новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

điều trị hoặc theo dõi trong hoặc sau khi phẫu thuật, hoặc hoãn phẫu thuật cho đến khi tình trạng tim có thể được điều chỉnh hoặc ổn định.

•Có rất ít dữ liệu được kiểm soát cho thấy rằng tái thông mạch máu trước phẫu thuật ở một người không có triệu chứng sẽ làm giảm rủi ro phẫu thuật. Xem Các liệu pháp không dùng thuốc khác trong mục Thuốc.

SỰ ĐỐI ĐÃI

Thuốc ns

Dòng đầu tiên

•Thuốc chẹn

βỨc chế beta chu phẫu đã được ủng hộ để giảm nguy cơ chu phẫu ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật có nguy cơ trung bình hoặc cao mà không có kế hoạch tái thông mạch máu.

Kể từ khi xuất bản bản cập nhật năm 2007, ngày càng có nhiều bằng chứng đánh giá tính an toàn và hiệu quả của chiến lược này.

Thử nghiệm đánh giá thiếu máu cục bộ chu phẫu được chỉ định ngẫu nhiên bệnh nhân dùng metoprolol succinate giải phóng kéo dài với liều cố định 100 mg hoặc giả dược, bắt đầu từ 2 đến 4 giờ trước khi phẫu thuật và tiếp tục trong 30 ngày, với tiêu chí tổng hợp chính là tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong và ngừng tim

không gây tử vong.2 Kết quả cho thấy giảm rõ rệt NMCT và giảm cả tái thông mạch vành và rung tâm nhĩ với thuốc chẹn beta, nhưng đi kèm với đó là tăng tử vong và đột quỵ, tăng hạ huyết áp và nhịp tim chậm. Các nhà phê bình đã buộc tội rằng liều cố định lớn khiến các đối tượng dễ bị hạ huyết áp và kết quả kém hơn.

Ngược lại, Nhóm nghiên cứu đánh giá rủi ro tim bằng siêu âm tim áp dụng tiếng vang căng thẳng (DECREASE-IV) của Hà Lan đã chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân được lên kế hoạch phẫu thuật không chọn lọc ngoài tim để sử dụng bisoprolol, có hoặc không có statin, so với giả dược.3 Bisoprolol được bắt đầu trước phẫu thuật với liều thấp và được chuẩn độ để nhịp tim 50–70 bpm. Những người được chọn ngẫu nhiên dùng bisoprolol có tỷ lệ tử vong do tim và nhồi máu cơ tim không tử vong thấp hơn, không tăng tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong chu phẫu. Tính hợp lệ của những phát hiện này đã được đưa vào câu hỏi. Trước tranh cãi này, ACC và AHA đã ban hành một bản cập nhật tập trung về chủ đề ức chế beta chu phẫu như một phụ lục của hướng dẫn.4 Các khuyến nghị cụ thể được trình bày trong Bảng 9-3.4,5

Dòng thứ

hai • Liệu pháp kháng tiểu cầu kép

Phẫu thuật ngoài tim có liên quan đến tiền viêm và tiền huyết khối

140

Machine Translated by Google

trạng thái, làm tăng nguy cơ huyết khối tiềm ẩn, đặc biệt đối với động mạch vành

ống đỡ động mạch.

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép với aspirin và thienopyridine đã được chứng minh là làm giảm các biến cố tim sau khi đặt stent mạch vành.

Ngừng thienopyridine sớm sau PCI có nguy cơ huyết khối stent cấp tính đáng kể, do đó gây ra tỷ lệ tử vong cao. Nguy cơ này tăng lên ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối trong stent và những người có vị trí đặt stent mạch vành có nguy cơ cao.

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép được khuyến cáo trong 30 ngày sau PCI với stent kim loại trần và trong 1 năm sau PCI với stent phủ thuốc.6 Khuyến cáo bệnh nhân không được phẫu thuật tự chọn trong giai đoạn này.

141

Machine Translated by Google

Không có sự thay thế an toàn cho thienopyridine ở những bệnh nhân được chỉ định điều này.

Để giảm thiểu nguy cơ chảy máu do phẫu thuật, nên ngừng điều trị thienopyridine trong tối thiểu 5-7 ngày trước khi phẫu thuật ngoài tim.

Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo tiếp tục dùng aspirin trong suốt thời gian phẫu thuật ở bệnh nhân đã được tái thông mạch vành trước đó trừ khi có chống chỉ định lớn.

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim trong vòng 4–6 tuần kể từ khi đặt stent đã được phát hiện có tỷ lệ huyết khối trong stent, NMCT và tử vong rất cao.7 Nếu PCI được chỉ định lâm sàng trước một thủ thuật phẫu thuật không liên quan đến tim, xu hướng lâm sàng hiện tại nghiêng về việc đặt một ống đỡ động mạch kim loại trần và trì hoãn thủ thuật trong một tuần sau khi ngừng thienopyridine. Tuy nhiên, ảnh hưởng của loại stent và thời gian rủi ro vẫn chưa được xác định rõ.

Các Liệu pháp Không dược khác

• Tái thông mạch máu trước phẫu thuật bằng PCI

Trong thử nghiệm Dự phòng tái thông mạch vành, hơn 250 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để tái thông mạch máu hoặc không tái thông mạch máu.8 Tất cả bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng và 75% bệnh nhân có gánh nặng thiếu máu cục bộ từ trung bình đến lớn trên hình ảnh gắng sức. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về tiêu chí chính là tử vong hoặc NMCT sau 30 ngày hoặc 2,7 năm theo dõi.

Nhóm nghiên cứu siêu âm tim áp dụng siêu âm tim Hà Lan (DECREASE-V) đã xác định hơn 100 bệnh nhân được lên kế hoạch phẫu thuật mạch máu lớn có cả ba yếu tố nguy cơ lâm sàng trở lên và thiếu máu cục bộ diện rộng trong các nghiên cứu hình ảnh do căng thẳng.9 Những bệnh nhân này được chọn ngẫu nhiên để nhận một trong hai tái thông mạch máu hoặc liệu pháp chẹn beta tối ưu, được chuẩn độ trước phẫu thuật để kiểm soát nhịp tim mục tiêu dưới 65 nhịp/phút. Không quan sát thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày hoặc NMCT không tử vong giữa nhóm tái thông mạch máu và nhóm chẹn beta. Ngoài ra, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả quan sát được giữa các nhóm sau 1 năm.

•Ngược lại, chiến lược chụp mạch vành thường quy trước phẫu thuật và PCI chọn lọc sau đó mang lại khả năng sống sót lâu dài và không có biến cố tốt hơn cho bệnh nhân phẫu thuật động mạch chủ bụng khi so sánh với chiến lược chụp mạch vành chọn lọc và PCI chỉ thực hiện sau khi làm xét nghiệm không xâm lấn trước phẫu thuật cho thấy thiếu máu cục bộ đáng kể.10 Cả hai nhóm đều nhận được thuốc chẹn beta nhắm mục tiêu đến nhịp tim <65 bpm. Đã có một xu hướng hướng tới

142

Machine Translated by Google

kết quả quanh thủ thuật tốt hơn với tái thông mạch vành định kỳ, mặc dù điều này không đạt được ý nghĩa. Kết quả dài hạn (>20 tháng) được cải thiện đáng kể nhờ tái thông mạch máu.

MO NITO RING/FO LLO W-UP

•Mặc dù có những tiến bộ trong đánh giá rủi ro trước phẫu thuật, điều trị nội khoa, kỹ thuật phẫu thuật và gây mê, các biến chứng tim mạch vẫn tiếp tục là một trong những hậu quả bất lợi phổ biến nhất và có thể điều trị được của phẫu thuật ngoài tim. Những bệnh nhân có NMCT có triệu chứng sau phẫu thuật có nguy cơ tử vong cao hơn rõ rệt.11 Vì vậy,

vai trò của bác sĩ tư vấn nên tiếp tục sau khi đánh giá rủi ro đối với bối cảnh hậu phẫu cho tất cả trừ những bệnh nhân có nguy cơ thấp nhất. • NMCT chu phẫu có thể được ghi lại bằng cách đánh giá các triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ nối tiếp, và các dấu ấn sinh học đặc hiệu của tim trước và sau phẫu thuật. Do độ nhạy của các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho tim hiện nay được cải thiện nên MI chu phẫu được chẩn đoán với tần suất

cao hơn trước đây.12

•Nhiều tình trạng chu phẫu làm tăng áp lực thành tâm thất có thể dẫn đến tăng troponin, bao gồm suy tim, hạ huyết áp, nhiễm trùng huyết và thuyên tắc phổi. Đo troponin thường quy trong môi trường chu phẫu có nhiều khả năng xác định bệnh nhân không có NMCT cấp tính, đặc biệt là trong trường hợp không có triệu chứng thiếu máu cục bộ và thay đổi điện tâm đồ. Vai trò của tái thông mạch máu ở bệnh nhân tăng troponin nhưng không có biểu hiện nào khác của NMCT vẫn chưa rõ ràng. • Theo dõi định kỳ các hội chứng mạch

vành cấp tính bằng điện tâm đồ thường quy và các dấu ấn sinh học tim trong huyết thanh là không cần thiết ở những bệnh nhân có nguy cơ lâm sàng thấp trải qua các thủ thuật phẫu thuật có nguy cơ thấp. Ngoài ra, việc sử dụng thường xuyên phép đo troponin nối tiếp không được thiết lập tốt ngay cả ở những bệnh nhân trải qua các thủ thuật có nguy cơ từ trung bình đến cao. Ở những bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu cục bộ trên lâm sàng hoặc những người có bằng chứng điện tâm đồ của thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu, các phép đo điện tâm đồ và troponin nối tiếp được chỉ định.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1.Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. Hướng dẫn của ACC/AHA 2007 về đánh giá và chăm sóc tim mạch chu phẫu cho phẫu thuật ngoài tim: J Am Coll Cardiol 2007;50:e159-e241.

2.Nhóm học POISE. Tác dụng của metoprolol succinate giải phóng kéo dài ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim (thử nghiệm POISE): một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát: Lancet 2008;371:1839-1847.

3.Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, et al. Bisoprolol và Fluvastatin để giảm tỷ lệ tử vong do tim chu phẫu và nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình trải qua phẫu thuật ngoài tim mạch: một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (DECREASE-IV): Ann Surg 2009;249;921-926.

4.Fleischmann K, Beckman J, Buller C, et al. Cập nhật tập trung vào 2009 ACCF/AHA về phong bế beta chu phẫu: J Am Coll Cardiol 2009;54:2102-2128.

143

Machine Translated by Google

5.Lee TH, Marcantonio, ER, Mangione CM, et al. Nguồn gốc và xác nhận tiềm năng của một chỉ số đơn giản cho dự đoán nguy cơ tim của ca phẫu thuật lớn ngoài tim: Circulation 1999;100:1043-1049.

6.Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr, et al. Phòng ngừa ngừng sớm kháng tiểu cầu kép điều trị ở bệnh nhân đặt stent động mạch vành: Circulation 2007;115:813-818.

7.Riddell JW, Chiche L, Plaud B, et al. Stent mạch vành và phẫu thuật ngoài tim: Circulation 2007;116:e378e382.

8.McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Tái thông mạch vành trước mạch máu lớn chọn lọc phẫu thuật: N Engl J Med 2004;351:2795-2804.

9.Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, et al. Một thử nghiệm ngẫu nhiên lâm sàng để đánh giá sự an toàn của phương pháp tiếp cận không xâm lấn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao trải qua phẫu thuật mạch máu lớn: Nghiên cứu thí điểm DECREASE-V: J Am Coll Cardiol 2007;49:1763-1769.

10.Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, et al. Chiến lược hệ thống chụp mạch vành dự phòng giúp cải thiện kết quả lâu dài sau phẫu thuật mạch máu lớn ở những bệnh nhân có nguy cơ từ trung bình đến cao: một nghiên cứu ngẫu nhiên, tiền cứu: J Am Coll Cardiol 2009;54:989-996.

11.Mangano, DT, Goldman, L. Đánh giá trước phẫu thuật bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh mạch vành: N Eng J Med 1995;333:1750-1756.

12.Landesberg G, Mosseri M, Shatz V, et al. Troponin tim sau phẫu thuật mạch máu lớn: vai trò của thiếu máu cục bộ chu phẫu, quét thallium trước phẫu thuật và tái thông mạch vành: J Am Coll Cardiol 2004;44:569-575.

144

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

Định nghĩa

• Đau thắt ngực là triệu chứng của thiếu máu cơ tim, thường gặp nhất là do mạch vành. bệnh động mạch (CAD).

Đau thắt ngực điển hình là (1) khó chịu ở ngực dưới xương ức với tính chất và thời gian kéo dài đặc trưng (2) tăng lên do căng thẳng và (3) thuyên giảm khi nghỉ ngơi hoặc nitroglycerin.

Đau thắt ngực không điển hình đáp ứng hai trong số các tiêu chí trên.

Đau ngực không do tim đáp ứng một hoặc không có tiêu chí nào ở trên. •

Các triệu chứng tương đương với đau thắt ngực thay đổi tùy theo từng bệnh nhân nhưng có thể bao gồm khó thở khi gắng sức, mệt mỏi hoặc suy nhược, toát mồ hôi, chóng mặt, buồn nôn và ngất.

• Phụ nữ (thường xuyên hơn nam giới) có thể gặp các triệu chứng đau thắt ngực không điển hình như khó chịu vùng thượng vị hoặc các triệu chứng khác tương đương với cơn đau thắt ngực của họ. •

Bệnh nhân tiểu đường có thể gặp các triệu chứng tương đương với đau thắt ngực (ví dụ: đau thượng vị đau khổ), thay vì khó chịu ở ngực cổ điển.

Phân loại bệnh

nhân • Phân loại đau thắt ngực của Canada thường được sử dụng để phân loại bệnh nhân về mức độ nghiêm trọng. Các triệu chứng đau thắt ngực được thúc đẩy

bởi Loại I: Hoạt động gắng sức Loại II: Hoạt động vừa phải, chẳng

hạn như đi bộ nhiều hơn một tầng cầu thang Loại III: Hoạt động nhẹ, chẳng hạn như đi bộ ít hơn một tầng cầu thang Loại IV: Bất kỳ hoạt động nào. Các triệu chứng cũng có thể xảy ra khi nghỉ ngơi.

• Mức độ nghiêm trọng của cơn đau thắt ngực không tỷ lệ thuận với mức độ hẹp mạch vành của động mạch vành (hoặc các động mạch) bị bệnh. • Đau thắt ngực nghiêm trọng hơn có tương quan với tăng

nguy cơ tử vong trong thời gian ngắn hoặc nhồi máu cơ tim (MI) không gây tử vong.

145

Machine Translated by Google

Dịch tễ học

• Khoảng 15 triệu người Mỹ mắc bệnh tim mạch vành (CHD). • Mặc dù tỷ lệ tử vong

do tim mạch đã được chứng minh rõ ràng, nhưng bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ.

• CHD chịu trách nhiệm cho gần một trong năm ca tử vong.

Patho vật lý lo gy

•Đau thắt ngực ổn định thường là kết quả của các tổn thương mạch vành cố định tạo ra sự

không phù hợp giữa cung và cầu oxy của cơ tim với khối lượng công việc của tim ngày càng tăng.

•Các yếu tố quyết định nhu cầu oxy của cơ tim bao gồm nhịp tim (HR), hậu tải hoặc sức cản mạch máu hệ thống, sức căng thành cơ tim (được đo bằng tiền tải) và sức co bóp của

cơ tim. • Hẹp cố định động mạch vành thượng tâm mạc, thường >70% đường kính lòng mạch ban đầu, là đủ để hạn chế lưu lượng máu đến tổn thương. • Sự hiện diện của CAD có thể

khiến bệnh nhân bị suy tim, rối loạn nhịp tim và đột tử do tim.

Các yếu tố rủi ro

• Lạm dụng thuốc

lá • Tăng huyết áp • Tiểu đường •

Hội chứng chuyển hóa •

Xem thêm Chương 13

CHẨN ĐOÁN

Su trinh bay lam sang

Bệnh

sử • Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng thường có thể đưa ra chẩn đoán chính xác ở bệnh nhân có biểu hiện khó chịu ở ngực (Bảng 10-1).1-3 • Tập trung vào bản chất của các triệu chứng cũng

như các thông tin khác (yếu tố nguy cơ và tiền sử) sẽ giúp phân tầng rủi ro cho bệnh nhân và cung cấp xác suất CAD trước khi thử nghiệm thích hợp. • Thông tin thích hợp về sự khó chịu ở ngực bao gồm

Địa điểm

Tính chất/chất lượng của sự khó chịu

146

Machine Translated by Google

Cài đặt

Thời gian

Mức độ

nghiêm trọng Các triệu

chứng liên quan Yếu tố làm trầm trọng

thêm • Bệnh nhân đái tháo đường có thể không gặp bất kỳ triệu chứng đau thắt ngực nào mặc dù mắc bệnh thiếu máu cơ tim.

• Lịch sử xã hội bao gồm việc sử dụng thuốc lá trong quá khứ và hiện tại cũng như (tổng số gói

năm sử dụng) và sử dụng ma túy (cocain hoặc các chất kích thích khác). • Đánh giá tình trạng chức năng

Bệnh nhân ít vận động có thể không gắng sức đủ để bị đau thắt ngực.

Ngoài ra, những bệnh nhân ít vận động có thể hạn chế hoạt động do các triệu chứng đau thắt ngực.

Khám thực thể

Cũng như hỏi bệnh sử, khám thực thể là một thành phần quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh mạch vành. Một cuộc kiểm tra tập trung phải bao gồm • Các dấu hiệu sinh tồn (bao gồm chỉ số huyết áp ở cả hai cánh tay, nhịp tim và oxy

bão hòa)

•Đầu, tai, mắt, mũi và họng: vòng cung giác mạc, ban vàng và nếp gấp chéo dái tai (Dấu hiệu Frank) • Cổ: tiếng thổi động mạch cảnh

147

Machine Translated by Google

•Phổi: ran (nếu xuất hiện trong một đợt đau ngực có thể gợi ý viêm phổi phù thứ phát do thiếu máu cục bộ)

•Tim mạch: tiếng thổi (gợi ý bệnh van tim do hẹp hoặc hở van), tiếng ngựa phi T3 hoặc S4 và tiếng cọ xát. Đánh giá vị trí, kích thước và đặc điểm của xung động trước tim • Bụng: nghe tiếng thổi (động mạch chủ hoặc động mạch thận), khối đập (bụng

phình động mạch chủ)

•Đầu chi: mạch ngoại vi (đùi, mu bàn chân, sau xương chày…), nghe tiếng thổi động mạch đùi, phù ngoại vi, dấu hiệu suy mạch.

Chẩn đoán phân biệt • Dị

tật tim bẩm sinh • Cầu nối cơ tim • Viêm động mạch vành • Chứng giãn động mạch vành • Bệnh động mạch do phóng xạ • Cocaine • Hẹp động mạch

chủ • Bệnh cơ tim phì đại • Đau thắt ngực (biến thể) Prinzmetal. Co thắt

động mạch vành có thể bị kích thích trong quá trình thông tim do truyền

dopamin, acetylcholin hoặc ergonovine. • Hội chứng X • Các nguyên nhân tim mạch khác

Bệnh cơ tim—suy tim mãn tính (được cho là thứ phát sau căng cơ tim), viêm cơ tim, rối loạn chức năng thất trái (LV) có thể đảo ngược liên quan đến căng thẳng (takotsubo)

Bệnh màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim

Mạch máu: bóc tách động mạch chủ

• Các nguyên nhân không do tim khác (Bảng 10-2)

Xét nghiệm chẩn đoán

Đánh giá ban đầu bệnh nhân mắc bệnh tim có thể được điều chỉnh theo mức độ nghi ngờ lâm sàng đối với CHD và mức độ các triệu chứng mà bệnh nhân gặp phải.

Xét

nghiệm • Các dấu hiệu sinh hóa bao gồm xét nghiệm công thức máu toàn bộ, đường huyết lúc đói và hồ sơ lipid nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ mắc CHD, có thêm

148

Machine Translated by Google

troponin trong các biểu hiện hội chứng mạch vành cấp tính (ACS).

•Nồng độ protein phản ứng C, lipoprotein(a) và homocysteine cơ bản tăng cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ CAD và có thể được đánh giá ở những bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ tim tiêu chuẩn và tìm cách giải thích thay thế cho CAD.

Điện tâm đồ

•Điện tâm đồ khi nghỉ bình thường (ECG) không loại trừ sự hiện diện của CAD.

•Các bất thường trên điện tâm đồ sau đây làm tăng khả năng nguyên nhân do tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định:

Sóng Q bệnh lý (>0,4 mV và lớn hơn 25% sóng R tương ứng) phù hợp với NMCT trước đó Đoạn ST chênh xuống phì đại thất trái đảo ngược sóng T (LVH)

Chẩn

đoán hình ảnh Nên chụp X quang ngực nếu có bằng chứng về suy tim sung huyết, bệnh van tim hoặc bệnh động mạch chủ hoặc nếu ghi nhận xung động tim bất thường khi khám thực thể.

149