новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

• Bằng chứng kích thích sớm tâm thất (sóng delta) • Bằng chứng bệnh tim cấu trúc cơ bản bao gồm sóng Q gợi

ý nhiễm trùng cơ tim trước đó QRS rộng (>120 mili giây)

Hình phì đại thất trái gợi ý bệnh cơ tim phì đại (HCM)

Đảo ngược sóng T trước tim và/hoặc sóng epsilon gợi ý loạn sản thất phải gây loạn nhịp tim (ARVD) • Bằng chứng bệnh lý kênh: QT dài hoặc ngắn.

Block nhánh phải với ST chênh lên và sóng T đảo ngược ở V1–V3 (mẫu Brugada).

Chẩn

đoán hình ảnh • Đánh giá tim mở rộng bao gồm siêu âm tim, kiểm tra gắng sức, và đánh giá thiếu máu cục bộ.

Ở những bệnh nhân thích hợp, siêu âm gắng sức sẽ đủ để hoàn thành cả ba khía cạnh của xét nghiệm (chụp ảnh cơ bản, sau đó là phác đồ gắng sức và chụp ảnh gắng sức).

Chỉ siêu âm tim có thể được chẩn đoán trong các trường hợp bệnh van tim, bệnh cơ tim hoặc bệnh tim bẩm sinh.

Thử nghiệm gắng sức thích hợp hơn là gắng sức bằng thuốc và nên hạn chế triệu chứng.

Xét nghiệm thiếu máu cục bộ không xâm lấn nên được thực hiện sau thông tim

nếu có bằng chứng thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu chưa được phát hiện trước đó.

•Chụp cộng hưởng từ tim hoặc chụp cắt lớp vi tính có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh tim cấu trúc, bao gồm HCM, ARVD hoặc bất thường mạch vành.

•Nếu nghi ngờ nguyên nhân gây loạn nhịp tim, nhưng không rõ ràng trong lần khám ban đầu hoặc khi đánh giá tim mở rộng, có thể theo dõi nhịp tim cấp cứu thông qua một trong các phương thức sau8 :

Màn hình Holter (ghi liên tục 24 đến 48 giờ)

Trình ghi sự kiện (1 tháng ghi lại do bệnh nhân kích hoạt hoặc do bệnh nhân kích hoạt để tương quan tạm thời với các triệu chứng)

Đo từ xa bệnh nhân ngoại trú liên tục di động (MCOT) trong tối đa một tháng theo dõi liên tục

Máy ghi vòng lặp cấy ghép (ghi liên tục trong nhiều năm)

90

Machine Translated by Google

HÌNH 6-1. Thuật toán đánh giá ngất. (Sửa đổi từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Tổ chức Đại học Tim mạch Hoa Kỳ. Tuyên bố khoa học của AHA/ACCF về đánh giá ngất. Circulation 2006;113:316.)

Việc lựa chọn theo dõi phụ thuộc vào tần suất của các triệu chứng và loại rối loạn nhịp nghi ngờ. Ngay cả trong một quần thể được lựa chọn cao, năng suất chẩn đoán của theo dõi tim ngoại trú là tương đối thấp. • Thử nghiệm bàn nghiêng đã được sử dụng

theo truyền thống như một công cụ chẩn đoán để mô tả đặc điểm phản ứng huyết động của bệnh nhân đối với sự thay đổi tư thế có kiểm soát từ trạng thái nằm ngửa sang trạng thái thẳng đứng để hỗ trợ chẩn đoán ngất qua trung gian phản xạ (do thần kinh tim).

Về mặt sinh lý, có một sự thay đổi thể tích lớn trong quá trình tái định vị, với 500 đến 1000 mL máu di chuyển từ lồng ngực đến hệ thống tĩnh mạch có thể căng ra bên dưới cơ hoành trong vòng 10 giây đầu tiên.

91

Machine Translated by Google

Áp suất thủy tĩnh được tạo ra bởi vị trí thẳng đứng dẫn đến một thể tích chất lỏng tương tự di chuyển đến khoảng kẽ trong vòng 10 phút.

Co mạch tự động là phản xạ chính để chống lại căng thẳng tư thế này, và sự thất bại của cơ chế co mạch tại bất kỳ thời điểm nào có thể dẫn đến ngất.

Tâm thất phải không được lấp đầy sẽ kích hoạt phản ứng phế vị mạnh, dẫn đến nhịp tim chậm và hạ huyết áp Kết quả được phân loại là thuốc vận mạch chủ yếu, ức chế tim hoặc hỗn hợp.

Thật không may, bài kiểm tra có độ nhạy và khả năng tái tạo thấp. Sự thiên vị về thể chế của chúng tôi là xét nghiệm bàn nghiêng bổ sung rất ít vào bệnh sử toàn diện, khám thực thể và xét nghiệm tim tiêu chuẩn của ngất. • Nghiên cứu điện sinh

lý (EPS) có thể hữu ích ở những bệnh nhân được chọn. chỉ định cho EPS bao gồm

Điện tâm đồ bất thường gợi ý nguyên nhân hệ thống dẫn truyền

Ngất khi gắng sức hoặc khi nằm ngửa hoặc khi có bệnh tim cấu trúc

Ngất kèm theo đánh trống ngực

Tiền sử gia đình đột tử

Để xác định/loại bỏ rối loạn nhịp tim đã được xác định ở những bệnh nhân có nghề nghiệp có nguy cơ cao

ĐIỀU TRỊ •

Điều trị ngất có thể được định nghĩa rộng rãi là ngăn ngừa tái phát và giảm nguy cơ bị thương hoặc tử vong. • Nói chung, điều này được điều chỉnh để điều trị nguyên

nhân cơ bản bị nghi ngờ của ngất. • Các cách tiếp cận khác nhau để điều trị bốn nguyên

nhân gây ngất được trình bày trong Bảng 6-4.

Medicatio

ns • Các lựa chọn dược lý phổ biến nhất để ngăn chặn sự tích tụ tĩnh mạch và hỗ trợ tăng thể tích nội mạch bao gồm Midodrine

(2,5 đến 10 mg bằng đường uống (PO) ba lần một ngày)9,10

Chất chủ vận α ngoại biên gây co thắt cả động mạch và tĩnh mạch

Tác dụng phụ: dị cảm, cương cứng lông, ngứa và tăng huyết áp khi nằm ngửa Tránh dùng cho bệnh nhân mắc bệnh động mạch cảnh (CAD), bệnh động mạch ngoại biên và suy thận cấp Thuốc duy nhất cho thấy có hiệu quả trong các thử nghiệm đối với tư thế đứng hạ huyết áp và ngất qua trung gian phản xạ Fludrocortison (bắt đầu 0,1 mg uống hàng ngày, có thể tăng 0,1 mg mỗi tuần đến

92

Machine Translated by Google

tối đa 1,0 mg PO mỗi ngày)

Mineralocorticoid tổng hợp gây giữ natri và tăng thể tích Tác dụng phụ: tăng huyết áp, phù ngoại biên và hạ kali máu11 Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đang diễn ra (POST II) đang điều tra hiệu quả trong ngất phản xạ12 Thuốc chẹn β thường được kê đơn cho ngất, mặc dù các thử nghiệm không ủng hộ thực hành này. 13

Các Liệu pháp Không dược khác

•Đối với ngất phản xạ, điều trị hiệu quả có thể đơn giản như tránh ngất chất kết tủa.

•Khi không thể tránh được những tác nhân như vậy, các chiến lược đối phó có thể hữu ích.

Các cơn co thắt cơ đẳng trường có thể cải thiện hồi lưu tĩnh mạch và loại bỏ ngất hoàn toàn ở những bệnh nhân có tiền triệu dễ nhận biết.

Lối sống e/Rủi ro Mô hình hóa

•Hạn chế lái xe nên được thảo luận ở những bệnh nhân bị ngất không giải thích được khi thích hợp.

93

Machine Translated by Google

• Các khuyến nghị hiện tại khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân, bệnh lý có từ trước, loại giấy phép được cấp (tư nhân so với thương mại) và mức độ phù hợp của phương pháp

điều trị. • Nếu nguyên nhân ngất là do rối loạn nhịp tim đang hoạt động, bệnh nhân nên được hướng dẫn không lái xe cho đến khi bắt đầu điều trị thành công và bệnh nhân được sự cho phép của bác sĩ điều trị.

•Nói chung, ở những bệnh nhân có đợt ngất nghiêm trọng không rõ ràng do nguyên nhân có thể đảo ngược, hướng dẫn khuyến cáo hạn chế lái xe trong 3 đến 6 tháng không bị ngất. Ngoài ra, luật liên bang và luật thay đổi của tiểu bang liên quan đến việc cấp giấy phép cho những cá nhân này tồn tại và nên được tư vấn khi áp dụng.

O UTCOME/PRO GNO SIS

• Một phần ba số bệnh nhân bị ngất sẽ bị tái phát trong vòng 3 năm. • Chọn các phân nhóm bệnh nhân ngất không do tim có tiên lượng tốt. Những người trẻ, khỏe mạnh với ECG

bình thường và không có bệnh tim rõ ràng về cơ bản không tăng nguy cơ tử vong so với dân số nói chung. • Ngất phản xạ có liên quan đến việc không tăng nguy cơ tử vong. • Ngất do hạ huyết áp thế đứng có tiên lượng tốt nếu bệnh nền

bất thường dễ dàng được xác định và điều trị.

•Ngược lại, ngất do nguyên nhân tim có thể xác định được có nguy cơ tử vong cao hơn, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim tiến triển. Tỷ lệ tử vong lên tới 45% sau 1 năm đối với bệnh nhân ngất và phân suất tống máu thất trái (LV) <20%.14

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1. Kenny RA, Bhangu J, King-Kallimanis BL. Dịch tễ học ngất/suy sụp ở người phương Tây trẻ và già quần thể bệnh nhân. Prog Cardiovasc Dis 2013;55:357-363.

2.Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, et al. Tỷ lệ ngất tích lũy suốt đời trong dân số nói chung: một nghiên cứu trên 549 đối tượng người Hà Lan ở độ tuổi 35-60. J Cariovasc Electrophysiol 2006;17:1172-1176.

3.Manolis AS, Linzer M, Salem D, Estes NA, hạng 3. Ngất: quản lý và đánh giá chẩn đoán hiện tại.

Ann Intern Med 1990;112:850-863.

4.Shen WK, Decker WW, Smars PA, et al. Đánh giá Ngất trong Nghiên cứu Khoa Cấp cứu (SEEDS): một cách tiếp cận đa ngành để quản lý ngất. Lưu hành 2004;110: 3636-3645.

5.Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Tỷ lệ mắc và tiên lượng ngất. N Engl J Med 2002;347:878-885.

6.Lipsitz LA, Wei JY, Rowe JW. Ngất trong một dân số già, thể chế hóa. tỷ lệ phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh và rủi ro liên quan. QJ Med 1985;55:45-54.

7.Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al. Tuyên bố khoa học của AHA/ACCF về đánh giá ngất: từ Hội đồng Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Tim mạch lâm sàng, Điều dưỡng tim mạch, Bệnh tim mạch ở người trẻ tuổi và Đột quỵ, và Nhóm công tác liên ngành nghiên cứu chất lượng chăm sóc và kết quả; và American College of Cardiology Foundation: hợp tác với

94

Machine Translated by Google

the Heart Rhythm Society: được xác nhận bởi American Autonomic Society. Lưu hành 2006;113:316-327.

8.Subbiah R, Gula LJ, Klein GJ, et al. Ngất: xem xét các phương thức giám sát. Curr Cardiol Rev 2008;4:4148.

9.PA thấp, Gilden JL, Freeman R, et al. Hiệu quả của midodrine so với giả dược trong hạ huyết áp thế đứng do thần kinh. Một nghiên cứu đa trung tâm ngẫu nhiên, mù đôi. Nhóm nghiên cứu Midodrine. JAMA 1997;277:1046-1051.

10.Wright RA, Kaufmann HC, Perera R, et al. Một nghiên cứu mù đôi, đáp ứng với liều lượng của midodrine trong hạ huyết áp thế đứng do thần kinh. Thần kinh học 1998;51:120-124.

11.Chobanian AV, Volicer L, Tifft CP, et al. Tăng huyết áp do mineralocorticoid gây ra ở bệnh nhân suy nhược tư thế huyết áp thấp. N Engl J Med 1979;301:68-73.

12.Raj SR, Rose S, Ritchie D, và cộng sự; BÀI II Điều tra viên. Thử nghiệm ngăn ngừa ngất lần thứ hai (POST II) —một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về fludrocortisone để ngăn ngừa ngất qua trung gian thần kinh: cơ sở lý luận và thiết kế nghiên cứu. Là trái tim J 2006;151:1186.e11-17.

13.Sheldon R, Connolly S, Rose, et al. Điều tra viên POST. Thử nghiệm ngăn ngừa ngất (POST): một nghiên cứu ngẫu nhiên, có kiểm soát giả dược về metoprolol trong phòng ngừa ngất vasovagal. Lưu hành 2006;113:11641170.

14.Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, et al. Ngất trong suy tim tiến triển: nguy cơ đột ngột cao

tử vong bất kể nguồn gốc của ngất. J Am Coll Cardiol 1993;21:110-116.

95

Machine Translated by Google

• Các trường hợp khẩn cấp về tim mạch cần được chăm sóc khẩn cấp bởi một nhóm chăm sóc tim mạch và

điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) hoặc khoa cấp cứu sau khi ổn định ban đầu. • Các chủ đề được trình bày trong chương này bao gồm nhịp tim chậm có triệu chứng, nhịp tim nhanh có triệu

chứng, nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI), các biến chứng muộn của nhồi máu cơ tim (MI), chèn ép tim, cấp cứu tăng huyết áp, sốc tim bao gồm suy tim mất bù cấp tính (ADHF), và trục trặc thiết bị tim.

• Chương này có ý nghĩa như một danh sách kiểm tra nhanh, thực hành để giúp quản lý bệnh nhân với

các trường hợp cấp cứu tim mạch nêu trên. Thảo luận chi tiết về từng bệnh có thể được tìm thấy ở những nơi khác trong cuốn sách này.

Nhịp tim chậm có triệu chứng

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Tự hỏi bản thân những câu hỏi “Năm S” đối với SSSSSNhịp tim thấp có thể nhanh chóng giúp sắp xếp các suy nghĩ chẩn đoán và kế hoạch hành động của bạn: Bệnh nhân có “Ổn định” không?, “Triệu chứng” là gì?, “Nguồn” ở đâu?, Làm thế nào tôi có “Tăng tốc” cho Tim không?, và Tôi có nên “Thiết

lập” máy tạo nhịp tim không? • Hướng dẫn Hỗ trợ Đời sống Tim mạch Nâng cao (ACLS) cho nhịp tim chậm có triệu chứng

được cung cấp trong Hình 7-1.1

•Đảm bảo rằng bệnh nhân được tiếp cận và cung cấp oxy đầy đủ qua đường tĩnh mạch (IV). Gọi cho một giỏ hàng mã. Ngoài ra, các miếng đệm bên ngoài nên được đặt trên bệnh nhân và kết nối với màn hình có khả năng tạo nhịp qua da.

CHẨN ĐOÁN

96

Machine Translated by Google

•Nhịp tim chậm ở người lớn được định nghĩa là nhịp tim khi nghỉ ngơi ít hơn 60 nhịp mỗi phút (bpm); tuy nhiên, nó hiếm khi có triệu chứng trừ khi dưới 50 bpm.

Tương quan xung sờ thấy với điện tâm đồ (ECG). Nhịp tim chậm không triệu chứng không

cần điều trị khẩn cấp. • Nhịp tim chậm có triệu chứng khi nghỉ ngơi hoặc kèm theo hạ huyết áp hoặc ngất đòi hỏi phải chú ý ngay đến tuần hoàn, đường thở, hô hấp và bắt đầu hỗ

trợ sự sống cơ bản nếu thích hợp. • Việc xem xét ngắn gọn dải nhịp hoặc ECG là rất quan trọng để xác định liệu nhịp tim chậm bắt nguồn từ phía trên hay phía dưới nút nhĩ thất

(AV). • Blốc nhĩ thất tiến triển (blốc nhĩ thất độ hai hoặc độ ba loại II) không có khả năng đáp ứng với nhịp tim nhĩ tăng lên do atropine cung cấp và có thể sẽ cần tạo nhịp

khẩn cấp. • Nhịp chậm thoát thất không ổn định và cần chuẩn bị khẩn cấp

nhịp độ.

97

Machine Translated by Google

HÌNH 7-1. Thuật toán ACLS để quản lý nhịp tim chậm. (Từ Neumar RW, Oto CW, LinkMS, etal. Phần 8: hỗ trợ cuộc sống

tim mạch nâng cao cho người lớn: Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2010 về Hồi sức Tim phổi và Chăm sóc Tim mạch Khẩn cấp. Lưu hành 2010;122:S729-S767, với sự cho phép.)

ĐIỀU TRỊ

Thuốc •

Atropine: 0,5–1,0 mg IV. Liều có thể được lặp lại cứ sau 3 đến 5 phút. Trường hợp ngoại lệ khi sử dụng atropine là blốc nhĩ thất độ hai loại II, có thể trở nên tồi tệ hơn khi dùng atropine. Atropine có thể được truyền qua ống nội khí quản (1 đến 2 mg được

pha loãng với tổng lượng không vượt quá 10 mL nước vô trùng hoặc nước muối sinh lý) nếu không có đường truyền tĩnh mạch.

•Dopamine: 2 đến 10 µg/kg/phút IV để giữ huyết áp tâm thu (SBP) >90 mmHg.

•Epinephrine: 2 đến 10 µg/phút IV để giữ SBP >90 mmHg.

Các Liệu pháp Không dược khác

Tạo nhịp qua da

•Đặt các miếng đệm trên thành ngực trước và sau. Ban đầu, bắt đầu tạo nhịp ở đầu ra cao nhất. Nhanh chóng giảm công suất cho đến khi mất khả năng bắt giữ tâm thất và sau đó tăng công suất cho đến khi bắt được thông thường. Nếu hạ huyết áp không nặng, cho bệnh nhân an thần. • Chuẩn bị cho tạo nhịp qua đường tĩnh mạch (xem Chương 8).

CÔNG TY CỔ PHẦN ĐẶC BIỆT NS

•Kiểm tra phim chụp X-quang phổi di động hàng ngày đối với bệnh nhân có máy điều hòa nhịp tim tạm thời, vì dây tạo nhịp có thể di chuyển.

•Bệnh nhân có biểu hiện tăng huyết áp, nhịp tim chậm và thở thất thường (bộ ba Cushing)

cần được chụp cắt lớp vi tính đầu (CT) ngay lập tức và tư vấn phẫu thuật thần kinh, vì điều này có nghĩa là áp lực nội sọ (ICP) tăng nghiêm trọng.

Nhịp tim nhanh có triệu chứng

NGUYÊN TẮC CHUNG

• Tương tự như đánh giá bệnh nhân nhịp tim chậm, câu hỏi đầu tiên cần đặt ra là

98

Machine Translated by Google

bạn là, "Người này có ổn định không?" Kiểm tra mạch có thể sờ thấy, huyết áp (HA) và độ bão hòa oxy. Nếu bệnh nhân không có mạch hoặc không ổn định về mặt lâm sàng, hãy tiến hành khử rung tim như được mô tả trong tiêu đề “Không ổn định về mặt lâm sàng” trong phần này và các hướng dẫn của ACLS về nhịp tim nhanh trong Hình 7-2.1

HÌNH 7-2 . Thuật toán ACLS để quản lý nhịp tim nhanh. (Từ Neumar RW, Otto CW, Link MS, và những

người khác. Phần 8: hỗ trợ sự sống tim mạch nâng cao cho người trưởng thành: Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2010 về Hồi sức Tim phổi và Chăm sóc Tim mạch Khẩn cấp. Circulation 2010;122:S729-

S767, với sự cho phép.) • Đảm bảo truy cập IV đầy đủ và oxy và gọi xe đẩy. • Phân tích ECG ra lệnh quản lý bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng. • Nhịp tim thường được xác định là lớn hơn 150 bpm ở người lớn.

CHẨN ĐOÁN

Narro w QRS Co mpl ex Tachycardias

• Nhịp nhanh trên thất (SVT) với phức hợp QRS <120 mili giây

thời lượng trên điện tâm đồ.

• Các SVT phổ biến nhất theo thứ tự tần suất là

99