Симуляция и диссимуляция психических расстройств

Симуляция психического заболевания — это сознательное притворное поведение, заключающееся в преднамеренном изображении несуществующих признаков психического расстройства или искусственного вызывания их у себя с помощью медикаментозных средств.

О симуляции можно говорить лишь тогда, когда предполагается наличие у симулирующего четкого осознания собственного притворства, а также его преднамеренность, произвольность и целенаправленность.

Виды:

• Истинная (чистая) симуляция - сознательное изображение психической болезни психически здоровыми лицами

• Симуляция на патологической почве (при сочетании с психическими расстройствами). Это очень сложная вещь для распознания.

Симулятивное поведение чаще наблюдается в переломные моменты

— У лиц, находящихся под следствием:

• заключение под стражу

• предъявление обвинения

• ознакомление с материалами дела

• судебное разбирательство и т.д.

— У осужденных:

• при изменении режима содержания

• отказе в досрочном освобождении и т.д.

Виды симуляции по отношению ко времени деяния (преступления, если симуляция все-таки): 

1) Превентивная - проводимая в период, предшествующий преступлению

2) Симуляция, осуществляемая в период правонарушения

3) Последующая - проводимая после периода правонарушения

Способы симуляции

1. Симуляции самого психического расстройства: 

• попытка своим поведением и высказываниями воспроизвести патологическое состояние психики (которого нет и не было);

• иногда для этого принимаются специальные лекарственные средства, временно вызывающие состояние, которое может произвести впечатление психического расстройства

2. Симуляция анамнеза. Более простой способ.

• сообщение ложных сведений о якобы имевшем место в прошлом патологическом состоянии (может подкрепляться подложными документами и вымышленными сведениями специально проинструктированных родных (лиц, с которыми находится в доверительных отношениях, которые могут выступить потом как свидетели). Мы говорили о методах обследования испытуемых: субъективный анамнез и объективный анамнез - это относительные вещи. Потому что к объективному анамнезу надо тоже критически относится.

Выбор симулируемых симптомов зависит от многого:

• от осведомленности симулирующего в области психиатрии

• от бытующих в различное время в обществе представлений о причинах и симптомах психических заболеваний. 

Важный момент — недостаточно быть просто осведомленным, надо еще это показать, воспроизвести. Симуляция - творчество индивидуальное, поэтому оно отражает характерологические особенности личности. 

Большое значение имеют:

• способность к подражанию, перевоплощению,

• богатое воображение,

• внушаемость,

• выдержка, целеустремленность.

Человек должен хладнокровно следовать этому, учитывая, что исследования идут долго. Человек в стационаре может находиться 30 дней + еще 30 дней + еще 30 дней. Симуляцию распознают при стационарной экспертизе.  Могут быть случаи, когда человек уже при амбулаторной экспертизе будет симулировать, и это будет распознано, но это какие-то грубые симуляции. 

Типы симуляции:

• Имитационный (наглядный) — тенденция скорее изображать психопатологические нарушения, чем их словесно расшифровывать (показывать симптомы).

• Вербальный — тенденция меньше имитировать проявление болезни, но больше демонстрировать ее на словах.

Тактика симулирующих.

• Выбор такого поведения, которого легче всего придерживаться, особенно длительное время, чтобы не сбиться.

• Имитация симптомов, которые не требуют какого-то глубокого знания психиатрии, больших усилий (физических, психических). Те, которые легко автоматизируются. Например, депрессия, это то, что легче симулировать. И совершенно невозможно симулировать, например, симптомы “воздушной подушки”.

• В начале симуляции поведение подэкспертных носит изменчивый, “поисковый” характер. Могут изменить манеру контакта с врачом и окружающими,  а также выбор симулируемых симптомов. 

• Предъявление “бредовых” идей: “преследования”, “воздействия” (аппаратами, лучами, гипнозом), ипохондрического характера (утверждения о неизлечимом заболевании, чаще всего о раке), изобретательства.

• Подкрепление этих идей рисунками, схемами, чертежами.

• Характерна связь этой продукции с прошлым личности, ее интересами и склонностями (профессия, круг знаний).

• Если они преследуют бредовую симптоматику, то это часто утверждения об общении с НЛО, пришельцами. Жалобы на внутренние голоса, указания на расстройства мышления (“пустота в голове”, “отсутствие мыслей”).

Как распознавать симуляцию? 

• Основным методом является клинико-психопатологический. Это наблюдение больного, анализ его жалоб, анализ анамнеза, работа с симптомами, наблюдение вне моментов общения с врачом. Психиатры, имеющие большой опыт, и по внешнему виду по некоторым внешним признакам могут поставить диагноз

• Соматоневрологическое исследование. Исследование соматического статуса, неврологического статуса. Могут быть самые разные указания, когда такое исследование может быть информативным. Например, вследствие объемного процесса  могли быть эти жалобы, тогда проводят и обследование мозга, УЗИ, МРТ, компьютерная томография. Различные неврологические исследования, тесты. Это может быть целый план обследования. Направлены на то, чтобы выявить те заболевания, которые могли бы давать такую симптоматику. Но если все чисто, то конечно, делается соответствующий вывод, диагноз не подтверждается. Допустим, имитация эпилепсии, какие-то должны быть признаки нарушенной работы мозга, которые сейчас выявляются. 

• Электрофизиологическое исследование.

• Экспериментально-психологическое исследование. Используются психологические методы.. 

Целесообразность проведения экспертизы в стационаре.

Признаки симуляции:

• Отрицание правонарушения или ссылки на его запамятование. Амнезию очень легко имитировать, поэтому это широко используется.

• Замалчивание или облагораживание истинных мотивов

• Замещение их “психопатологическими” объяснениями

• Активное желание связать совершенное правонарушение с болезненной симптоматикой (“голосами”, “видениями”, “преследованием”)

• Характерное предъявление симптоматики:

— демонстративность, утрированность жалоб или изображение психопатических нарушений с фиксацией внимания эксперта,

— чрезмерная старательность и “добросовестность” в описании своих ощущений и переживаний,

— наличие множественных симптомов, “переигрывание”, “картина  превосходит само психическое расстройство, изображая неуклюжую карикатуру роли больного.

— слишком яркая и полная картина, которая на практике обычно не бывает.

— Стереотипность и заштампованность высказываний.

— Стремление придерживаться определенной схемы изложения, больной не дает себя перебить, начинает сначала, старается высказаться до конца.

И особенно важно понимать, что болезнь (нозология) — это не просто набор симптомов. Это, во-первых, симптомы, которые собраны в синдромы, а, во-вторых, синдромы они в определенной последовательности появляются, идет смена синдромов, смена симптомов внутри синдрома. То есть, это вообще говоря очень сложная картина, особенно, если мы говорим о шизофрении. Поэтому здесь они и прокалываются: 

• Воспроизведение отдельных симптомов или синдромов психотического состояния (возбуждения, слабоумия, галлюцинации и реже - в виде симулирования отдельной клинической формы психического расстройства).

• Внутренняя противоречивость симптоматики, отсутствие необходимых или типичных синдромов и наличие несовместимых и “лишних” симптомов. 

• Несовместимость сочетаний отдельных симптомов, свойственных различным психическим болезням (нозологическим формам).

• При более тонкой форме поведения в манере предъявления болезненной симптоматики просматриваются несовместимость отдельных проявлений в структуре синдрома, незнание всей совокупности симптоматики, нюансов их сочетания

• Подтверждение наличия несуществующих симптомов, нелепые ответы

• Отсутствие физических и неврологических расстройств, постоянно отмечающихся при симулируемых заболеваниях, которые не могут быть сознательно воспроизведены

• Отсутствие соответствующих патологических изменений при дополнительных (лабораторных, инструментальных, экспериментально-психологических) методах обследования. 

Это мы говорили об истинной симуляции, но может быть симуляция на патологической почве (при сочетании с психическими расстройствами). Это как раз очень сложно распознать.

• Аггравация - умышленное преувеличение симптомов имеющегося расстройства. Встречается довольно часто. Человеку в принципе показывать это легче, т.е. он знает, о чем он говорит и он это ощущает, просто специально усиливает симптомы для того чтобы добиться своих целей. 

• Метасимуляция - изображение уже отсутствующих симптомов перенесенного и закончившегося заболевания. Т.е. сейчас у него уже нет клиники, но он знает как это выглядит.  

• Сюрсимуляция - изображение болезненных симптомов, чуждых имеющему в действительности у данного лица психическому заболеванию. Например, больной шизофренией может симулировать что-то другое. 

Диссимуляция - преднамеренное сокрытие имеющегося психического расстройства или отдельных его симптомов. 

Виды диссимуляции:

• полная - отрицание каких бы то ни было психических расстройств как на момент обследования, так и в прошлом.

• частичная - сокрытие только отдельных клинических проявлений. Т.е. человек может понимать, что ему не удастся скрыть полноту болезни, так как есть галлюцинации и бред. Но в период обострения при шизофрении человек все же не будет понимать как это делать. 

Мотивы диссимуляции: 

• Опасение госпитализации в психиатрический стационар, лишения гражданских прав. Связанный с сохранным ядром личности мотив социальной реабилитации, стремление избежать негативных последствий диагноза.

• Желание выписки из стационара для получения возможности реализации бредовых идей. Это лица, которые целенаправленно пытаются получить какой-то результат. Например, при бреде изобретательства, проталкивать свою идею. 

Проявление диссимуляции:

• Сглаживание тяжести отдельных симптомов

• сокрытие части психопатической симптоматики

• особенно упорно отрицаются галлюцинаторно-параноидные расстройства

• упорное сопротивление всем исследованиям

• отказ отвечать на вопросы

Распознавание диссимуляции:

1. Данные объективного анамнеза, указывающие на перенесенные в прошлом психотические состояния. Т.е. остается история болезни, какие-то результаты экспертизы. 

2. Сохранение симптоматики, которую невозможно диссимулировать.

3. Психологические тесты 

Отрицательные последствия диссимуляции: 

1. Является одной из главных причин ошибочных экспертных заключений

2. Возможна преждевременная выписка из психиатрического стационара, что является одной из причин совершения психически больными повторных общественно-опасных деяний.  

Распознавание симуляции и диссимуляции постоянно пронизывают деятельность психиатров и судебных психиатров, это очень важно. Очень серьезна цена ошибки.