новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

HÌNH 5-1. Cl assificatio nofh eart fail ure. (Sửa đổi từ McBride BF, White CM. Suy tim mất bù cấp tính: một cách tiếp cận hiện đại để quản lý điều trị bằng dược phẩm. Pharmacotherapy 2003;23:997-1020, với sự cho phép.)

Phòng thí

nghiệm • BNP và pro-BNP đầu cuối amino là những dấu ấn sinh học hữu ích nhất trong chẩn đoán HF. Các peptide bài

niệu natri này được giải phóng khỏi tim để đáp ứng với sự căng cơ học và là dấu hiệu của tình trạng quá tải thể tích.

Phạm vi bình thường đối với BNP là <100 pg/mL và đối với pro-BNP là <125 pg/mL. Có thể có những biến động đáng kể về mức độ dựa trên tuổi tác, giới tính, rối loạn chức năng thận (tăng mức độ) và béo phì (giảm mức độ). Nói chung, nồng độ >200 pg/mL ở bệnh nhân có triệu chứng là gợi ý của HF.

Rối loạn chức năng thận ảnh hưởng mạnh đến mức độ BNP và pro-BNP. Mức tăng cao so với mức ban đầu của bệnh nhân (nếu biết) có thể gợi ý về HF. Đo lường mức độ ở bệnh nhân lọc máu là không đáng tin cậy; tuy nhiên, nồng độ BNP tăng cao vẫn có thể dự báo tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này.

80

Machine Translated by Google

Sự gia tăng liên tục của BNP và pro-BNP sau khi tối ưu hóa tình trạng thể tích xác định một quần thể bệnh nhân HF có nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao hơn.

Việc sử dụng BNP và pro-BNP để theo dõi đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu có thể là một chiến lược hữu ích để tối ưu hóa điều trị HF. Những dấu ấn sinh học này cũng có thể hữu ích nếu có câu hỏi liên quan đến hiệu quả của lợi tiểu. • Sự hiện diện của hạ natri máu, tăng

creatinine/nitơ urê máu và tăng men gan xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao. Những phát hiện này biểu thị sự hiện diện của cung lượng tim kém và/hoặc quá tải thể tích nghiêm trọng và giả định một tiên lượng không thuận lợi một cách độc lập.

•Nồng độ troponin tăng cao liên tục có thể thấy ở một số bệnh nhân thiếu máu cục bộ và bệnh nhân HF không do thiếu máu cục bộ và có liên quan đến tiên lượng xấu hơn.

•Các giá trị xét nghiệm bổ sung có thể hữu ích bao gồm xác định sự hiện diện của bệnh thiếu máu, bất thường về tuyến giáp, rối loạn lipid máu, tiểu đường và các dấu hiệu nhiễm trùng.

Điện tâm đồ •

Điện tâm đồ (ECG) có thể cung cấp thông tin chẩn đoán về nguyên nhân bệnh cơ tim của bệnh nhân hoặc chỉ ra nguyên nhân mất bù ở bệnh nhân HF mãn tính. Các ví dụ bao gồm sóng Q đặc trưng của MI trước đó, bất thường đoạn ST gợi ý thiếu máu cục bộ đang diễn ra hoặc rối loạn nhịp tim (tức là AF/cuồng rung).

•Cả điện tâm đồ và giám sát từ xa cũng có thể hỗ trợ phát hiện các rối loạn nhịp tim. rối loạn nhịp tim có liên quan đến biểu hiện của bệnh nhân.

•Độ rộng QRS và sự hiện diện của block nhánh trái giúp xác định bệnh nhân

những người có thể đáp ứng thuận lợi với liệu pháp tái đồng bộ tim.

Hình

ảnh • CXR có thể giúp chẩn đoán HF và đánh giá tình trạng thể tích. Các dấu hiệu của suy tim mất bù bao gồm sung huyết phổi (đầy quanh rốn phổi và phân bố lại mạch máu phổi), phù phổi, đường Kerley B và tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, việc không có tái phân phối mạch máu phổi hoặc phù phổi trên CXR không loại trừ chẩn đoán HF. CXR cũng có thể giúp đánh giá các nguyên nhân gây khó thở khác như khí thũng, viêm phổi và tràn khí màng phổi. • Siêu âm tim là phương thức chẩn đoán được lựa chọn để chẩn đoán và mô tả đặc điểm của HF. Nó rất hữu ích để đánh giá cả rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương. Siêu âm tim cũng cung cấp phân tích chi tiết

về cấu trúc và chức năng của bệnh van tim cũng như đánh giá các dị tật bẩm sinh, động lực học buồng tim và các bệnh màng ngoài tim.

Siêu âm tim cũng hữu ích để đánh giá đáp ứng với các liệu pháp điều trị HF. • Chụp cộng hưởng từ tim (CMR) là một công nghệ mới nổi ngày càng được sử dụng rộng rãi trong

81

Machine Translated by Google

đánh giá các bệnh cơ tim mới khởi phát. Ngoài việc mô tả đặc điểm của bệnh tim cấu trúc, CMR còn là một công cụ mạnh giúp xác định nguyên nhân của rối loạn chức năng tim. Sự hiện diện và mô hình của hỗ trợ tăng cường gadolinium chậm trong chẩn đoán không xâm lấn các bệnh cơ tim cụ thể, bao gồm thiếu máu cục bộ, amyloid, sacoid, phì đại và viêm cơ tim.

•Ở những bệnh nhân ICM có tổn thương mạch vành mức độ nặng, nghiên cứu khả năng sống của cơ tim có thể hữu ích để xác định lợi ích của tái thông mạch máu. Có một số loại nghiên cứu hình ảnh khả thi bao gồm nghỉ/phân phối lại thallium, siêu âm tim dobutamine, chụp cắt lớp phát xạ positron và MRI. Việc lựa chọn phương thức nên được thúc đẩy bởi chuyên môn của tổ chức.

Quy trình chẩn

đoán • Thông tim là tiêu chuẩn vàng để đánh giá xâm lấn CAD và huyết động học tim.

Do tỷ lệ CAD cao ở những bệnh nhân bị giảm chức năng LV, nên chụp động mạch vành cho phần lớn bệnh nhân mắc bệnh cơ tim mới khởi phát để đánh giá mức độ của CAD.

Ở những bệnh nhân có gánh nặng thiếu máu cục bộ cao và cơ tim còn sống, tái thông mạch máu có thể cải thiện chức năng tim và khả năng sống sót.

Sẽ là hợp lý khi xem xét nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn ở những bệnh nhân có nguy cơ CAD rất thấp.

•Thông tim phải bằng SGC cho phép đo áp lực đổ đầy trong tim và cung lượng tim, từ đó cung cấp thông tin về tình trạng thể tích, áp lực động mạch phổi, cung lượng tim và sự hiện diện của shunt trong tim.

Thông tim phải đặc biệt có lợi để theo dõi hoạt động của tim ở những bệnh nhân bị sốc tim cần hỗ trợ co bóp cơ hoặc hỗ trợ cơ học.

SGC không cần thiết cho việc kiểm soát suy tim mất bù thông thường; tuy nhiên, nên cân nhắc cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc những người có dấu hiệu giảm cung lượng tim.

•Thông tim phải và trái đồng thời có thể hữu ích ở những bệnh nhân nghi ngờ bị viêm màng ngoài tim co thắt hoặc bệnh van tim để hỗ trợ chẩn đoán và lựa chọn điều trị.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1.Rosamond W, Flegal K, Friday G, et al. Số liệu thống kê về bệnh tim và đột quỵ—Cập nhật năm 2007: báo cáo của Ủy ban Thống kê Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Ủy ban Thống kê Đột quỵ. Lưu hành 2007;115:e69-e171.

2.Chan PS, Soto G, Jones PG, et al. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân và chi phí điều trị suy tim: hiểu biết sâu sắc từ eplerenone

82

Machine Translated by Google

nghiên cứu về hiệu quả sống còn và hiệu quả suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp tính (EPHESUS). Lưu hành 2009;119:398-407.

3.Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, et al. Trình bày lâm sàng, quản lý và kết quả tại bệnh viện của bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp tính với chức năng tâm thu được bảo tồn: báo cáo từ Cơ sở dữ liệu đăng ký quốc gia về suy tim mất bù cấp tính (ADHERE). J Am Coll Cardiol 2006;47:76-84.

4.Đầu bếp DJ, Simel DL. Khám lâm sàng hợp lý: bệnh nhân này có áp lực tĩnh mạch trung tâm bất thường không? JAMA 1996;275:630-634.

5.Butman SM, Ewy GW, Standen, JR, et al. Khám tim mạch tại giường ở bệnh nhân suy tim mạn tính nặng: tầm quan trọng của việc nghỉ ngơi hoặc căng tĩnh mạch cảnh. J Am Coll Cardiol 1993;22:968-974.

83

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Việc đánh giá ngất có thể khó khăn vì có vô số trường hợp có thể gây ra hoặc bắt chước vấn đề lâm sàng phổ biến này. • Đây là một biểu hiện đòi hỏi một cách tiếp cận nhất quán

với nhận thức rằng chúng ta thường sẽ không bao giờ biết chắc chắn về nguyên nhân gây ra ban đầu. • Vai trò của chúng tôi với tư cách là chuyên gia tư vấn là giúp phân tầng rủi

ro cho những bệnh nhân này đối với các biến cố trong tương lai thông qua xét nghiệm chẩn đoán, khi thích hợp, và đề xuất liệu pháp để ngăn ngừa tái phát và giảm nguy cơ bị thương hoặc tử vong.

Định

nghĩa nó • Thuật ngữ “ngất” nên được áp dụng cho các tình huống có

Mất ý thức tạm thời, thoáng qua (TLOC)

Hoàn thành và, thông thường, phục hồi nhanh chóng

Giảm tưới máu não toàn cầu là con đường chung cuối cùng bất kể nguyên nhân

•Mặt khác, tập nên được gọi là “TLOC” để bao gồm

nguyên nhân không ngất trong chẩn đoán phân biệt (Bảng 6-1).

Epidemio lo gy

• Tỷ lệ ngất trong đời là 30% đến 50%.1-3 • Nó chiếm 3%

đến 5% số lần đến phòng cấp cứu và 1% đến 6% số ca nhập viện tuyển sinh. Nhiều trường hợp ngất hơn không được báo cáo.4

•Dữ liệu lớn về dân số cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 6,2 trên 1.000 người-năm, với tỷ lệ mắc ngày càng tăng ở người cao tuổi.5 Đối với bệnh nhân nằm viện trên 70 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh cao tới 23% trong 10 năm.6

84

Machine Translated by Google

nguyên lý học

•Ngất đầu tiên phải được phân biệt với các sự kiện không ngất liên quan đến TLOC thực hoặc rõ ràng, chẳng hạn như co giật và ngã (Bảng 6-1). • Việc chia nhỏ hơn ngất thực sự dựa

trên các nguyên nhân sinh lý bệnh cụ thể bao gồm bốn loại chung sau (Bảng 6-2) theo thứ tự tần suất giảm dần:

Ngất qua trung gian thần kinh (phản xạ) ngất do tư thế đứng

Rối loạn nhịp tim nguyên phát

Bệnh tim cấu trúc hoặc bệnh tim phổi

CHẨN ĐOÁN

Cl in ical Presen

tatio n • Đánh giá ban đầu về ngất sử dụng tiền sử, khám thực thể và điện tâm đồ (ECG) để phân loại nguyên nhân giả định và xác định bệnh nhân có

nguy cơ tử vong cao. Có ba câu hỏi chính cần được trả lời với đánh giá ban đầu:

85

Machine Translated by Google

86

Machine Translated by Google

Mất ý thức có phải do ngất hay không? Có bệnh tim hay không?

Có các đặc điểm lâm sàng quan trọng trong bệnh sử gợi ý chẩn đoán không? • Ngoài ra, việc xem xét đánh giá bệnh nhân nội trú và ngoại trú nên phụ thuộc vào

các bệnh đi kèm và các phát hiện ban đầu. Nói chung, những bệnh nhân sau đây nên được nhập viện để tránh chậm trễ và các kết quả bất lợi: Người cao tuổi (> 65

tuổi)

Bệnh tim cấu trúc đã biết Các

triệu chứng gợi ý ngất nguyên phát do tim Điện tâm đồ bất thường Hạ huyết áp thế đứng nghiêm

trọng Thiếu sót thần kinh khu trú

87

Machine Translated by Google

Tiền sử gia đình đột tử ngất do gắng sức

Ngất gây thương tích nặng Ngất khi lái xe

Bệnh

sử • Thông thường, chẩn đoán ngất dựa trên bệnh sử. • Các khía

cạnh của bệnh sử cần được khám phá để hỗ trợ chẩn đoán và phân loại thêm sự kiện bao gồm tiền triệu trước cuộc tấn công, lời kể của nhân chứng trong sự kiện, ký ức của bệnh nhân ngay sau cuộc tấn công, các tình huống có thể đóng vai trò nguyên nhân gây ra sự kiện và các câu hỏi chung về tiền sử bệnh của bệnh nhân.

• Một cách ghi nhớ hữu ích là, “Tôi đã bất tỉnh trên BÃI BIỂN” (Bảng

6-3). • Đối với những bệnh nhân có phản xạ có thể nhận biết được hoặc ngất do tư thế xảy ra không thường xuyên hoặc là một giai đoạn đơn độc, không cần khám thêm. Những bệnh

nhân này thường có tiên lượng tốt và có thể được quản lý ngoại trú với các phương pháp điều trị được liệt kê dưới đây.

•Ở những bệnh nhân nghi ngờ có nguyên nhân tim mạch, cần đánh giá tim mạch cho bệnh nhân nội trú

Được bảo hành.

Khám sức khỏe •

Việc khám nên bao gồm đánh giá các dấu hiệu sinh tồn trong tư thế đứng và đánh giá cẩn thận về thần kinh, phổi và tim mạch.

Các dấu hiệu sinh tồn tư thế thích hợp bao gồm

Kiểm tra huyết áp (HA) (cả hai cánh tay) sau khi bệnh nhân nằm ngửa trong ít nhất 5 phút

HA đo 3 phút sau khi đứng

Định thế = giảm 20 mmHg huyết áp tâm thu và/hoặc giảm 10 mmHg huyết áp tâm trương và/ hoặc tăng 10 nhịp/phút nhịp tim (HR)

Các phát hiện về tim mạch có thể chỉ ra ngất do tim bao gồm

Rối loạn nhịp tim (nhịp tim nhanh, nhịp tim chậm và không đều)

Tiếng thổi (đặc biệt là hẹp động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại)

Bằng chứng suy tim (S3, S4, phù và tăng JVD)

Các dấu hiệu về thần kinh thường không có, nhưng có thể bao gồm bằng chứng về bệnh lý thần kinh tự động (ví dụ, đổ mồ hôi không thích hợp, thiếu biến thiên nhịp tim, thay đổi HA tư thế nghiêm trọng).

88

Machine Translated by Google

Xoa bóp chắc chắn tại chỗ chia đôi động mạch cảnh trong 5 đến 10 giây có thể tái tạo các triệu chứng, đặc biệt ở người cao tuổi.

Thao tác này có thể được thực hiện một cách an toàn tại giường với bệnh nhân nằm

nghiêng trên màn hình theo dõi từ xa và các phương pháp điều trị nhịp tim chậm thích hợp có sẵn.

Thử nghiệm được coi là dương tính nếu nó dẫn đến tạm dừng tâm thất > 3 giây.

Các biến chứng thần kinh hiếm gặp (<0,5%), nhưng nên tránh thực hiện thủ thuật này ở những bệnh nhân đã biết mắc bệnh động mạch cảnh, tiếng thổi động mạch cảnh hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)/tai biến mạch máu não gần đây.

Xét nghiệm chẩn

đoán • Với sự khác biệt lớn, đánh giá ngất nổi tiếng là kích hoạt xét nghiệm chẩn đoán rộng rãi, đa phương thức.

•Thuật toán đánh giá ngất do tim của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)/Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) năm 2006 được nêu trong Hình 6-1.7

Điện tâm đồ

Những bất thường cụ thể cần tìm trên ECG bao gồm •

Bằng chứng về rối loạn chức năng nút xoang • Bằng

chứng về bất thường dẫn truyền nhĩ thất • Nhịp tim nhanh (nhịp nhanh trên thất [SVT], nhịp nhanh thất

[VT], rung nhĩ [AF])

89