новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1.Bhuiya FA, Pitts SR, McCaig LF. Khám tại khoa cấp cứu vì đau ngực và đau bụng: Hoa Kỳ, 1999–2008. Tóm tắt dữ liệu NCHS 2010;43:1-8.

2.Cayley WE Jr. Chẩn đoán nguyên nhân gây đau ngực. Am Fam Physician 2005;72:2012-2021.

3.Klompas M. Bệnh nhân này có bị bóc tách động mạch chủ ngực cấp tính không? JAMA 2002;287: 2262-2272.

4.Hoán đổi CJ, Nagurney JT. Giá trị và hạn chế của tiền sử đau ngực trong đánh giá bệnh nhân nghi ngờ đau ngực hội chứng mạch vành cấp tính. JAMA 2005;294:2623-2629.

5.Hoffman U, Trưởng QA, Schoenfeld DA, et al. Chụp CT mạch vành so với đánh giá tiêu chuẩn trong cấp tính đau ngực. N Engl J Med 2012;367:299-308.

70

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Suy tim (HF) là một hội chứng lâm sàng phổ biến với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể. Phát hiện sớm có thể dẫn đến việc bắt đầu các liệu pháp cứu sống và giảm triệu chứng thích hợp.

•Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (ICM) là nguyên nhân phổ biến nhất của HF với phân suất tống máu thất trái (LV) giảm. Tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì và

bệnh động mạch vành (CAD) đóng vai trò góp phần gây ra HF với chức năng tâm thu được bảo tồn (PSF). • Ba mục tiêu chính của khai thác bệnh sử và khám thực thể

là (1) xác định nguyên nhân gây HF, (2) đánh giá sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh, và (3) đánh giá tình trạng thể tích. • Một cách ghi nhớ các nguyên nhân của suy tim mất bù là “Những bệnh nhân thường xuyên

nhập viện vì các đợt cấp HF thường VANISH.”

•Để hướng dẫn các quyết định điều trị, mục tiêu của bác sĩ là phân loại bệnh nhân có một trong ba kiểu hình lâm sàng phổ biến: (1) phù phổi “chớp nhoáng” với tăng huyết áp (HTN), (2) tích tụ dịch tiến triển chậm, hoặc (3) a trạng thái đầu ra thấp.

Định nghĩa

•HF là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi khó thở, không dung nạp được gắng sức và giữ nước trong bối cảnh chức năng tim bất thường.

•Về mặt sinh lý bệnh, suy tim được định nghĩa là tim không có khả năng duy trì tưới máu hệ thống đầy đủ ở áp lực buồng tim bình thường.

•Do đó, bệnh nhân suy tim cần áp lực đổ đầy trong tim cao hơn để duy trì thành công cung lượng tim. Kích hoạt quá mức cơ chế bù trừ này dẫn đến giữ nước quá mức và biểu hiện lâm sàng với phù phổi và/hoặc phù ngoại biên.

71

Machine Translated by Google

Phân loại

bệnh • Bệnh nhân suy tim có thể được phân loại thành bốn nhóm dựa trên lâm sàng của họ.

trình bày:

Ấm và khô (HF được bù tốt)

Ấm và ẩm ướt (tắc nghẽn mà không có bằng chứng cung lượng tim thấp) Lạnh và khô (sản lượng thấp không tắc nghẽn)

Lạnh và ẩm ướt (sản lượng thấp với tắc nghẽn, dân số có nguy cơ cao

nhất) • Bệnh nhân có biểu hiện suy tim cấp tính cũng có thể được phân loại dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng của họ chủ yếu là suy tim trái (khó thở, khó thở khi nằm, phù

phổi), suy tim phải (căng tĩnh mạch, chướng bụng / cổ trướng, phù), hoặc kết hợp cả hai.

• Suy thất trái có thể được chia nhỏ hơn nữa dựa trên sự hiện diện của rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương (nghĩa là HF với chức năng tâm thu giảm so với HF với

PSF). • Bệnh nhân có HF nên được phân loại là bệnh cơ tim mới khởi phát hoặc đợt cấp của rối loạn chức năng LV mãn tính.

•HF mãn tính được phân loại thêm dựa trên phân loại chức năng của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) và giai đoạn bệnh của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) (xem Chương 14 và 15).

Dịch tễ học

• HF là một trong những chẩn đoán tim mạch phát triển nhanh nhất ở Hoa Kỳ. • Hơn 5 triệu người ở Hoa Kỳ hiện đang mắc bệnh HF, với ước tính có khoảng 550.000 ca chẩn đoán

mới mỗi năm. Có hơn 1 triệu ca nhập viện vì HF hàng năm, với chi phí vượt quá 33 tỷ USD.1,2

•Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong việc quản lý HF, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn cao; một khi bệnh nhân nhập viện vì HF, tỷ lệ tử vong trong 1 và 5 năm tương ứng là khoảng 30% và 50%.

•Khoảng 50% bệnh nhân nhập viện vì suy tim có PSF.3 • Khoảng 75% bệnh nhân

suy tim mất bù cấp tính có tiền sử trước đó của HF.

Nguyên

nhân • Xem xét nguyên nhân của rối loạn chức năng tim, nên chia bệnh nhân thành hai nhóm: (1) bệnh nhân HF có chức năng tâm thu bất thường và (2) bệnh nhân HF có PSF. • Hai quần thể bệnh nhân này đại diện cho các quá trình bệnh khác nhau

thường với

sinh lý bệnh cơ bản và biểu hiện lâm sàng khác nhau.

Trong số những bệnh nhân có chức năng tâm thu bất thường (phân suất tống máu ≤40%),

72

Machine Translated by Google

khoảng hai phần ba sẽ có ICM. Điều này thường là kết quả của nhồi máu cơ tim (MI) trước đó.

Nguyên nhân của bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu rất đa dạng và được trình bày trong Bảng 5-1.

•HF-PSF thường kết hợp nhất với HTN, đái tháo đường (DM), béo phì và đôi khi là CAD (khoảng 25%). Các nguyên nhân hiếm gặp của HF với PSF bao gồm bệnh cơ tim thâm nhiễm, bệnh cơ tim phì đại và bệnh Fabry.

HF-PSF phổ biến hơn ở phụ nữ và bệnh nhân > 65 tuổi.

Rung nhĩ (AF) và suy thận mãn tính là những bệnh đi kèm thường gặp ở nhóm bệnh nhân này.

Patho vật lý lo gy

•HF có liên quan đến hoạt động bù trừ của renin–angiotensin và hệ thống thần kinh giao cảm như một phương tiện để duy trì cung lượng tim trong bối cảnh chức năng cơ tim bất thường.

•Mặc dù ban đầu có tính thích nghi, nhưng theo thời gian, những phản ứng thần kinh thể dịch này dẫn đến tình trạng giữ nước quá mức và tăng sức cản mạch máu. Cùng với nhau, các quá

trình này làm tăng áp lực đổ đầy trong tim và giải thích cho các dấu hiệu và triệu chứng của HF mất bù.

Các yếu tố

rủi ro • Có vô số yếu tố rủi ro cho sự phát triển và tiến triển của HF.

Các yếu tố rủi ro phổ biến bao gồm CAD, HTN, DM và rối loạn chức năng thận. Tiếp xúc với các chất độc đối với tim như thuốc hóa trị liệu (ví dụ: anthracycline), rượu và ma túy bất hợp pháp (ví dụ: cocaine) cũng có thể làm tăng nguy cơ phát triển HF. Dữ liệu gần đây cho thấy trầm cảm, béo phì và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn cũng có thể đóng một vai trò quan trọng.

• Ngoài ra, có một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tình trạng mất bù ở bệnh nhân HF mạn tính. Một cách ghi nhớ hữu ích là “Những bệnh nhân thường xuyên nhập viện vì HF cuối cùng đều BIẾN MẤT.”

Bệnh van tim Chứng loạn nhịp tim (AF)

Không tuân thủ (thuốc, chế độ ăn uống)

Thiếu máu cục bộ hoặc nhiễm trùng lạm dụng chất kích thích

tăng huyết áp

73

Machine Translated by Google

Asso ciated Co n

ditio ns • Thiếu máu, suy giáp/cường giáp, đái tháo đường và rối loạn chức năng thận là những bệnh đi kèm phổ biến ở bệnh nhân HF. Nói chung, chúng có tiên lượng xấu hơn không phụ thuộc vào loại hoặc nguyên nhân của bệnh cơ tim. Hiện tại vẫn chưa biết liệu việc điều trị thiếu máu và tuyến giáp bất thường có cải

thiện kết quả hay không. • HF cũng có thể liên quan đến các bệnh toàn thân tiềm ẩn. Trong trường hợp HF PSF ví dụ bao gồm DM, HTN, đa u tủy với amyloidosis, và sacoitosis. Ngoài ra, cả HF-PSF và HF bị giảm chức năng tâm thu đều có thể gặp với bệnh to cực, bệnh thừa sắt và các bệnh tự miễn (viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì, hội chứng kháng phospholipid và lupus). Trong một số trường hợp, việc điều trị các quá trình bệnh tiềm ẩn này có thể làm chậm quá trình tiến triển của bệnh cơ tim.

CHẨN ĐOÁN

74

Machine Translated by Google

Biểu hiện lâm sàng

• Biểu hiện lâm sàng của HF rất đa dạng và bao gồm từ suy hô hấp hoặc tuần hoàn cấp tính đến khó thở nặng dần khi gắng sức. Nói chung, bệnh nhân HF có thể được chia thành ba biểu hiện cơ bản: Phù phổi cấp hoặc phù phổi cấp với HTN Tích nước tiến triển chậm Tình trạng cung lượng tim thấp • Biểu

hiện kịch tính nhất là phù phổi cấp hoặc phù phổi cấp (FPE).

Thông thường, những bệnh nhân này khởi phát nhanh chóng các triệu chứng và tăng huyết áp. Vấn đề thường không phải là quá tải thể tích đáng kể, mà thay vào đó là tái phân phối thể tích thứ phát do tăng trương lực mạch máu (hậu gánh) và thư giãn LV kém. Điều này có thể thấy ở những bệnh nhân HF có chức năng tâm thu bình thường hoặc giảm. Điều trị cấp tính cho những bệnh nhân này nên tập trung vào việc sử dụng thuốc giãn mạch hơn là thuốc lợi tiểu (xem Bảng 5-2). • Bệnh

nhân bị tích tụ dịch tiến triển chậm thường có rối loạn chức năng tâm thu mãn tính và được đặc trưng bởi huyết áp bình thường đến tăng nhẹ và các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tích tụ dịch tiến triển chậm. Những bệnh nhân này khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm (PND), khó thở khi nằm, phù chi dưới và tăng cân. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu tĩnh mạch kết hợp với giảm hậu gánh nói chung là rất hiệu quả trong điều trị những bệnh nhân này.

•Biểu hiện thứ ba, và ít phổ biến nhất, là bệnh nhân có cung lượng tim thấp. Những bệnh nhân này có thể là huyết áp bình thường hoặc hạ huyết áp. Họ thường có bằng chứng về giảm tưới máu cơ quan đích (tăng nitơ máu trước thận, đầu chi lạnh, mức năng lượng kém và lú lẫn). Đặt câu hỏi cẩn thận có thể tiết lộ bằng chứng về thiếu máu cục bộ mạc treo và chứng suy mòn tim. Những bệnh nhân này thường phải nhập viện ICU để đặt ống thông động mạch phổi (ống thông Swan-Ganz

[SGC]) và/hoặc hỗ trợ tăng co bóp cơ. Ở những bệnh nhân bị sốc kháng trị mặc dù đã dùng thuốc tăng co bóp cơ, nên tiến hành hỗ trợ tuần hoàn cơ học. • Việc

quản lý bệnh nhân với từng biểu hiện lâm sàng này là duy nhất và được thảo luận chi tiết trong Chương 14 và 15.

Tiền

sử • Có ba mục tiêu chính của khai thác tiền sử khi phỏng vấn một bệnh nhân với HF:

Để xác định nguyên nhân của HF và/hoặc các yếu tố góp phần làm bệnh mất bù.

Để đánh giá sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh.

75

Machine Translated by Google

Để đánh giá tình trạng khối lượng.

•Điều quan trọng là xác định các yếu tố có thể góp phần vào nguyên nhân của HF. Đối với những bệnh nhân có biểu hiện HF lần đầu, nên đặt câu hỏi thăm dò khả năng mắc bệnh thiếu máu cơ tim (ví dụ: tiền sử NMCT, đau ngực, các yếu tố nguy cơ), viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim do virus (ví dụ: bệnh do virus gần đây hoặc các triệu chứng đường hô hấp trên, tiền sử bệnh thấp khớp hoặc triệu chứng), bệnh cơ tim di truyền (ví dụ: tiền sử

gia đình mắc bệnh HF hoặc đột tử), bệnh cơ tim nhiễm độc (ví dụ: lạm dụng rượu hoặc ma túy, tiền sử hóa trị) và bệnh cơ tim chu sinh (ví dụ: mang thai gần đây). Ngoài ra, sự hiện diện của HTN và/hoặc bệnh tiểu đường nên được khơi gợi. • Đối với những bệnh nhân

mắc bệnh cơ tim đã biết có biểu hiện mất bù cấp tính, điều quan trọng là phải xác định các tác nhân tiềm ẩn gây ra đợt cấp (xem Các yếu tố nguy cơ).

•Lĩnh vực quan trọng thứ hai để đánh giá ở những bệnh nhân mới khởi phát hoặc đã thành

lập HF là tình trạng chức năng hiện tại của họ và tốc độ suy giảm mức độ hoạt động của họ. Những câu hỏi quan trọng cần đặt ra bao gồm những gì họ có thể làm trước khi bị hụt hơi hiện tại (Họ có thể đi bộ bao xa? Họ có thể leo bao nhiêu bậc cầu thang?) và điều này

so sánh như thế nào với những gì họ có thể làm từ 6 đến 12 tháng trước. Câu trả lời cho những câu hỏi này cho phép bệnh nhân được phân loại thành phân loại chức năng NYHA và giai đoạn AHA HF (xem Chương 14 và 15), giúp điều trị trực tiếp và đánh giá tiên lượng.

•Vấn đề quan trọng thứ ba cần giải quyết với bệnh sử là tình trạng thể tích của bệnh

nhân. Không có khả năng nằm thẳng (orthopnea) và thức dậy vào ban đêm với hơi thở ngắn (PND) rất gợi ý về tình trạng quá tải thể tích ở bệnh nhân mắc bệnh HF mãn tính. Ngoài ra, những thay đổi về trọng lượng cơ thể phải luôn được thảo luận với bệnh nhân, vì cân nặng tăng lên thường biểu thị tình trạng giữ nước ngay cả khi không có các triệu chứng sung huyết khác. Các biểu hiện khác của tăng thể tích dịch bao gồm đầy bụng và/hoặc đau hạ sườn phải và phù chi dưới.

76

Machine Translated by Google

•Thông tin bổ sung liên quan đến mệt mỏi quá mức, khó chịu ở bụng sau ăn và tư thế đứng đặc biệt là sau khi dùng thuốc suy tim có thể giúp xác định bệnh nhân có cung lượng tim thấp. Điều quan trọng cần lưu ý là một số lượng đáng kể bệnh nhân có thể báo cáo các triệu chứng liên quan đến cung lượng tim thấp trong trường hợp không có tắc nghẽn.

Khám thực thể

•Chức năng chính của khám thực thể ở bệnh nhân HF là đánh giá tình trạng thể tích. Kết quả kiểm tra sẽ cho phép bệnh nhân được mô tả là giảm thể tích, bình thường hoặc quá tải thể tích (xem Chương 2).

Việc xác định này giúp định hướng điều trị và đánh giá đáp ứng điều trị (Bảng 5-2).

•Ngoài ra, khám sức khoẻ cũng có thể cung cấp manh mối quan trọng về

77

Machine Translated by Google

căn nguyên của rối loạn chức năng tim. Ví dụ, sự hiện diện của tiếng thổi hoặc tiếng gõ màng ngoài tim có thể chỉ ra một quá trình van tim nguyên phát hoặc co thắt màng ngoài tim tương ứng. • Khi thăm khám một bệnh nhân, điều quan trọng là

phải nhận ra rằng các biểu hiện lâm sàng của quá tải thể tích trong HF có thể rất khác nhau. Kiểm tra thể chất là một thành phần quan trọng của đánh giá khối lượng; tuy nhiên, có một số hạn chế đáng chú ý của các kết quả kiểm tra thể chất thông thường.

Sự hiện diện của căng tĩnh mạch cổ (JVD) và/hoặc trào ngược gan-cổ (HJR) là dấu hiệu kiểm tra thể chất cụ thể và đáng tin cậy nhất về tình trạng quá tải thể tích (độ nhạy khoảng 80%) và được đánh giá tốt nhất bằng đèn pin và bệnh nhân nằm ở tư thế khoảng 45 độ .4,5 Xung tĩnh mạch cổ có thể được phân biệt với xung động mạch cảnh bằng sự xuất hiện hai pha của động mạch cảnh. Đáng chú ý, các tĩnh mạch cổ nổi lên cũng có thể được nhìn thấy với HTN phổi, hở van ba lá nặng và các bệnh lý màng ngoài tim như chèn ép và co thắt.

Ran nổ phổi có thể xuất hiện khi khám phổi và cho thấy dịch thoát vào phế nang do tăng áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP). Phát hiện khám này thường bị

nhầm lẫn coi là bắt buộc để chẩn đoán HF mất bù. Trên thực tế, tiếng lạo xạo biểu thị LVEDP tăng nhanh hoặc quá tải thể tích nghiêm trọng; chúng chỉ hiện diện ở khoảng 20% đến 50% bệnh nhân suy tim với áp lực đổ đầy tăng cao.5 Ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim mạn tính, sự gia tăng dần dần LVEDP được bù đắp bằng sự gia tăng dẫn lưu bạch huyết ở phổi; do đó, tiếng lạo xạo thường là dấu hiệu muộn của tình trạng mất bù.

Phù chi dưới là một dấu hiệu khác của tình trạng quá tải dịch khi xuất hiện; tuy nhiên, độ nhạy để dự đoán áp suất làm đầy tăng cao là tương đối kém. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có các triệu chứng sung huyết chủ yếu ở bụng mà không có bất kỳ bằng chứng nào về phù ngoại vi hoặc phù phổi. • Các dấu hiệu kiểm tra

khác gợi ý rối loạn chức năng tâm thu và quá tải thể tích, điểm xung động tối đa lan tỏa và lệch sang bên, tiếng S3 phi nước đại, tiếng thổi hở van hai lá ở mỏm, giảm di chứng động mạch cảnh, cổ trướng và gan to theo nhịp tim. • Các dấu hiệu của cung lượng tim thấp bao gồm đầu chi mát, trạng thái tinh thần dao động, tư

thế đứng, nhịp nhanh xoang lúc nghỉ, áp lực mạch hẹp và mạch yếu.

Một số bệnh nhân có thể có mạch luân phiên (cường độ mạch ngoại biên xen kẽ mặc dù nhịp xoang), một dấu hiệu của cung lượng tim thấp trầm trọng.

Tiêu chí chẩn đoán

• HF là chẩn đoán lâm sàng dựa trên bệnh sử, kết quả khám thực thể và

78

Machine Translated by Google

chụp X quang ngực (CXR). Mặc dù không có tiêu chuẩn chẩn đoán HF được thống nhất trên toàn cầu, tiêu chí Framingham là hợp lý. Chẩn đoán yêu cầu hai tiêu chí chính hoặc một tiêu chí chính và hai tiêu chí phụ.

Tiêu chuẩn chính: PND, JVD, ran nổ, tim to, phù phổi, S3, HJR, sụt cân kèm lợi tiểu (>4,5 lb).

Tiêu chuẩn phụ: phù LE, ho về đêm, khó thở khi gắng sức, gan to, tràn dịch màng phổi, nhịp tim nhanh, giảm khả năng sống.

•Chẩn đoán HF được hỗ trợ thêm bởi các giá trị trong phòng thí nghiệm và nghiên cứu hình ảnh.

Chúng bao gồm tăng natriuretic peptide (BNP) não và siêu âm tim bất thường (xem bên dưới).

Chẩn đoán phân biệt •

Điều quan trọng là phải xem xét các bệnh cấp tính khác có thể bắt chước biểu hiện của HF với khó thở, tĩnh mạch cổ nổi và phù chi dưới (ví dụ: HTN phổi, thuyên tắc phổi và bệnh màng ngoài tim [co thắt và chèn ép]) .

•Các bệnh viêm phổi, tràn dịch màng phổi tiến triển, thiếu máu nghiêm trọng, suy giáp và một số rối loạn thần kinh hệ thống cũng có thể biểu hiện khó thở khi gắng sức tiến triển và nên được đưa vào danh sách chẩn đoán phân biệt nếu không tìm thấy nguyên nhân tim mạch của các triệu chứng.

Diagn o stic Testin g Xem Hình 5-1.

79