Судебная психиатрия

Лекция №1 - 16/09/2021

Судебная психиатрия – прикладная отрасль медицинской науки, которую называют общей или клинической психиатрией. Психиатрическая наука исследует закономерности возникновения, развития и возможного исхода группы болезней, сопровождающихся нарушениями психики.

Психические заболевания, болезни – это то же самое, но психические расстройства – более широкое понятие. Если психиатра в клинике интересуют характер, причины заболевания, то судебного психиатра интересует то же самое, но не с целями лечения, а применительно к задачам правосудия.

Психические расстройства – довольно частое явление. Шизофрения встречается у 1-2 человек из 100. Есть и иные расстройства, и большинство из этих людей не проходят лечение, они совершают преступления, что требует особых подходов для изучения.

Психические расстройства — результат патологического болезненного изменения головного мозга, приводящий к нарушению способности отражения познания внешнего мира, изменению самочувствия, осознания своей личности.

Нарушения мозговой деятельности может возникнуть под влиянием различных факторов.

1. Внешние факторы

- травмы

- инфекции

- интоксикации

- нарушения питания мозга

- психогения (реактивное состояние, связанное со стрессами)

2. Внутренние

- генетические факторы

- дефекты метаболизма

- дегенеративные процессы

В психиатрии разделяют расстройства на эндогенные и экзогенные – эта классификация закрепилась у клинических врачей, но является условной, так как во-первых, чаще наблюдается сочетание разных факторов (внешних и внутренних), во-вторых, причины ряда психических болезней остается неизвестными. Нередко стоит говорить не о причинах, а о способствующих, провоцирующих факторах. Хотя, конечно, есть некоторые психические расстройства, которые обусловлены внешними факторами, например, при интоксикации или инфекционных заболеваниях - грипп может дать токсическое действие – бред. В большинстве случаев имеет место сочетания факторов.

Классификация – МКБ10, сейчас разработана КБ11 – международная классификация болезней, там отказались от использования понятий, которые не имеют точных, одинаковых в различных странах определений (например, там не используется классификация факторов на эндогенные и экзогенные).

Расстройства психики бывают не только при психических болезнях. В виде синдромов они встречаются в различных соматических болезнях – болезнях тела. Есть так называемые органические заболевания, связанные, например, с атеросклерозом, при них могут встречаться галлюцинации. Психические расстройства также могут возникнуть после черепно-мозговой травмы, после инсульта, инфаркта мозга. После ЧПТ может развиться эпилепсия. Если появляется поражение мозга, проявляющееся припадками – это не психическая болезнь, а синдром.

Причиной психических расстройств могут быть моральные травмы – они могут быть хроническими, острыми травмами (испуг, оскорбление) – может оказывать мощный эффект на человека, вызвать инвалидность и даже смерть. Значение психической хронической травмы не всегда учитывается.

Случай установления острой психической травмы: женщина испугалась грузовой машины, надвигающейся на нее на пароме. Дали заключение о разрыве сердца в следствии испуга.

На психических функциях может сказываться воздействие токсических веществ — алкоголь, наркотики. Бывают и более экзотические случаи: токсическое воздействие привело к развитию болезни Вильсона-Коновалова — женщине сделали стоматологический мост, дантист сделал протез с большой примесью меди, после этого у женщины стал развиваться синдром, сопровождавшийся психическими нарушениями – перестала спать, стала истеричной, перестала есть и начала быстро худеть, появились боли. У нее ничего не находили, но она уговорила докторов сделать операцию, ей сделали, зашили разрез, но эффекта не было никакого. На фоне прогрессирующих расстройств у нее проявляется ревность – она пошла бить окна к «любовнице» мужа. В этот момент протез сломался, муж увидел протез, который был черным (а золото чернеть не должно), протез отдали на экспертизу, а там нашли медь. Синдромы начали постепенно отступать, а женщина затем выздоровела.

Тут у меня пропал инетик.... Эти состояния занимают промежуточное положение между психическим здоровьем и выраженными психическими расстройствами, которые называют психозом. При пограничных состояниях имеет место неглубокое расстройство функции головного мозга, то есть способности к отражению, познанию внешнего мира, как правило, не нарушаются. Психические отклонения появляются преимущественно в изменении самочувствия и в трудностях социальной адаптации, а вот при психозах уже имеет место более глубокое поражение деятельности мозга – может целиком меняться поведение человека. Восприятие, осознание окружающего приобретает определяющее значение болезненные мотивы – поведение человека, его мысли основываются на паталогических моментах, которые иногда не имеют обусловленность внешними факторами – раньше таких называли душевнобольными.

Есть ли среди нас здоровые люди? Вопрос сложный, особенно если учесть, что в преамбулы устава ВОЗ здоровье трактуется как такое состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней и физических дефектов, но и полное физическое, душевное и социальное благополучие.

Течение психических заболеваний.

Проявления у одного и того же больного не остаются неизменными и есть стадии развития болезни (у них клиника – проявления – разные), но есть и разные типы течения болезней:

1. Хронические

2. Непрерывные

3. Приступообразные

Могут характеризоваться прогредиентным (прогрессирующим) развитием психических расстройств – постоянное усиление клиники. Могут продолжаться непрерывно до конца жизни больного, а может закончится выздоровлением – полным или с остаточными расстройствами в виде психического дефекта (выздоровление с резидуальными изменениями). Даже в результате практически полного выздоровления организм практически не возвращается полностью к прежнему состоянию, в ряде случаев могут быть какие-то изменения.

Этапы в развитии психических расстройств:

1. Ремиссии (интермиссии) – характеризируются ослаблением или отсутствием проявления симптоматики – перерыв в болезни.

— спонтанные

— терапевтические (на фоне лечения)

2. Резидуальное состояние — стабильное психопатологическое состояние с отдельными психопатологическими проявлениями (изменения личности, редуцированные бредовые идеи) – те отклонения, которые отклонения, которые сохраняются после психотического приступа.

3. Конечное состояние — состояние при прогредиентном (непрерывном) течении болезненного процесса. Могут заканчиваться различными видами органического слабоумия. Такое конечное состояние может быть при шизофрении, эпилепсии – после динамики человек приходит к полной утрате энергетического потенциала, способности к нормальному поведению или к какому-то действию в принципе.

Хронические психические заболевания всегда прогрессируют, но прогрессируют они по-разному. В одних случаях они развиваются практически непрерывно и у больных развивается деменция (приобретенное слабоумие), а в других случаях есть ремиссии, которые могут длиться по несколько лет. В состоянии ремиссии больной может совершить преступления, потому что в ряде случаев он может осознавать характер своих действий и может руководить этим. Несмотря на то что медицинский критерий невменяемости – наличие психического заболевания - у него остается, юридический критерий позволяет считать его вменяемым. Если же это оценивается врачами не как ремиссия – деяние было осуществлено в то время, когда были проявления психического расстройства – это расценивается как общественно-опасное деяние, а не преступление.

Существуют психические болезни, течение которых практически лишено как ремиссий, так и обострений – заболевание не прогрессирует, но нет и признаком улучшения психического состояния. Например, так протекает врожденное слабоумие (олигофрения). Его вылечить нельзя, ухудшения состоянии обычно тоже нет.

Формы олигофрении:

1. Дебильность (легкая форма)

2. Имбецильность (умеренная и тяжелая)

3. Идиотия (глубокая)

Дебил никогда не превращается в имбецила, идиота и наоборот. Между этими формами глубина паталогических нарушений – разная, не происходит перехода. Но в определенной степени состояние зависит от условий, в которых находится больной. Если с больным заниматься, развивать его, может происходить некая коррекция, как и наоборот.

Шизофрения может протекать как с выраженными улучшениями, так и с обострениями, в то же время есть такие формы, при которых наблюдается прогредиентное развитие заболевания.

Основная задача изучения курса судебной психиатрии — дать ориентиры, позволяющие подойти к пониманию реальной ситуации, встречающейся в процессах. Нередко могут возникать ситуации с определением психического состояния участников уголовного или гражданского процесса, с их способностью адеуватно воспринимать себя, свои деяния и окружающий мир, без чего обычно невозможна правовая оценка деяния.