13090

через мембраны клеток.

Неспецифическая защита организма-хозяина от многообразных возбудителей ИП или ИБ включает следующие механизмы.

Механические барьеры и бактерицидные факторы кожи и слизи-

стых оболочек представляют первую линию неспецифической защиты макроорганизма от разнообразных микроорганизмов. Большая часть микробов через неповрежденные кожу и слизистые оболочки глаз, воздухоносных путей, пищеварительного тракта (в силу особенностей их строения) не проникает.

Протективную роль выполняют микроорганизмы кожи и слизистых оболочек. Здоровые кожа и слизистые оболочки обладают бактерицидными свойствами. Это обусловлено наличием на их поверхности секретов, содержащих лизоцим, секреторные Ig А и Ig М, гликопротеины, жирные кислоты, молочную кислоту.

Защитную (бактерицидную и бактериостатическую) роль выполняют также желудочный и кишечный соки.

Механические барьеры и бактерицидные факторы внутренних барьеров макроорганизма представляют вторую линию неспецифиче-

ской защиты макроорганизма от разных микроорганизмов.

Макро- и микрофаги представляют третью линию защиты мак-

роорганизма от разных возбудителей.

Макрофаги (моноциты, клетки фон Купфера, клетки Лангерганса, гистиофаги, альвеолоциты и др.) способны эффективно захватывать и внутриклеточно разрушать различные микробы и поврежденные структуры.

Микрофаги (гранулоциты: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тромбоциты, эндотелиоциты, клетки микроглии и др.) в меньшей степени, но также способны захватывать и повреждать микробы.

В фагоцитах в процессе всех стадий фагоцитоза микробов активизируется как кислородзависимая, так и кислороднезависимая микробицидная система.

Главные компоненты кислородзависимой микробицидной систе-

мы фагоцитов – каталаза, пероксидаза, миелопероксидаза, и активные формы кислорода (синглетный кислород – 1О2, радикал супероксида – О2¯, гидроксильный радикал – ОН¯, гидропероксидный радикал HO¯2, перекись водорода – Н2О2).

Основные компоненты кислороднезависимой микробицидной системы фагоцитов – лизоцим (мурамидаза), лактоферрин, катионные белки, Н+ ионы (ацидоз), гидролазы лизосом.

140

Гуморальные бактерицидные и бактериостатические факторы

также представляют важную линию защиты макроорганизма от возбудителей. К ним относят: 1) лизоцим (разрушает мураминовую кислоту пептидогликанов стенки грамположительных бактерий и вызывает их осмотический лизис; 2) лактоферрин (изменяет метаболизм железа в микробах, нарушает их жизненный цикл и нередко приводит к их гибели); 3) β-лизины (они бактерицидны для большинства грамположительных бактерий); 4) факторы комплемента (оказывают опсонизирующее действие, активизируют фагоцитоз микробов); 5) интерфероны (особенно α и γ) проявляют отчетливую неспецифическую противовирусную активность; 6) деятельность микроворсинок и железистых клеток слизистой оболочки воздухоносных путей, потовых и сальных желез кожи (выделяют соответствующие секреты: мокроту, пот и сало и, тем самым, способствует удалению из организма определенного количества различных микроорганизмов).

8.2. Специфические формы защиты макроорганизма

Специфические формы защиты макроорганизма осуществляются с участием иммунной системы и служат наиболее эффективными механизмами его защиты при развивающемся ИП.

Общеизвестно, что микробы содержат различные чужеродные антигенные детерминанты, которые здоровая иммунная система макроорганизма не только распознает, но и стремится уничтожить.

Вответ на внедрение микроорганизмов в организм человека (через те или иные входные ворота) формируется иммунный ответ с участием как клеточных, так и гуморальных механизмов.

Показано, что в ответ на внедрение микробов, размножающихся в организме хозяина внеклеточно, преимущественно формируется гуморальный иммунный ответ.

Вответ же на поступление в макроорганизм микробов, размножающихся в нем внутриклеточно, преимущественно развивается клеточный иммунный ответ.

Возникающие в инфицированном организме (при столбняке, дифтерии, газовой гангрене) экзотоксины со временем нейтрализуются образующимися антитоксинами (специфическими антителами).

Всвязи с этим патогенное действие токсинов ослабевает и может исчезать.

141

При гематогенном распространении вирусов по организму (например, при кори, полиомиелите, эпидемическом паротите) формируется преимущественно системный гуморальный ответ.

При размножении микробов в месте внедрения (например, при гриппе) включаются механизмы местного иммунитета (с участием

Ig А).

При внутриклеточном размножении вирусов, как и при грибковых заболеваниях, активизируется преимущественно клеточный иммунитет.

В ответ на внедрение в организм возбудителей протозойных инфекций (например, при глистных инвазиях) активизируется как специфический (с участием IgE, а также Т-лимфоцитов), так и неспецифический (с участием различных макро- и микрофагов) иммунный ответ.

Доказано, что в ответ на одни инфекционные возбудители может развиваться кратковременный иммунитет, на другие – непродолжительный, на третьи – длительный или пожизненный. Это зависит не только от вида возбудителя, его входных ворот и путей распространения и колонизации, но и от состояния иммунной системы макроорганизма.

9. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА (ИП) И ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ИБ)

В терапии ИП и ИБ выделяют этиотропный, патогенетический, саногенетический и симптоматический принципы.

Этиотропная терапия направлена на ослабление жизнедеятельности и даже повреждение инфекционного возбудителя, а также на создание благоприятных для жизни макроорганизма условий. Это достигается назначением следующих групп лекарственных препаратов: 1) противовирусного действия (соответствующие сыворотки, производные адамантана, ремантадин, интерфероны, ингибиторы траскриптазы и ДНК-полимераз); 2) антибактериального действия (соответствующие антибиотики, сульфаниламиды, хинолоны, бактериофаги, иммуноглобулины); 3) противогрибкового действия (азолы, фторцитозин, аморолфин, гризеофульвин); 4) антипротозойного действия (сульфоны, хинин, метронидазол, хлорохин, сульфаниламиды).

Патогенетическая терапия призвана блокировать основное, ведущие и второстепенные звенья патогенеза ИП и ИБ.

142

Для этого назначают следующие средства: 1) детоксицирующего действия (антитоксические сыворотки, гемодиализ, плазмаферез, плазмозамещающие растворы и др.); 2) противовоспалительного действия (ослабляющие процессы альтерации, экссудации, метаболические расстройства, улучшающие процессы микроциркуляции, эмиграции фагоцитов и их фагоцитарную активность); 3) иммунотерапевтического действия (введение специфических сывороток, вакцин, интерферонов и др.); 4) иммунокорригирующего действия (применение иммуномодуляторов, средств десенсибилизирующего воздействия, фитоадаптогенов: препаратов семейства аралиевых, толокнянковых и др.); 5) восстанавливающие нарушенные основные гомеостатические параметры (в том числе, кислотно-основное состояние, водноэлектролитный баланс, рО2, рСО2, ОЦК, реологические свойства крови и др.).

Саногенетическая терапия ИП и ИБ направлена на активизацию защитно-компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов, в том числе на ускорение процессов репаративной регенерации.

Симптоматическая терапия ИП и ИБ призвана облегчить общее состояние больного, уменьшить или устранить у него различные симптомы, в том числе, субъективно негативные ощущения. Для этого, в частности, проводят мероприятия и назначают средства, ослабляющие или ликвидирующие головную и другие виды боли, страх, нарушения сна, аппетита, общую слабость и др.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Дайте определение понятия «инфекционный процесс».

2.Назовите основные виды инфекционного процесса.

3.Дайте классификацию инфекционных болезней.

4.Назовите и охарактеризуйте основные формы взаимоотношения макроорганизма и микроорганизмов.

5.Назовите и охарактеризуйте периоды течения инфекционной болезни.

6.Что следует понимать под терминами «бациллоносительство», «патогенность», «вирулентность», инвазивность, токсичность?

7.Какие виды осложнений могут возникать при инфекционных болезнях?

8.Какие факторы определяют характер и выраженность инфекционного процесса?

9.Каков общий патогенез развития инфекционного процесса?

143

10.Назовите и охарактеризуйте неспецифические и специфические механизмы защиты макроорганизма от микроорганизмов.

11.Назовите и охарактеризуйте основные принципы лечения инфекционного процесса.

144

ЛЕКЦИЯ 13

ГИПОКСИЯ

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ГИПОКСИЯ»

Термин «гипоксия» происходит от греческого слова hypo – мало, ниже и латинского oxygenium – кислород, О2.

Гипоксия, или кислородное голодание, – типовой патологический процесс, возникающий в результате снижения содержания или использования О2 в тканях, а также чрезмерной нагрузки (когда возросшего количества О2 не хватает для обеспечения еще более возросших потребностей тканей организма).

Термин «гипоксия» введен в научную литературу Виггерсом в 1941 г. вместо использовавшегося ранее термина аноксемия (аноксия), введенного Журданэ в 1863 г., условно обозначающего отсутствие кислорода в крови (тканях), чего фактически не бывает при жизни организма, даже в период его умирания.

У одноклеточных организмов гипоксия развивается из-за недостатка кислорода в воздухе или другой среде обитания или из-за нарушения самого биохимического процесса дыхания. У многоклеточных к этому добавляются еще нарушения систем доставки О2 (систем дыхания, кровообращения, кроветворения, связывания с Hb) и расстройства аэробных (окислительных) процессов. Это обычно сопровождается активацией процессов гликолиза, а также уменьшением активности пентозофосфатного цикла и окислительного фосфорилирования.

2.КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОКСИИ

Начальник кафедры общей и экспериментальной патологии Ме- дико-хирургической академии академик В.В. Пашутин еще в конце XIX в. предложил выделять два типа кислородного голодания: 1) экзогенное – в результате уменьшения рО2 во вдыхаемом воздухе; 2) эндогенное – в результате нарушения доставки О2 тканям.

Ученик и преемник В.В. Пашутина профессор П.М. Альбицкий в 1905 г. причиной развития кислородного голодания наряду со снижением доставки О2 тканям назвал еще нарушение процессов утили-

зации О2 тканями.

145

Согласно этиопатогенетической классификации Дж. Баркрофта, предложенной в 1922 г. и базировавшейся на изменении количества и качества гемоглобина, служащего основным переносчиком О2, гипоксия (аноксия) бывает следующих видов:

аноксическая – возникает вследствие недостаточной оксигена-

ции Нb из-за снижения рО2 во вдыхаемом воздухе, альвеолярном воздухе и артериальной крови);

анемическая – возникает в результате уменьшения количества Нb либо его способности переносить О2;

циркуляторная – возникает вследствие нарушения циркуляции крови по сосудам.

Термин «гистотоксическая гипоксия» (тканевая гипоксия) пред-

ложен в 1922 г. М. Питерсом и Ван Слайком, а также

П.М. Альбицким для обозначения гипоксии, вызванной повреждением дыхательных ферментов, ответственных за утилизацию О2 клетками организма.

По предложению профессора (в последующем академика АМН

СССР) Н.Н. Сиротинина, на международной конференции по гипоксии, проходившей в Киеве в 1949 г., выделены следующие типы гипоксии:

гипоксический – в результате понижения рО2 во вдыхаемом воздухе;

респираторный – вследствие расстройств внешнего дыхания;

гипоксия в результате нарушения дыхательной функции крови (анемический тип – из-за уменьшения количества гемоглобина в крови, гемический тип – из-за инактивации гемоглобина);

циркуляторный (ишемический тип – из-за затруднения притока крови, застойный тип – из-за нарушения венозного оттока крови).

Согласно международной классификации выделяют следующие типы гипоксии:

гипоксическая гипоксия – развивается вследствие недостаточно-

сти О2 в окружающей среде (воздухе) и в результате нарушения внешнего дыхания;

анемическая (гемическая) гипоксия – связана с уменьшением количества Hb, обусловленным кровопотерей, развитием аутоиммунной анемии, уменьшением эритропоэза, нарушением качества Hb, в частности образованием MetHb;

146

застойная гипоксия – при недостаточности сердечно-сосудистой системы;

гистотоксическая гипоксия – при нарушениях ферментных сис-

тем, ответственных за процессы окисления и окислительного фосфорилирования.

Начальник кафедры патологической физиологии Военномедицинской академии профессор (в последующем академик АМН

СССР) И.Р. Петров предложил следующую классификацию гипоксии.

I.Гипоксия в результате понижения рО2 во вдыхаемом воздухе (гипоксический тип).

II.Гипоксия, при патологических процессах:

дыхательный (респираторный) тип;

циркуляторный (застойный или ишемический) тип;

кровяной (анемический или гемический) тип;

тканевой тип (из-за угнетения дыхательных ферментов);

смешанный тип.

На Всесоюзной конференции по специальной и клинической фи-

зиологии в 1979 г. А.З. Колчинская и Н.Н. Сиротинин предложили следующую классификацию гипоксических состояний.

III. Гипоксия, вызванная возмущающими воздействиями на входе системы дыхания:

гипоксический тип (снижение рО2 в воздухе);

гипероксический тип (повышение рО2 в воздухе);

гипербарический тип (резкое увеличение барометрического

давления).

IV. Гипоксия, вызванная возмущениями в отдельных звеньях системы дыхания:

респираторный тип (патология органов дыхания);

циркуляторный тип (патология сердечно-сосудистой системы, нарушения сердечной деятельности и циркуляции крови);

гемический тип (патология крови, снижение ее кислородной емкости, способности гемоглобина переносить кислород);

цитотоксический, или тканевой, тип (поражение клеточного аппарата дыхания цитотоксическими веществами), может быть в виде первичной или вторичной тканевой гипоксии.

147

V. Гиперметаболическая гипоксия, или гипоксия нагрузки (повышение скорости потребления О2 и образования СО2 клеточнотканевыми структурами, превышающие возможности по обеспечению кислородом и выведению углекислого газа, например при чрезмерной функциональной нагрузке, в том числе при избыточной мышечной деятельности).

В настоящее время в зависимости от особенностей течения выделяют также следующие виды гипоксии.

I.По характеру развития гипоксии:

скрытая;

компенсированная;

некомпенсированная (декомпенсированная).

II.По скорости развития гипоксии:

молниеносная (секунды; например, при обморочной форме высотной болезни или разгерметизации летательного аппарата, особенно космического, на высоте более 19 км и т.д.);

острая (минуты; например, при коллаптоидной форме высотной болезни, острой массивной кровопотере, удушении или асфиксии);

подострая (часы и дни; при непродолжительном пребывании в условиях высокогорья, острой пневмонии, острой сердечной или дыхательной недостаточности и т.д.);

хроническая (недели, месяцы и даже годы и десятилетия; при длительном пребывании в условиях высокогорья, хронической анемии, хронической сердечной, сердечнососудистой и дыхательной недостаточности и т.д.).

III. По степени тяжести (в зависимости от рО2 в артериальной крови) гипоксия бывает легкой, средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой. При этих степенях гипоксии рО2 в артериальной крови соответственно равно 60-50 мм рт.ст., 50-40 мм рт.ст., 40-20 мм рт.ст. и менее 20 мм рт.ст.

IV. По распространенности (объему) гипоксии:

локальная;

распространенная (генерализованная).

3. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ

Гипоксия возникает в результате нарушения функциональной системы поддержания оптимального газового состава (рО2, рСО2), рН

148

внутри и вне клеток. Газовый состав в организме нарушается чаще всего в результате расстройств доставки О2 к тканям. Важнейшая роль в этом принадлежит расстройствам функций дыхательной, сер- дечно-сосудистой систем, системы крови либо их различным сочетаниям.

Гипоксия также может развиваться по следующим причинам: 1) дефицит субстратов окисления; 2) угнетение или разобщение процессов окисления и фосфорилирования; 3) чрезмерная активация процессов анаэробного гликолиза.

Основное звено патогенеза любого вида гипоксии – абсолютная или относительная недостаточность процессов биологического окисления О2 в клетках и внеклеточных структурах организма, приводящая к расстройству в них энергетического и пластического обменов. Эти нарушения сопровождаются накоплением продуктов неполного окисления, развитием ацидоза, протеолиза, повреждением лизосом, аутолизом клеток.

Дефицит О2 сопровождается снижением ресинтеза различных макроэргических (АТФ, АДФ, КРФ, ГТФ, ГДФ), особенно в митохондриях, что приводит к возникновению дефицита этих соединений в клетках, характеризуется недостатком энергообеспечения различных метаболических, структурных и физиологических процессов в организме. При этом уменьшается не только окислительное фосфорилирование, но и свободное окисление (в силу чего уменьшаются основной обмен, теплопродукция и другие функции), активизируются анаэробные процессы, накапливаются недоокисленные метаболиты в средах организма.

На фоне дефицита макроэргов, особенно АТФ и КРФ (в условиях уменьшения, но не отсутствия О2 в организме), активизируется генетический аппарат, увеличивается интенсивность функционирования структур клеток, повышается биогенез митохондрий и других клеточных органелл, увеличивается их функционирование. Это приводит к устранению дефицита АТФ и развитию гипертрофии, а затем – к уменьшению интенсивности функционирования структур, снижению использования макроэргов, особенно АТФ, ликвидации нарушений жизнедеятельности. В итоге развивается адаптация к недостатку О2.

Можно утверждать, что основу долговременного приспособления организма к гипоксии составляет структурно обеспеченная гиперфункция систем транспорта и утилизации О2, что обусловлено активизацией генетического аппарата клетки, повышением синтеза

149