новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

Đái tháo đường

• Thuốc statin cường độ trung bình đến cao được khuyến nghị cho những người mắc bệnh tiểu đường. • Phần thảo luận chi tiết về chủ đề này được tìm thấy trong Chương 37.

HÌNH 13-2 . Bắt đầu điều trị bằng statin ở những người mắc ASCVD lâm sàng.

Béo phì

•Béo phì có liên quan đến tăng lipid máu, tăng huyết áp và kháng insulin. • Cả tỷ lệ eo-hông và BMI đều tăng có liên quan đến bệnh tim mạch. • Trong số những người béo phì, những người mắc bệnh mỡ trung tâm có nguy cơ đặc biệt cao

cho CVD, đặc biệt là ở người Mỹ gốc Phi.

•Mặc dù tập thể dục là một phần quan trọng của bất kỳ chương trình giảm cân nào, nhưng thay đổi chế độ ăn

là cơ sở để giảm cân.

•Khuyến nghị bao gồm

Bắt đầu chương trình kiểm soát cân nặng thông qua hạn chế calo và tăng tiêu hao calo khi thích hợp.

220

Machine Translated by Google

Đối với người thừa cân/béo phì, mục tiêu là giảm 10% trọng lượng cơ thể trong năm đầu điều trị.

Aspirin

•Aspirin như là biện pháp phòng ngừa ban đầu đôi khi được khuyến nghị cho nam giới có nguy cơ 10 năm >10% và cho phụ nữ có nguy cơ >20%, nhưng quyết định này phải được cá nhân hóa và đưa ra trên cơ sở từng trường hợp. Tỷ lệ các biến cố mạch máu nghiêm trọng giảm, nhưng tỷ lệ tử vong do tim mạch dường như không giảm đáng kể.15,16

HÌNH 13-3. Bắt đầu điều trị bằng statin ở những người không có ASCVD lâm sàng.

221

Machine Translated by Google

HÌNH 13-4. 2014 Hypertension Guideline Management AlgorithmSBP cho biết huyết áp tâm thu; DBP, huyết áp tâm trương; ACEI, men chuyển angiotensin; ARB, thuốc chẹn thụ thể angiotensin; và CCB, thuốc chẹn kênh canxi. aACEI và ARB không nên được sử dụng kết hợp. bNếu huyết áp không được duy trì ở mức mục tiêu, hãy nhập lại thuật toán khi thích hợp dựa trên kế hoạch điều trị cá nhân hiện

tại. • Trong bối cảnh phòng ngừa ban đầu, bệnh tiểu đường có thể không nhất thiết phải có chức năng tương đương với CHD.17 • Điểm rủi ro toàn cầu càng cao, aspirin càng có lợi; tuy nhiên,

nguy cơ sử dụng aspirin (chảy máu đường tiêu hóa hoặc nội sọ) cũng tăng lên khi tăng điểm rủi ro toàn cầu.

Hội chứng chuyển hóa

222

Machine Translated by Google

•Hội chứng này được đặc trưng bởi một nhóm các yếu tố nguy cơ chuyển hóa được liên quan đến kháng insulin.

•Hội chứng chuyển hóa được xác định khi có hơn ba trong số này

các thành phần:

Béo phì trung tâm được đo bằng chu vi vòng eo: Nam ≥40"″

Nữ ≥35"″

Triglyceride máu lúc đói ≥150 mg/dL Cholesterol HDL trong máu:

Nam giới <40 mg/dL

Phụ nữ <50 mg/dL Huyết áp ≥130/85 mmHg

Đường huyết lúc đói ≥100 mg/dL

Các yếu tố rủi ro bổ sung

•Xét nghiệm các yếu tố rủi ro sau đây có thể được xem xét để đánh giá rủi ro ở những người không có triệu chứng: Nồng độ Hemoglobin A1c ở người không mắc bệnh tiểu đường Albumin niệu

vilượng ở bệnh nhân tăng huyết áp và bệnh nhân tiểu đường Nồng độ phospholipase A2 liên quan đến lipoprotein >30 mg/dL có liên quan đến tăng nguy cơ xơ vữa động mạch .

Được sử dụng để tiếp tục phân tầng rủi ro cho các cá nhân có

rủi ro trung bình. • Những điều sau đây hiện không được khuyến nghị để đánh giá rủi ro thông thường: Đánh giá lipoprotein và apolipoprotein Kích thước và mật độ hạt Mức độ Homocysteine Fibrinogen Natriuretic peptide Sự giãn nở qua trung gian dòng chảy cánh tay/ngoại vi

Phòng ngừa thứ cấp

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Dự phòng cấp hai là phòng ngừa tử vong hoặc tiến triển/tái phát bệnh ở những bệnh nhân có triệu chứng hoặc trước đó đã được chẩn đoán mắc bệnh CVD.

•Ngày càng có nhiều bằng chứng xác nhận rằng yếu tố rủi ro tích cực toàn diện

223

Machine Translated by Google

quản lý cải thiện khả năng sống sót, giảm các biến cố tái phát và nhu cầu thực hiện các thủ thuật can

thiệp, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân này (Bảng 13-5).14

ĐẶC BIỆT CHO CÁC HÌNH ẢNH TRONG PHÒNG NGỪA TUYỆT VỜI THỨ

HAI Quy trình điều trị Lipid Man • Thuốc statin cường

độ cao được khuyến nghị cho tất cả những người mắc bệnh ASCVD.

Phục hồi chức năng tim

•Các dịch vụ phục hồi chức năng tim toàn diện bao gồm các chương trình dài hạn liên quan đến đánh giá y tế, tập thể dục theo chỉ định, điều chỉnh yếu tố nguy cơ tim, giáo dục và tư vấn. • Cách tiếp cận đơn giản nhất dành cho bác sĩ lâm sàng kê đơn tập thể dục cho bệnh nhân CHD

là giới thiệu họ đến một chương trình phục hồi chức năng tim đã được thiết lập.

•Bệnh nhân trong các chương trình như vậy tập thể dục ba lần một tuần trong ≥30 phút, bao gồm 5 phút khởi động và hạ nhiệt cho môn thể dục mềm dẻo và ≥20 phút tập thể dục ở 70% đến 85% nhịp tim cao nhất được xác định trước (khoảng 60% đến 75% của VO2max).

224

Machine Translated by Google

225

Machine Translated by Google

•Hầu hết các chương trình phục hồi chức năng đề xuất các hoạt động khác như làm việc nhẹ nhàng ngoài sân hoặc đi bộ nhanh vào những ngày khác.

•Ghi danh vào chương trình phục hồi chức năng tim sau khi xuất viện có thể nâng cao việc giáo dục bệnh nhân và tuân thủ chế độ y tế, đồng thời hỗ trợ thực hiện chương trình tập thể dục thường xuyên.

•Tập luyện thể dục nói chung có thể bắt đầu trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi điều trị chứng đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên bằng can thiệp mạch vành qua da hoặc bắc cầu mạch vành.

•Tập thể dục không giám sát có thể nhắm mục tiêu phạm vi nhịp tim từ 60% đến 75% nhịp tim tối đa (nhịp tim tối đa = 220 - tuổi); đào tạo có giám sát có thể nhắm mục tiêu nhịp tim cao hơn (70% đến 85% nhịp tim tối đa). Các hạn chế bổ sung được áp dụng khi có thiếu máu cục bộ tồn dư (xem

Bảng 13-6).18 • Bệnh nhân mắc bệnh mạch vành nên được kiểm tra gắng sức hạn chế triệu chứng trước khi chuyển sang chương trình luyện tập để thiết lập khả năng gắng sức cơ bản, xác định nhịp tim tối

đa và loại trừ triệu chứng thiếu máu cục bộ , hoặc rối loạn nhịp tim sẽ làm thay đổi phương pháp điều trị.

• Người bệnh nên dùng thuốc trợ tim sao cho phù hợp với các tình trạng dễ gặp phải trong các buổi tập. • Bệnh nhân trong các chương trình được giám sát và không được giám sát về mặt y tế nên bao

gồm một số

226

Machine Translated by Google

bài tập sức đề kháng trong chế độ đào tạo của họ. Những bài tập này nên được thực hiện ít nhất hai lần mỗi tuần với quả tạ đủ nhẹ để cho phép lặp lại 12 đến 15 lần mỗi bài tập.

Các liệu pháp khác

Liệu pháp thay thế hormone không nên được sử dụng để phòng ngừa sơ cấp hoặc thứ phát bệnh tim mạch ở phụ nữ (xem Chương 38).

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1. Wilson MD, Pearsion TA. Phòng ngừa chính. Trong: Wong ND, Black HR, Gardin JM, biên tập. phòng ngừa Tim mạch: Một cách tiếp cận thực tế. New York: McGraw-Hill; 2005:493-514.

2. Goff Jr DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, O'Donnell CJ, Coady S, Robinson J, D'Agostino RB, Schwartz JS,

227

Machine Translated by Google

Gibbons R, Shero ST, Greenland P, Smith SC, Lackland DT, Sorlie P, Levy D, Stone NJ, Wilson PWF, 2013 Hướng dẫn của ACC/AHA về Đánh giá Nguy cơ Tim mạch, Tạp chí của Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (2014), doi: 10.1016.

3.Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, et al. Bản sửa đổi các khuyến nghị về chế độ ăn uống và lối sống năm 2006: một tuyên bố khoa học từ Ủy ban Dinh dưỡng Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Lưu hành 2006;114:82-96.

4.Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, Miller NH, Hubbard VS, Nonas CA, de Jesus JM, Sacks FM, Lee IM, Smith Jr SC, Lichtenstein AH, Svetkey LP, Loria CM, Wadden TW, Millen BE, Yanovski SZ, 2013 Hướng dẫn của AHA/ACC về Quản lý Lối sống để Giảm Nguy cơ Tim mạch, Tạp chí của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.003.

5.Haskell WL, Lee IM, Pate RP, et al. Hoạt động thể chất và sức khỏe cộng đồng: khuyến nghị cập nhật cho người lớn từ Đại học Y khoa Thể thao Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Lưu hành 2007;116:1081-1093.

6.Thun MJ, Peto R, Lopez, et al. Tiêu thụ rượu và tỷ lệ tử vong ở người trung niên và cao tuổi Hoa Kỳ

người lớn. N Engl J Med 1997;337:1705-1714.

7.Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V, et al. Liều lượng rượu và tổng tỷ lệ tử vong ở nam giới và phụ nữ: một phân tích tổng hợp cập nhật của 34 nghiên cứu tiền cứu. Arch Intern Med 2006;166:2437-2445.

8.Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, et al. Hiệp hội tiêu thụ rượu với tim mạch được lựa chọn

kết quả bệnh: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. BMJ 2011;342:d671.

9.Stead LF, Rerera R, Bullen C, et al. Liệu pháp thay thế nicotine để cai thuốc lá. Cochrane Hệ thống cơ sở dữ liệu Rev 2012;11:CD000146.

10.Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Thuốc chống trầm cảm để cai thuốc lá. Hệ thống cơ sở dữ liệu Cochrane Rev 2007;1:CD000031.

11.Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Chất chủ vận một phần thụ thể nicotin để cai thuốc lá. Cochrane

Hệ thống cơ sở dữ liệu Rev 2012;4:CD006103.

12.Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Lloyd-Jones DM, Blum CB, McBride P, Eckel RH, Schwartz JS, Goldberg AC, Shero ST, Gordon D, Smith Jr SC, Levy D, Watson K .

13.James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, Lefevre ML, Mackenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr , Narva AS, Ortiz E. 2014 Hướng dẫn dựa trên bằng chứng để quản lý huyết áp cao ở người lớn: Báo cáo từ các thành viên hội đồng được bổ nhiệm vào Ủy ban hỗn hợp quốc gia lần thứ tám (JNC 8). JAMA. 2013 Ngày 18 tháng 12. doi: 10.1001/jama.2013.284427. [Epub trước khi in] / j.jacc.2013.11.005.

14.Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. Liệu pháp giảm thiểu rủi ro và phòng ngừa thứ cấp của AHA/ACCF cho bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và bệnh xơ vữa động mạch khác: Cập nhật năm 2011: hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Tổ chức Đại học Tim mạch Hoa Kỳ. Lưu hành 2011;124:24582473.

15.Hợp tác của các nhà thử nghiệm chống huyết khối (ATT). Aspirin trong phòng ngừa sơ cấp và thứ phát bệnh mạch máu: hợp tác phân tích tổng hợp dữ liệu của từng người tham gia từ các thử nghiệm ngẫu nhiên. Lancet 2009;373:1849-1860.

16.Seshasai SR, Wijesuriva S, Sivakumaran R, et al. Tác dụng của aspirin đối với kết quả mạch máu và không mạch máu: phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát. Arch Intern Med 2012;172:209-216.

17.Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, et al. Aspirin để phòng ngừa ban đầu các biến cố tim mạch ở bệnh nhân tiểu đường: tuyên bố lập trường của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ, tuyên bố khoa học của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và tài liệu đồng thuận chuyên môn của Tổ chức Tim mạch Đại học Hoa Kỳ. Lưu hành 2010;121:2694-2701.

18.Giám đốc điều hành Thompson. Bài tập kê đơn và kê đơn cho bệnh nhân bệnh mạch vành. Vòng tuần hoàn

2005;112:2354-2363.

228

Machine Translated by Google

NGUYÊN LÝ CHUNG Định

nghĩa • Suy tim (HF)

là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi khó thở, không dung nạp gắng sức và giữ nước trong bối cảnh chức năng tim bất thường. • Rối loạn chức năng tim do rối loạn chức năng cơ tim và được đặc trưng bởi sự giãn nở hoặc phì đại của tâm thất trái (LV) hoặc cả hai. • Rối loạn chức năng nguyên phát có thể là tâm

thu, tâm trương hoặc hỗn hợp, mặc dù chương này sẽ tập trung vào suy tim tâm thu.

• Thông thường nhất, bệnh nhân sẽ có các biểu hiện của cung lượng tim kém, chẳng hạn như mệt mỏi và không dung nạp được gắng sức, hoặc quá tải/tắc nghẽn thể

tích, chẳng hạn như phù phổi và phù ngoại biên.

• Mô tả biểu hiện lâm sàng của suy tim mất bù cấp có trong Chương 5.

Phân loại bệnh

lý • Suy tim có thể được phân loại theo một số đặc điểm khác nhau, bao gồm cơ chế, nguyên nhân, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, các biến số huyết động và giai đoạn. • Đơn

giản nhất, HF trước tiên có thể được chia theo nguyên nhân là thiếu máu cục bộ (hậu quả của bệnh động mạch vành tắc nghẽn [CAD]) và không do thiếu máu cục bộ (tất cả các nguyên nhân

khác). • Ngoài ra, HF có thể được mô tả là rối loạn chức năng tâm thu (phân suất tống máu LV [LVEF] ≤40%) so với rối loạn chức năng tâm trương, được gọi là HF với chức năng tâm thu bảo tồn (HF-PSF), được mô tả trong Chương 15. • HF bệnh nhân thường được đặc trưng

bởi mức độ nghiêm trọng của triệu chứng trên New York Thang điểm của Hiệp hội Tim mạch (NYHA) (Hình 14-1).1

•Hệ thống phân giai đoạn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) có tính đến các yếu tố rủi ro và chức năng tim, từ những người có nguy cơ phát triển HF đến những người mắc bệnh.

229