1. Подготовительная:

в связи с психотравмирующими факторами – нарушение восприятия окружающего и собственного состояния, сужение круга представлений.

2. Фаза взрыва:

аффективный разряд, который переходит в бурное двигательное возбуждение, с глубоким нарушением сознания, полным расстройством ориентировки, бессвязной речью.

3. Заключительная:

резко выраженное истощение сил (глубокий сон или вялость, безразличие к содеянному). В дальнейшем может смениться чувством раскаяния в содеянном.

Здесь очень важно дифференциация с физиологическим аффектом, при котором схожая симптоматика.

В пользу патологического аффекта говорят:

• глубокое помрачение сознания

• утрата ориентировки

• бесцельные автоматические действия

• четкая смена фаз

• в финале – глубокое истощение, прострация.

При дифференциональной диагностике с физиологическим аффектом очень важно собирать всю эту информацию, показания тех лиц, которые могут сообщить о том, как человек выглядел, реагировал на реплики, как отвечал. Вся эта внешние признаки нужно зафиксировать.

Физиологический аффект

Аффективные реакции при остаточных явлениях органического поражения ЦНС (например, после черепно-мозговой травмы), у некоторых психопатических личностей возбудимого и истерического круга.

• Нет глубокого расстройства сознания.

• Сохраняется контакт с окружающими.

Целесообразно проведение комплексной психолого-психиатрической экспертизы. Анамнез собирается, чтобы понять, была ли какая-то патологическая почва.

Паталогическое алкогольное опьянение

Может быть при любой дозе быть: опьянение не связано с принятием большой дозы алкоголя, при обычном опьянении тоже может быть.

Хотя эта клиника опьянения, даже не говорим сейчас о патологическом, связана с ферментной системой. Почему у некоторых народностей эти ферменты, которые расщепляют алкоголь (достаточно сложная цепочка, ферментативный процесс) иные, чем у других. Есть народности, у которых очень быстрое опьянение со всеми последствиями. Это генетически обусловлено.

• Патологическое опьянение может возникнуть и проявляться без большой дозы. Раньше считали, что следует говорить о патологическом опьянении только с маленькой дозой. Но любое — обусловлено патологической причиной.

• психоз

• внезапно наступающее сумеречное состояние сознания (при простом опьянении – оглушение)

• галлюцинаторно-бредовые переживания. В результате мы имеем искаженное восприятие, бредовой трактовкой окружающего

• Резко выраженная аффективная направленность (страх, тревога, гнев, растерянность).

• Человек совершает агрессивные поступки (ООД), которые не являются реакцией на реальные события. В основе болезненные побуждения и представления.

• Способность совершать сложные целенаправленные поступки сохраняется. Он сохраняет способность использовать автомобиль, внешне целенаправленны.

• Внезапное окончание – обычно сон с последующей амнезией.

Патологическое просоночное состояние (опьянение сном)

— неглубокое, неполное пробуждение после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга.

• Новые отделы (кора), старые отделы (в процессе от развития человека).

• Структуры, которые обеспечивают простые двигательные функции (старые) они проснулись, а другие еще в состоянии сонного торможения.

Возникают обычно у лиц:

— с нерезко выраженными органическими изменениями ЦНС (чаще – травмы)

— глубоко и крепко спящих

Имеют значения:

• Алкоголь перед засыпанием

• Предшествующее эмоциональное напряжение, переутомление, бессонница, соматические астенизация. Тяжелые перегрузки (физические, психические), переутомление, стресс.

Плюс фактор: глубокий очень крепкий сон - глубокая дисгармония, диспропорция между режимами функционирования разных отделов мозга.

• Возникновение явно неправильного, ничем не мотивированного поведения, носящего автоматический характер, сопровождающегося двигательным возбуждением, агрессией и нелепыми действиями. Очень часто - в отношении близких, так как спит дома. У него появляются галлюцинации, он может произвести разрушения, причинить травмы.

• Как только выходят из этого состояния: продолжается обычный сон или наступает окончательное пробуждение с восстановлением сознания с последующей адекватной реакцией - растеряность, удивление по поводу произошедшего.

• Полное отсутствие воспоминаний о реальных событиях, они могут частично сохраняться только в отношении сновидных образов.

Сумеречные состояния, о которых мы говорили в рамках исключительных состояний

• Не являются симптомом какого-либо заболевания

• Они, как правило, больше не повторяются (но в отличие от других ИС могут и возникнуть повторно).

• Обычно возникают на фоне остаточных органических поражений ГМ и бывают спровоцированы приемом алкоголя

• Расстройство сознания при сохранении возможности действовать с последующей амнезией.

• отрывочные бредовые идеи, галлюцинации с напряженным аффектным страхом, всплески ярости, глубокая дезориентировка, могут быть автоматизированные действия.

Судебно-психиатрическая оценка исключительных состояний:

• лица, совершившие ООД признаются судом невменяемыми.

• Квалифицируются как «временное психическое расстройство».

• На принудительное лечение обычно не направляются.

• Иногда направляют на амбулаторное принудительное лечение для коррекции тех явлений, которые связанныы с органическим поражением головного мозга, склонностью к пьянству и т.д., если это является фоном.

Эпилепсия

Распространенность: 1 на 100.

• Истинная (эссенциальная) болезнь – нозологическая форма

• Симптоматическая (просто как синдром - эпилептиформный припадок, который может быть при ЧМТ, асфиксии, сосудистых процессах).

Клиническая картина проявляется в:

1. припадках (пароксизмы),

2. психозах, сумеречные состояния,

3. изменениях личности.

Большой судорожный припадок, фазы

1. предприпадочное состояние (головная боль, раздражительность)

2. аура — состояние-предвестник, особые чувства: ползание мурашек, чувства в желудке, странные ощущения - покраснение лица, проливной пот; появление противного или сладкого вкуса во рту, свист в ушах, в глазах искры, галлюцинации - лица, звуки музыки, двигающиеся животные; некоторым предметы кажутся меньше/больше, чем они есть в действительности;

Птималь (с фр. неприятность) странная деятельность - перекладывают вещи, произносят отдельные слова и фразы, например, сановник на заседании во Франции встал, пошел к реке, вернулся и продолжил заседание; учитель снимал штаны

3. сам припадок (длительностью 1-2 минуты). Человек падает, теряет сознание, судороги.

4. кома – сопор - сон, оглушение. Амнезия.

Гранд-маль — большой эпилептический припадок. Может быть серийным, тогда мы говорим об эпилептическом статусе (серия припадков). Это может быть ургентным состоянием (с небольшим интервалом происходит серия припадков). Требует срочного вмешательства.

Могут быть атипичные формы:

• Атипичный абсанс - внезапное кратковременное (несколько секунд, минута) отключение сознание без падения

• Атонические приступы – резкое снижение мышечного тонуса, падение

Бессудорожные пароксизмальные приступы - психические эквиваленты:

• нарколептический припадок – внезапное развитие непреодолимой сонливости.

Случай: в Медицинском институте трое врачей ехали на срочную операцию, другой водитель выскочил на встречку. Врачи погибли, у водителя нарколиптический припадок - заснул за рулем.

• Дисфории — эпилептические расстройства настроения - злобное состояние, человек может быть очень агрессивным.

• Сумеречные помрачения сознания

• особые состояния — пароксизмально возникающие частичные расстройства сознания

• эпилептические психозы

Характерные изменения личности - человек характеризуется:

• вязкостью мышления, вязкость аффекта (человек застревает в эмоциях, которые не очень важны по своей сути),

• грузность мышления, медлительность

• эпилептическое слабоумие.

Судебно-психиатрическая оценка: установление диагноза эпилепсия не предопределяет однозначного экспертного решение. Человек может находиться в разном состоянии, например, если было помрачение сознание - невменяемый. Межприступный период - вменяемый.

Лекция №9 - 25/11/2021