Заполнить бланк
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 24 ноября 2021 г. N 1094н «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ФОРМ РЕЦЕПТУРНЫХ БЛАНКОВ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПОРЯДКА ОФОРМЛЕНИЯ УКАЗАННЫХ БЛАНКОВ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ, ФОРМ БЛАНКОВ РЕЦЕПТОВ, СОДЕРЖАЩИХ НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ИЛИ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ПОРЯДКА ИХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, РАСПРЕДЕЛЕНИЯ, РЕГИСТРАЦИИ, УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ, А ТАКЖЕ ПРАВИЛ ОФОРМЛЕНИЯ БЛАНКОВ РЕЦЕПТОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ФОРМЕ ЭЛЕКТРОННЫХ ДОКУМЕНТОВ»
Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" (с изменениями и дополнениями)
Закон Российской Федерации от 15.05.91 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ, ЭКОНОМИКИ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ ИМ. Н.А.СЕМАШКО МОСКОВСКИЙ ЦЕНТР ВОЗ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ
"ОК 019-95. Общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления" (утв. Постановлением Госстандарта России от 31.07.1995 N 413) (ред. от 26.05.2022) (коды 01 - 32 ОКАТО)
Министерство здравоохранения Российской Федерации |
Утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 ноября 2021 г. № 1094 |
Штамп Код |
5 |
6 |
7 |
7 |
7 |
медицинской организации
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Штамп Код |
|
|
|
|
|
индивидуального предпринимателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код формы по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/у-04(л)
Код категории граждан |
Код нозологической формы (по МКБ) |
Источник финансирования: (подчеркнуть)
1. Федеральный бюджет 2. Бюджет субъекта Российской Федерации 3. Муниципальный бюджет |
% оплаты: (подчеркнуть)
1. Бесплатно 2. 50 % 3. иной % |
|||||||||
0 |
9 |
1 |
1 |
2 |
3 |
. |
6 |
|
|
|||
РЕЦЕПТ Серия |
77 |
№ |
12345 |
Дата оформления: |
1 |
6 |
|
11 |
|
20 |
22 |
г. |
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) пациента
Иванов Иван Петрович |
Дата рождения |
2 |
1 |
|
0 |
5 |
|
1 |
9 |
5 |
5 |
СНИЛС |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ полиса обязательного медицинского страхования: |
6 |
5 |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
23455432 |
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее — при наличии) лечащего врача (фельдшера, акушерки)
Ковалёв А.В. |
Руб. |
|
Коп. |
|
Rp: |
Dabigatrani etexilas 110 |
|
|
|
|
Дабигатрана этексилат 110 |
|
|
|
|
|
D.t.d. |
|
|
|
|
|
Signa: |
30 капсул по 2 капсулы в день |
|
Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки) М. П.
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)
|
(Заполняется специалистом аптечной организации) |
|
|
|
Отпущено по рецепту: |
Торговое наименование и дозировка: Дабигатрана этексилат 110 мг |
|||||||
|
|
|||||||
Дата отпуска « |
16 |
» |
11 |
20 |
22 |
г. |
Количество: 30 капсул |
|
|
|
|||||||
Приготовил: |
Проверил: Сидоров В.А. |
Отпустил: Архипова А.И. |
||||||
|
|
|
||||||
|
(линия отрыва) |
|
|
|
|
|
|
|
Корешок рецептурного бланка |
Способ применения: внутрь |
|||||||
Наименование рецептурного препарата: Дабигатрана этексилат |
Продолжительность |
10 |
дней |
|||||
|
|
|||||||
Дозировка: |
110 мг |
|
Количество приемов в день: |
2 |
раз |
|||
|
На 1 прием: |
10 |
ед. |
|||||
|
|
|||||||
Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии |
Приготовил |
Проверил |
Отпустил |
|
Сидоров В.А. |
Архипова А.И. |