неадекватными поступками. Никто не был обследован, никто не стоял на учете, но есть кровные родственники с такими признаками, что должно учитываться.

• Наличие факторов суицида

• Близкородственные браки. При болезни, где доминантный тип наследования, при многих заболеваниях, в том числе моногенных, мутантные гены должны нести оба лица, вступающие в брак, и когда встретятся два таких генотипа с такими мутантными генами, только тогда болезнь может проявиться. В других случаях, когда человек несет мутантный ген, но этот ген не проявляется клинически. Если близкородственный брак, то выше вероятность того, что эти два мутантных гена встретятся. Но даже если они встречаются, то все равно зависит от условий: есть такие болезни, при которых обязательно проявятся, есть такие болезни, при которых в слабой степени могут проявиться или проявляться практически без каких-либо ярких признаков.

• положение пациента в семье в детские годы,

• позиция братьев и сестер,

• отношения родителей между собой,

• причины смерти близких родственников,

• наличие раннего детского насилия в семье,

• факт воспитания в неполной семье.

• наличие тяжелых переживаний в детстве,

• других психотравмирующих ситуаций.

Если в семье происходит психотравмирующая ситуация, то это может быть причиной изменений в психике. Это связано с реактивными состояниями, с психогенией (связанность с какими-то конкретными стрессовыми воздействиями). При расстройстве личности тоже имеют значение семейные факторы, связанные с нездоровым воспитанием. Есть люди, которые растут в обстановке агрессии, это оказывает влияние на формирование психики.

• Образование: начало обучения в школе, успеваемость, индивидуальные склонности, взаимоотношения с учениками, участие в общественной жизни, отношения к родным и педагогам, дальнейшее образование пациента, служба в армии.

Если человек учился в вспомогательной школе, далеко не всегда речь далеко идет о олигофрении, надо понимать, что много зависит от того, какие были условия для развития.

• Профессиональный анамнез: время начала трудовой деятельности, дальнейшее повышение квалификации, профессиональные вредности, производственные проблемы, время выхода на инвалидности (если имеется группа инвалидности).

• Социальные связи, интересы, хобби.

• Семейное положение: наличие детей, условия быта, взаимоотношения в семье.

• Сексуальное развитие, наличие девиантных тенденций (наличие гомосексуальных склонностей).

• Сведения о перенесенных болезнях и имеющихся хронических заболеваниях, особо отмечают те заболевания, на фоне которых могут развиваться различные психические нарушения (артериальная гипертензия, сахарный диабет, черепно-мозговая травма)

• Наличие синдрома зависимости от употребления алкоголя и других психоактивных веществ: время начала употребления, картина опьянения, регулярность приема, толерантность (доза препарата, которая вызывает состояние алкогольного/наркотического опьянения), наличие абстинентного синдрома, способы лечения до настоящей госпитализации, продолжительность ремиссии. Все это выясняется, и следователь должен позаботиться о том, чтобы была представлена вся соответствующая документация из соответствующих учреждений.

• Психотравмирующая ситуация, потрясения, катастрофы; поведение в период опасности, реакция на жизненные неприятности; влияние на последующую жизнь больного.

Объективный анамнез включает в себя информацию, полученную от близких, из материалов уголовного или гражданского дела (показания свидетелей, письма, дневники, записи, интернет-переписка, файлы). Этот анамнез сомнительно называть объективным, потому что показания тех же свидетелей могут преследовать определенные цели. Например, если свидетели близкие люди, родственники или друзья, которые могут рассказать о состоянии этого человека, то у них может быть заинтересованность подавать тем или иным образом эту информацию, либо они добросовестно заблуждаются, потому что у них идет преломление этих событий через их отношение к этому близкому человеку. А какие-то иные свидетели, например, самого этого деяния, тоже могут иметь свои соображения. Поэтому все надо интерпретировать с учетом всех моментов. 

Соматический статус

Почему изучается?

1) Многие соматические заболевания являются причинами психических расстройств. Если речь идет о каких-то острых заболеваниях, инфекционных, хронических заболеваниях, расстройств, связанные с интоксикацией (иногда это может быть в виде психоза), в таком случае тоже могут быть осуществлены какие-то опасные действия.

2) Психические нарушения могут приобретать соматизированную форму, имитируя соматическое заболевание (пример с синдромом Вильсона-Коновалова — отравление медью женщины, у которой был зубной протез, психические нарушения случились за счет именно интоксикации, соматизированная форма была). Но может быть и не с этим связано. Есть синдром Мюнхгаузена, который связан с тем, что человек ходит, и у есть него ощущение, что у него есть соматическое расстройство (жалуется на желудок, почки), хотя в основе соматического там ничего не лежит. И были такие случаи, когда врачи шли на вмешательство, потому что и подтвердить четко нельзя, и пропустить нельзя какое-то острое возможное состояние. Например, был психически больной, который жаловался, что у него камни в желудке, которые мешают ему жить, ему сделали небольшой разрез на уровне кожи, зашили, и ему после так называемой операции стало хорошо. Однако прошло время и он опять стал жаловаться на камни в желудке.  

3) Психотропные средства обладают выраженными побочными действиями, и надо вовремя выявлять нарушения. Понятно, что зачастую люди, которые попадают на экспертизу, получали лучение или продолжают получать, и препараты имеют побочные эффекты. Понятно, что для больных шизофренией дозы намного больше. Но слабые нейролептики или нейролептики в небольших дозах могут назначаться в качестве успокоительных, для лечения бессонницы. Психотропные препараты имеют побочные эффекты, поэтому необходимо следить за тем, как действуют такие препараты, проводить лабораторные исследования, следить за состоянием внутренних органов и т.д. 

Соматический статус - это исследование систем организма (система кровообращения, дыхательная система, выделительная, пищеварительная система, костно-мышечная система и т.д.), внешнего вида организма, состояния кожных покровов. Иногда есть видимые признаки, которые, например, могут говорить о наркозависимости (сережки в виде листа конопли или татуировка). Могут быть признаки снижения болевой чувствительности, например, под влиянием опиатов (ожог пальца от тлеющей сигареты, то есть не замечают как пепел падает на кожу, рубцы, дорожка следов от шприцов и др.). Могут быть и следы от попытки суицида (порезы). Это все учитывается при оценке психики.

Неврологический статус.

• Выявление очагов неврологической симптоматики (определение локализации опухоли мозга, последствий инсульта, кист, гематом) или диффузных мозговых процессов (распространенный атеросклероз мозговых артерий, атрофические изменения мозговых процессов).

Например, опухоль может влиять (пример с больной, которая за 4 года до смерти совершила дарение ½ дома. Опухоль прогрессировала, больная подарила вторую часть дома. Эта опухоль оказывала большое влияние и на психику, объясняла большое влияние на развитие психического поражения. Вообще, если речь идет о головном мозге, то мы знаем, что есть доброкачественные и злокачественные опухоли, когда это касается головного мозга, даже доброкачественные опухоли, которые растут, являются фактически злокачественными, так как могут произвести сдавление мозга, нарушить функцию, но у них конечно нет таких свойств злокачественной опухоли, как метастазирование и др. Это могут быть кисты, т.е. такие полости кистозные, могут быть гематомы, кровоизлияния в мозг.

• Выявление расстройств периферической нервной системы за пределами головного и спинного мозга.

Как, например, у больных хроническим алкоголизмом выявляются признаки полинейропатии, признаки множественного поражения нервных стволов и окончаний. Хронический алкоголизм дает и психические нарушения. 

• Офтальмологическое исследование – необходимо для диагностики органических заболеваний, выявления опухолей мозга. Считается, что глаз это вынесенный наружу мозг.  По состоянию сетчатки и глазного дна, его сосудов можно во многом понять о состоянии мозга и сосудов.

Например, осматривая сосуды глазного дна могут быть выявлены  признаки повышения внутричерепного давления в виде отека зрительного нерва и повышения внутриглазного давления. Локальные поражения мозга (опухоли, кисты) могут приводить к выпадениям участков поля зрения.

Психический статус.

• Это обследование включает в себя большое количество разных моментов, начиная от ориентированности в месте и времени, сохранности памяти на события жизни испытуемого, предшествующие деликту и последовавшие за ним, отношение к происходящим событиям, отношения к окружающим, выявление болезненных трактовок событий (например, при интерпретативном бреде). Обследование начинается в зависимости от того, какое состояние больного, человек может вообще не ориентироваться в пространстве и времени (например, при микроинсульте может быть такое нарушение, первые признаки именно такого рода). 

• Доступность для контакта — исследуемый может быть вообще недоступным. Внешний вид (опрятность, неряшливость), манера поведения (адекватная ситуация, дружественная, недоброжелательная, пассивная, негативная), ощущения и восприятие, внимание, память, интеллект, интересы, критическая оценка состояния, установки на будущее, мышление, эмоциональная сфера, двигательно-волевая сфера, возбуждение, ступор и т.д.

Когда мы говорим об исследовании этих моментов, прежде всего мы говорим о клиническом обследовании (расспрос больного). Для оценки психического статуса он имеет особое значение. Разные психиатры по-разному проводят, но они всегда должны учитывать особенности конкретного лица. Есть алгоритм вопросов, но всегда опрос проводится с учетом особенностей конкретного лица.

Лабораторное исследование проводится для:

- изучения общего соматического состояния (могут быть признаки поражения печени, почек)

- диагностики заболеваний

- определения признаков побочного действия лекарств

Различные биохимические нарушения могут быть как причиной, так и следствие патологий психики.

Есть психосоматические заболевания, что требует проведения таких исследований.

Молекулярно-генетические исследования (генетическая предрасположенность или прямая обусловленность эти заболеваний). Установление маркёров болезней Альцгеймера — есть разные варианты этой болезни. Есть варианты, где диагностика может точно установить наличие этой болезни (большая обусловленность болезни молекулярным основам). А есть те, где сложнее. У нашего российского учёного профессора Рогаева есть работа по исследование этих маркёров. Он занимался участками ДНК, имеющими значение для криминалистики. В его Лаборатории генетики мозга Научного центра психических болезней проходили стажировку первые криминалисты. Ещё там занимались поиском маркёров шизофрении (трудно реализуемая задача).

Исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости

Инструментальные исследования — диагностика и уточнение соматической, неврологической патологии и состояния мозга с помощью аппаратной техники.

Методы:

— Электроэнцефалография (ЭЭГ) - определение биоэлектрической активности, характерные для функционирования здорового мозга, а также его патологии. Присоединяются электроды и они дают графики. Отсутствие биоэлектрической активности в какой-либо зоне мозга — признак его грубой поверхностно расположенной деструкции - молчащий участок (опухоль, киста, внутричерепная гематома, судорожная активность)

— Ультразвуковое исследование (УЗИ) мозга - определение смещения структур мозга относительно срединной линии. Связано с объемами образования (опухоль, киста)

— Рентгенография костей черепа - относительно малоинформативное, потому что это должны быть какие-то длительные процессы. В других случаях - определение косвенных признаков длительно существующего повышения внутричерепного давления, крупных опухолей, кист, очагов деструкции.

— Компьютерная томография - выявление объёмных процессов мозга (опухолей, кист)

— Магнитно-резонансная томография (МРТ) - выявление объёмных процессов мозга (опухолей, кист)

— Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - исследование структуры и особенностей функционирования различных отделов мозга, а также других органов. Метод также позволяет увидеть изменения обмена веществ в организме

— Допплерография сосудов головного мозга - установление патологических изменений, сужение сосудов, патологическое строение

— Реоэнцефалография (РЭГ) сосудов головного мозга

В некоторых случаях целесообразно использовать один из них. В других - несколько. Проводится в стационарах, так как должны быть созданы соответствующие условия.

Психологические методики:

1) Метод Роршаха (когда 10 картинок показывают, которые образуют какие-то фигуры, какие ассоциации)

2) Тест Люшера (много разноцветных квадратиков) по предпочтению к определённым цветам

Важно, что клинический метод ничто не заменит (наблюдение, опрос, расспрос). Бывает, что беглого взгляда достаточно, чтобы специалист увидел признаки душевных заболеваний. Например, для больных шизофренией - разорванность мимики, т.е. существование разных эмоций в моменте: уголки губ опущены (грусть), глаза прищурены (улыбка), брови подняты (удивление). Всё это создает ощущение ненормального, и опытные психиатры это всё улавливают.

Лекция №4 - 7/10/2021