новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

nhỏ, và vùng nhồi máu lớn hơn.

• Bệnh cơ tim là một nguyên nhân phổ biến.

CHẨN ĐOÁN

Cl in ical Presen

tatio n • Bệnh nhân sốc tim thường bị hạ huyết áp nặng, co mạch ngoại vi (mát khi chạm vào), vô niệu và thường có trạng thái tâm thần thay đổi. • Mạch đập giảm và nhanh. Khám tim có thể cho thấy nhịp tim nhanh với sự hiện diện của S3 và/hoặc S4.

• Chú ý kỹ đến tiếng thổi tâm thu cho thấy có thông liên thất

(VSD) hoặc vỡ cơ nhú.

• Giãn tĩnh mạch cảnh và ran phổi cũng có thể xuất hiện.

Chẩn đoán Xét

nghiệm g • Có thể cho thấy tình trạng thiếu oxy động mạch, tăng creatinine và nhiễm toan lactic. • CXR có thể tiết lộ bằng chứng về

tắc nghẽn phổi. • Siêu âm tim tại giường cung cấp thông tin nhanh về chức năng tâm thu LV và các biến chứng cơ học, bao gồm VSD cấp tính, hở van hai lá nặng, vỡ thành tự do và chèn ép tim.

•Đặt PAC thích hợp trong bối cảnh này và cho phép phân biệt nhồi máu LV và RV, biến chứng cơ học và giảm thể tích. • Ngoài ra, PAC sẽ hướng dẫn điều trị khi

bắt đầu dùng thuốc tăng co bóp và/hoặc cho bù âm lượng (xem Chương 8).

SỰ ĐỐI ĐÃI

Immediate Man

•Oxy: Duy trì độ bão hòa O2 trên 90% nếu có thể. Có thể cần đặt nội khí quản, nhưng hãy chuẩn bị cho tình trạng hạ huyết áp tiếp theo do thuốc an thần và giảm đổ đầy tim khi thông khí áp lực dương.

•Thuốc: Ngừng ngay thuốc chẹn beta và thuốc giãn mạch. • Dịch

truyền tĩnh mạch: Áp lực nêm mao mạch phổi mục tiêu (PCWP) là khoảng 18 mmHg. Bệnh nhân có PCWP thấp sẽ được hưởng lợi từ việc hydrat hóa nhẹ nhàng. Bệnh nhân bị phù phổi hoặc PCWP tăng cao thường sẽ có lợi khi lợi tiểu bằng furosemide IV. Cảnh giác với hạ huyết áp liên quan đến lợi tiểu. • Thuốc tăng co bóp cơ và

thuốc vận mạch: Thuốc vận mạch rất hữu ích trong việc kiểm soát sốc tim nhưng nên được chuẩn độ theo hướng dẫn của PAC.

110

Machine Translated by Google

Nếu SBP <70 mmHg, bắt đầu dùng norepinephrine với liều 2 µg/phút và tăng dần lên 20 µg/phút để đạt được huyết áp động mạch trung bình là 70 mmHg.

Nếu SBP từ 70 đến 90 mmHg, bắt đầu dùng dopamin. Ở mức 2 đến 5 µg/kg/phút, dopamin làm tăng cung lượng tim và lưu lượng máu qua thận tương ứng qua các thụ thể đặc hiệu β- và dopamin. Ở liều 5–20 µg/kg/phút, dopamin kích thích a-adrenergic dẫn đến co mạch.

Với SBP >90 mmHg, dobutamine là thuốc được ưu tiên. Dobutamine bắt đầu với liều 2,5 µg/ kg/phút và tăng liều từ từ để có tác dụng (liều tối đa thông thường là 10 µg/kg/phút). Chất ức chế phosphodiesterase milrinone hoạt động như một chất tăng co bóp cơ và thuốc giãn mạch và có thể được sử dụng nếu các thuốc khác tỏ ra không hiệu quả.

Advan ced Suppo rt

•Các lựa chọn điều trị cấy ghép qua da hoặc phẫu thuật nâng cao đã được phát triển cho sốc tim, do tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao do tổn thương cơ quan không hồi phục thứ phát do hỏng bơm.

•Cân nhắc chuyển bệnh nhân đến một cơ sở có khả năng

phương pháp điều trị tiên tiến cho sốc tim.

• Các can thiệp và thiết bị điều trị bao gồm Tái

tưới máu mạch vành: Một số thử nghiệm đã xem xét lợi ích của tái thông mạch máu (qua da hoặc phẫu thuật) hoặc điều trị nội khoa ở bệnh nhân sốc tim. Thử nghiệm SHOCK kiểm tra tiền cứu những bệnh nhân bị sốc tim trong vòng 36 giờ sau NMCT cấp và so sánh tái thông mạch máu với điều trị nội khoa tích cực.7 Mặc dù không có lợi ích về tỷ lệ tử vong sau 30 ngày, nhưng có những lợi ích đáng kể về tỷ lệ tử vong sau 6 tháng và 1 năm khi tái thông mạch máu sớm. Bệnh nhân trẻ hơn (≤75 tuổi) cho thấy lợi ích lớn hơn khi tái thông mạch máu, trong khi bệnh nhân lớn tuổi có kết quả điều trị nội khoa tốt hơn.

Bơm bóng động mạch chủ (IABP) và Thiết bị hỗ trợ tâm thất trái qua da (LVAD): Được đặt bởi bác sĩ tim mạch can thiệp và IABP làm giảm hậu gánh, tăng tưới máu mạch vành, tăng DBP và thúc đẩy tăng nhẹ cung lượng tim.8-10 Xem Chương 8 để thảo luận thêm về IABP và LVAD qua da.

CÁC CHẾ ĐỘ NSIDERATIO ĐẶC

BIỆT • Bệnh nhân bị suy tim lâu năm cuối cùng có thể suy giảm đến mức phải giảm hoặc ngừng thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển và thuốc giãn mạch.

Tham khảo Chương 14 và 15 để quản lý suy tim.

• Bệnh nhân LVAD không thể ép tim trong các nỗ lực hồi sức. Nếu một

111

Machine Translated by Google

bệnh nhân có LVAD xuất hiện trong tình trạng cưỡng bức, sẽ rất hữu ích nếu có thể để có

được các chỉ số về công suất, lưu lượng và xung trong khi thu xếp chuyển đến trung tâm LVAD. Bởi vì những bệnh nhân này có nguy cơ chảy máu cao hơn, công thức máu toàn bộ STAT và tỷ

lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) nên được lấy và điều chỉnh thành huyết sắc tố là 10 g/dL và INR trong khoảng từ 1,5 đến 2,0.

•Bệnh nhân được ghép tim chỉnh hình bị sốc tim cần được xử trí như trên và chuyển đến trung tâm ghép tim. Một nguyên nhân đáng lo ngại khiến tim được cấy ghép thất bại là sự đào thải, nguyên nhân này thường yêu cầu sinh thiết nội mạc cơ tim để chứng minh và điều chỉnh thuốc để điều trị. Nếu thời gian cho phép, siêu âm tim qua thành ngực ngắn với hình ảnh Doppler mô cơ tim có thể cung cấp thông tin có giá trị về chức năng co bóp và van tim.

Trường hợp khẩn cấp về thiết bị tim (Máy tạo nhịp tim và máy khử rung tim)

NGUYÊN TẮC CHUNG

Có hai loại cấp cứu tim mạch cho bệnh nhân có thiết bị trợ tim: • Máy tạo nhịp tim bị trục trặc ở bệnh nhân phụ thuộc vào máy tạo nhịp tim, tức là có triệu chứng chậm nhịp tim

tiềm ẩn hoặc vô tâm thu khi không có tạo nhịp tim. • Nhiều lần đánh sốc bằng máy khử rung tim bên trong (ICD) ở một bệnh nhân bị

máy khử rung tim.

CHẨN ĐOÁN

•Nhận dạng thiết bị. Bệnh nhân có thiết bị trợ tim được yêu cầu mang theo thẻ nhận dạng, thẻ này cung cấp thông tin về loại thiết bị và nhà sản xuất thiết bị.

•Nhận biết nhịp điệu. Điện tâm đồ 12 đạo trình có thể nhanh chóng xác định nhịp điệu của bệnh nhân và phản ứng của thiết bị trợ tim. • Máy tạo nhịp tim có thể không cảm nhận được

nhịp đập hoặc không bắt được nhịp tim với đầu ra nhịp tim. Điều này có thể trở thành một trường hợp khẩn cấp nếu bệnh nhân có triệu chứng nhịp tim chậm hoặc vô tâm thu mà không tạo nhịp hiệu quả. • Hai hoặc nhiều lần sốc ICD trong khoảng thời gian 24 giờ thường được

coi là đáng lo ngại. Điều này có thể là do những cú sốc thích hợp đối với rối loạn nhịp thất tái phát, những cú sốc đối với SVT với nhịp thất nhanh hoặc cảm biến ICD không phù hợp, thường là do gãy dây dẫn hoặc di chuyển.

SỰ ĐỐI ĐÃI

112

Machine Translated by Google

•Thẩm vấn thiết bị và chụp X-quang ngực thường có thể giúp xác định nhịp tim có vấn đề hoặc lập trình/chức năng của thiết bị. Điều trị thêm được điều chỉnh theo rối loạn nhịp tim hoặc cài đặt thiết bị.

•Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhịp tim chậm, điều trị nên tập trung vào việc duy trì

nhịp tim hợp lý (xem phần “Nhịp tim chậm có triệu chứng”).

•Nếu bệnh nhân nhận được những cú sốc ICD không thích hợp, một nam châm y tế có thể được đặt trên máy phát xung, nó sẽ tạm dừng liệu pháp ICD, nhưng không tạo nhịp.

CÔNG CỤ NSIDERATIO ĐẶC BIỆT

• Kiểm tra thiết bị trợ tim thường xuyên có thể theo dõi các thay đổi về hiệu suất chì, mà có thể báo trước sự thất bại dẫn đầu.

• Theo dõi không dây tại nhà có sẵn cho nhiều thiết bị trợ tim mới hơn và có

đã được chứng minh là nhanh chóng xác định các sự kiện quan trọng có thể hành động về mặt lâm sàng.

•Điều trị y tế và/hoặc cắt bỏ loạn nhịp nhanh qua ống thông thường có thể ngăn ngừa các cú sốc ICD trong tương lai.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1.Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Phần 8: hỗ trợ cuộc sống tim mạch nâng cao dành cho người trưởng thành: Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2010 về Hồi sức Tim phổi và Chăm sóc Tim mạch Khẩn cấp.

Lưu hành 2010;122:S729-S767.

2.Roy CL, MA phụ, Brookhart MA, et al. Bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim này có bị suy tim không? chèn ép? JAMA 2007;297:1810-1818.

3.Tumlin JA, Dunbar LM, Oparil S, et al. Fenoldopam, một chất chủ vận dopamin, trong cấp cứu tăng huyết áp: a thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm. Nhóm nghiên cứu Fenoldopam. Acad Emerg Med 2000;7:653-663.

4.Murphy MB, Murray C, Rút ngắn GD. Fenoldopam: một chất chủ vận thụ thể dopamin ngoại vi chọn lọc để điều trị tăng huyết áp nặng. N Engl J Med 2001;345:1548-1557.

5.Jeger RV, Radovanovic D, Hunziker PR, et al. Xu hướng mười năm về tỷ lệ mắc và điều trị bệnh tim mạch sốc. Ann Intern Med 2008;149:618-626.

6.Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, et al. Xu hướng ba mươi năm (1975 đến 2005) về mức độ, quản lý và tỷ lệ tử vong tại bệnh viện liên quan đến sốc tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính: quan điểm dựa trên dân số. Lưu hành 2009;119:1211-1219.

7.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Tái thông mạch máu sớm trong nhồi máu cơ tim cấp phức tạp do sốc tim. SỐC Các nhà điều tra. Chúng ta có nên cấp cứu tái thông mạch vành bị tắc trong trường hợp sốc tim không. N Engl J Med 1999;341:625-634.

8.Thiele J, Schuler G, Neumann FJ, et al. Bóng đối xung trong động mạch chủ trong nhồi máu cơ tim cấp phức tạp do sốc tim: thiết kế và lý do của thử nghiệm Bơm bóng trong động mạch chủ trong thử nghiệm Sốc tim II (IABP-SHOCK II). Là trái tim J 2012;163:938-945.

9.Barron HV, Every NR, Parsons LS, et al. Các nhà điều tra trong Cơ quan đăng ký nhồi máu cơ tim quốc gia 2. Là trái tim J 2001;14:933-939.

10.Sjauw KD, Engström AD, Vis MM, et al. Tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp liệu pháp bơm bóng trong động mạch chủ trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên: chúng ta có nên thay đổi hướng dẫn? Trái tim Châu Âu J 2009;30:459468.

113

Machine Translated by Google

Quản lý các vấn đề về tim mạch ở bệnh nhân nguy kịch rất phức tạp nhưng cực kỳ quan trọng. Thay đổi đổ đầy thất, tưới máu cơ tim kém, rối loạn nhịp tim và tổn thương van nặng đều có thể làm phức tạp việc quản lý. Với việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp và khi được thực hiện kịp thời, các quy trình xâm lấn được mô tả trong chương này có thể giúp hướng dẫn điều trị hoặc ổn định bệnh nhân bị bệnh nặng. Tuy nhiên, giống như tất cả các thủ thuật xâm lấn, sự hiểu biết về các chỉ định, kỹ thuật, diễn giải kết quả và xử lý sự cố phù hợp là điều cần thiết để thành công. Năm quy trình sau đây sẽ được thảo luận trong chương này: • Đặt ống thông động mạch phổi (PA; Swan-Ganz) • Tạo nhịp tạm thời qua tĩnh mạch • Chọc dò màng ngoài tim • Bơm bóng trong động mạch chủ (IABP) • Thiết bị hỗ trợ tâm thất qua da (VAD)

Động mạch Pul mo n ary (Swan-Gan z) Catheterizatio n

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Ngày nay, đặt ống thông động mạch phổi đã trở thành một thủ tục thiết yếu và gây tranh cãi trong việc quản lý các bệnh nhân nguy kịch; kỹ thuật này xâm

lấn với nguy cơ biến chứng, và nó vốn có tính chẩn đoán chứ không phải điều trị.1-5 • Tuy nhiên, đặt ống thông động mạch phổi có thể cung cấp thông tin có giá trị về áp lực tim phải, cung lượng tim (CO), áp lực đổ đầy tim trái và

phải, sức cản mạch máu hệ thống và phổi, và định lượng shunt. • Đặc biệt, đặt ống thông PA có thể hỗ trợ xác định nguyên nhân của sốc hoặc tình trạng mất khả

năng vận động trong hồi sức sốc phức tạp (Bảng 8-1).6

114

Machine Translated by Google

CHẨN ĐOÁN

Xét nghiệm chẩn

đoán • Lựa chọn vị trí tiếp cận tĩnh mạch nên được xác định trên cơ sở từng trường hợp tùy theo rủi ro và lợi ích của từng vị trí trên một bệnh nhân.

Nói chung, cách tiếp cận tĩnh mạch cảnh dưới đòn trái và tĩnh mạch cảnh trong bên phải tận dụng độ cong tự nhiên của ống thông và cho phép ống thông đi vào ĐMP dễ dàng nhất.

Đường vào bằng xương đùi có thể được sử dụng nhưng cần có hướng dẫn soi huỳnh quang để đặt và có liên quan đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và nhiễm trùng cao hơn.

Kỹ thuật Modified Seldinger được sử dụng để đặt một chất dẫn nhập 7-Fr hoặc 8-Fr (còn gọi là vỏ bọc).

•Đặt bóng: Khi bóng được bơm căng, quá trình di chuyển của ống thông có thể được theo dõi và ghi lại bằng các dạng sóng áp suất đặc trưng của mỗi khoang bên phải (Hình 8-1).

Sau khi tiến đến vị trí nêm, quả bóng được xì hơi để lấy lại dấu vết PA. Nếu áp lực nêm mao mạch phổi (PCWP) vẫn tồn tại mặc dù đã xì hơi bóng, có thể cần phải rút ống thông cho đến khi nhìn thấy dấu vết PA.

Sau đó, quả bóng bay phải được bơm lại từ từ và thể tích không khí cần thiết để nêm phải được ghi lại và sử dụng cho các phép đo nêm tiếp theo.

Hướng dẫn soi huỳnh quang có thể được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc chèn bóng, đặc biệt đối với những bệnh nhân có thiết bị trợ tim bên trong.

•Xác nhận vị trí: Sau khi vị trí của ống thông được ổn định bằng chỉ khâu, nên chụp X quang ngực (CXR) để xác nhận vị trí của ống thông PA

115

Machine Translated by Google

và để đánh giá tràn khí màng phổi nếu áp dụng phương pháp tiếp cận dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh trong.

Lý tưởng nhất là đầu ống thông phải ở vùng III của phổi, nơi áp lực động mạch

vượt quá áp lực tĩnh mạch và phế nang, do đó tạo ra một cột máu đến tâm nhĩ trái.

Để giảm thiểu rủi ro, bóng bay nên được giữ ở vị trí xì hơi trừ khi thực hiện phép đo PCWP. • Đo áp suất và dạng sóng

Để hoàn thành một nghiên cứu chẩn đoán đầy đủ, áp lực nên được ghi nhận và ghi lại trong mỗi khoang bên phải khi ống thông được đưa vào; các giá trị huyết động danh nghĩa được liệt kê trong Bảng 8-2.

Việc giải thích huyết động học phải bao gồm việc đánh giá các lỗi trong phép đo áp suất, chẳng hạn như quy chiếu điểm 0 không chính xác của áp kế, dạng sóng quá mức do không khí trong đường dây và giảm chấn dưới mức có dấu vết nhiễu. • Dò tìm tâm nhĩ phải (Hình 8-1)

Tâm nhĩ phải tâm thu đi theo sóng P trên điện tâm đồ (ECG) và tạo ra sóng theo dõi áp lực tâm nhĩ phải. Với sự thư giãn của tâm nhĩ, có sự giảm áp suất, được gọi là sự suy giảm x.

Làm đầy tâm nhĩ phải từ tuần hoàn tĩnh mạch và chuyển động ngược của vòng van ba lá trong tâm thu thất phải (RV) tạo ra sóng v. Khi van ba lá mở ra, máu từ tâm nhĩ phải đổ vào RV, làm giảm áp suất tâm nhĩ phải và tạo ra dòng y đi xuống.

116

Machine Translated by Google

HÌNH 8-1. Dấu vết áp suất được thể hiện trong các buồng và vị trí khác nhau trong quá trình đặt ống thông tim phải. (Từ Marino PL. Sách ICU, tái bản lần 2. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1997:157.)

Áp suất của đỉnh sóng a cao hơn áp suất của sóng v đỉnh, ngoại trừ trong

117

Machine Translated by Google

thiết lập của sự hồi sinh ba lá đáng kể. • Dấu vết RV Tâm thu RV đi theo phức bộ QRS, tạo

ra dạng sóng áp suất tâm thu tăng nhanh.

Với sự thư giãn của tâm thất, dạng sóng áp suất giảm và đạt đến mức thấp nhất. • Theo dõi PA Áp suất PA bình thường bao gồm một sóng tâm thu trùng

với sóng RV tâm thu. Sự suy giảm của sóng áp suất thường bị gián đoạn bởi rãnh dictic, tương ứng với việc đóng van phổi.

Điểm thấp nhất của sự suy giảm đại diện cho áp lực động mạch cuối

tâm trương. • Dấu vết hình nêm mao mạch phổi: Áp suất thu được là áp suất tâm nhĩ trái truyền qua, và có thể nhìn thấy sóng a, sóng x đi xuống, sóng av và sóng ay, tương ứng với tâm thu, thư giãn, làm đầy và làm trống tâm nhĩ trái

tương ứng. . • CO CO được báo cáo là lít mỗi phút, trong khi chỉ số tim (CI) là CO được chuẩn hóa cho diện tích bề mặt cơ thể. Hai phương pháp phổ biến để

đo CO là phương pháp Fick và kỹ thuật pha loãng nhiệt (TD).

Phương pháp Fick dựa trên khái niệm rằng quá trình hấp thụ oxy trong cơ thể tỷ lệ nghịch với CO. Quá trình hấp thụ oxy có thể được xác định bằng chênh lệch oxy trong động mạch (AVO2 ) và mối quan hệ này được thể hiện bằng phương trình sau:

Mức tiêu thụ O2 được giả định hoặc ước tính từ biểu đồ dựa trên tuổi và giới tính của bệnh nhân.

Trong thực tế, một mẫu bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp được lấy từ PA, và một mẫu bão hòa oxy động mạch được lấy từ động mạch chủ (SAO2 ) hoặc giường động mạch khác, và mức độ huyết sắc tố được đưa vào phương trình sau:

Hằng số 13,6 biểu thị khả năng vận chuyển oxy của huyết sắc tố. Các

118

Machine Translated by Google

Phương pháp Fick chính xác nhất đối với bệnh nhân có CO thấp và kém chính xác nhất ở bệnh nhân có CO cao hoặc có shunt đáng kể.

Để xác định CO bằng kỹ thuật TD, một lượng chất chỉ thị đã biết (10 cc nước muối lạnh) được tiêm vào tâm nhĩ phải và tốc độ pha loãng được đo bằng nhiệt điện trở ở đầu xa của ống thông trong PA.

Một đường cong thời gian-nồng độ được tạo ra, và khu vực dưới đường cong tương ứng với CO.

Ba đến năm phép đo được thực hiện và CO trung bình được lấy.

Phương pháp này yêu cầu sử dụng một ống thông có cổng gần tâm nhĩ phải (RA) và một nhiệt điện trở ở xa, được gọi là ống thông TD.

Kỹ thuật này không tốn kém, dễ thực hiện và không cần lấy mẫu động mạch; tuy nhiên, một số điều kiện có thể khiến kết quả không đáng tin cậy, chẳng

hạn như hở van ba lá, hở van động mạch phổi, luồng thông trong tim và CO thấp. • Sức cản mạch máu

Điện trở của giường mạch được tính bằng cách chia độ dốc áp suất trên giường cho dòng chảy qua nó.

Sức cản mạch máu hệ thống (SVR) được xác định theo công thức sau:

SVR tăng thường xuất hiện ở những bệnh nhân tăng huyết áp hệ thống và có thể thấy ở những bệnh nhân có CO thấp và co mạch bù trừ.

Giảm đáp ứng virus kéo dài được nhìn thấy với sự gia tăng CO không thích hợp (ví dụ, nhiễm trùng huyết, rò động tĩnh mạch [AV], thiếu máu, sốt và nhiễm độc giáp).

Sức cản mạch máu phổi (PVR) được tính theo công thức sau:

PVR tăng cao có thể thấy trong tăng huyết áp phổi, bệnh phổi hoặc hội chứng Eisenmenger. • Tính toán shunt: Độ lớn và hướng của shunt trong tim có thể được tính toán bằng phép đo oxy, sử dụng phương trình sau:

119