новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

3-7. ECG để giải thích. (Từ Yanowitz FG, Intermountain Healthcare, với Trungsựchotâmphéphọc.http://libraryập điện tâm đồ.medAlan.utahE.edu/kw/ecgLindsay. .Đại) Tốchọcđộ:Utah:44 nhịpHÌNH mỗi phút. Rh yth m: Xoang.

Trục: Trục bình thường. Trong khoảng s: khoảng PR kéo dài (block AV độ 1). Kích thước và chiều rộng QRS bình thường. Khoảng QT kéo dài.

Trong bồi thẩm đoàn: Không có ST chênh lên hoặc chênh xuống đáng kể. Cố gắng hết sức để đạt được: Nhịp tim chậm xoang với blốc nhĩ thất độ

một và khoảng QT kéo dài.

3-8. ECG để giải thích. (Từ Yanowitz FG, Intermountain Healthcare, với Trungsựchotâmphéphọc.http://libraryập điện tâm đồ.medAlan.utahE.edu/kw/ecgLindsay. .Đại) Tốchọcđộ:Utah:80 nhịpHÌNH

mỗi phút. Rh yth m: Xoang. Trục: ở chuyển đạo II). Trong khoảng s: Sóng P bình thường và khoảng PR. Chiều cao và chiều rộng QRS bình thường.

V6 và chuyển đạo I và aVL. STKhoảchêngh QTxuốngRADở(giảmchuyểnở chuyểnđạo IIIđạovà I,aVFtăng. SóngkéoQ dàiở chuyển. TrongđạotrườngV2 đếnhợpV6khẩnvà chuyểncấp: STđạochênhI vàlênaVLở. chuyểnĐặt tấtđạocả V2để đếncó

được: NMCT đoạn ST trước-bên.

60

Machine Translated by Google

BÀI ĐỌC ĐỀ XUẤT

Dubin D. Giải thích nhanh về điện tâm đồ, tái bản lần thứ 6. Tampa, FL: Xuất bản bìa; 2000.

O'Keefe JH, Hammill S. Sách Tiêu chuẩn Điện tâm đồ, tái bản lần 2. Royal Oak, MI: Nhà xuất bản Bác sĩ; 2002. Surawicz B, Knilans T, chủ biên. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice 5th ed. Philadelphia, PA:

Saunders; 2001.

Yanowitz, FG. Trung tâm học tập điện tâm đồ Alan E. Lindsay. http://library.med.utah.edu/kw/ecg. Truy cập lần cuối 15

Tháng năm 2013.

61

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Các biểu hiện cấp tính của đau ngực đại diện cho nhiều loại bệnh, từ lành tính đến các tình trạng đe dọa tính mạng. Do đó, đánh giá ban đầu phải tập trung vào việc loại trừ năm tình trạng đe dọa tính mạng phổ biến nhất có biểu hiện đau ngực cấp tính: Hội chứng mạch vành cấp tính (ACS), bao gồm nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI)

Bóc tách động

mạch chủ Thuyên tắc phổi (PE) Chèn ép tim Tràn

khí màng phổi căng

thẳng • Tiếp theo phương pháp chẩn đoán tim “năm ngón tay” của Tiến sĩ W. Proctor Harvey, việc phân loại bệnh nhân đau ngực một cách chính xác và nhanh chóng bao gồm hỏi bệnh sử tập trung, khám sức khỏe trực tiếp, điện tâm đồ (ECG), chụp X-quang ngực. tia (CXR) và các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm thích hợp.

•Tổng trạng nên được đánh giá ngay lập tức để xác định những bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch. Những bệnh nhân xanh xao, vã mồ hôi, lo lắng và có biểu hiện ốm yếu cần được chú ý ngay lập tức, bao gồm đánh giá huyết động, ECG và CXR.

Bệnh nhân huyết động không ổn định nên được đánh giá và ổn định theo phác đồ hỗ trợ sự sống tim tiên tiến.

Định nghĩa

•Các từ “đau ngực” có thể là lời phàn nàn về triệu chứng cụ thể của bệnh nhân (ví dụ: “Tôi đang bị đau ngực”), nhưng chúng được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng rộng rãi hơn để chỉ một loạt các biểu hiện liên quan đến phàn nàn về sự khó chịu ở vùng ngực.

•Phần lớn sự không chắc chắn trong thuật ngữ này xuất phát từ thực tế là bệnh nhân

có cách hiểu rộng về những gì cấu thành nên “ngực” (bệnh nhân thường bao gồm phần trên

62

Machine Translated by Google

bụng) và cách họ mô tả sự khó chịu của họ (có thể không bao gồm từ “đau”).

Epidemio lo

gy • Đau ngực chiếm từ 9% đến 10% số lần khám tại khoa cấp cứu không do chấn thương (ED) ở người lớn hàng năm (5,5 triệu lượt khám trong năm 2007–2008). Trong số những lần thăm khám đó, 13% số ca được chẩn đoán là ACS, nhưng có tới 54% số ca đến khám tại khoa cấp cứu. Đau ngực có thể được phân loại là “bệnh tim mạch nghiêm trọng” (bao gồm ACS, AMI, PE và suy tim).1

•Đau ngực chiếm tỷ lệ nhỏ hơn trong các lần khám ngoại trú (1% đến 2%) và phần lớn nguyên nhân trong trường hợp đó là cơ xương hoặc đường tiêu hóa (GI).2

CHẨN ĐOÁN

Su trinh bay lam sang

Lịch

sử • Cần nhấn mạnh vào việc mô tả nhanh chóng và chính xác đặc điểm của đợt đau ngực hiện tại.

•Một cách ghi nhớ đơn giản, liên quan đến ECG của “PQRST” có thể cung cấp khuôn khổ cho một lịch sử tập trung: biểu hiện, chất lượng, bức xạ, triệu chứng và thời gian (Bảng

4-1 ). Phương pháp này sử dụng y học dựa trên bằng chứng để gợi ra các khía cạnh của bệnh sử có thể làm tăng (hoặc giảm) sự nghi ngờ của bạn đối với biểu hiện AMI.

63

Machine Translated by Google

•Các đặc điểm có nguy cơ cao đối với AMI bao gồm áp lực ngực khi gắng sức tỏa ra vai/cánh tay, kèm theo buồn nôn, nôn, toát mồ hôi hoặc tệ hơn là cơn đau thắt ngực điển hình của

bệnh nhân (hoặc tương tự như cơn đau AMI trước đó). Sự vắng mặt của các tính năng này không làm giảm khả năng xảy ra AMI.

•Các dấu hiệu có nguy cơ mắc AMI thấp hơn bao gồm đau “nhọn” (như dao đâm), viêm màng phổi, vị trí, hoặc có thể lặp lại khi sờ nắn.

•Các đặc điểm gây nhiễu làm giảm độ chính xác của chẩn đoán ACS bao gồm bệnh tiểu đường,

giới tính nữ và tuổi cao. • Hãy nhớ rằng mặc dù ACS là biểu hiện đau ngực đe dọa tính mạng phổ biến nhất, nhưng nó không phải là biểu hiện duy nhất cần được chú ý khẩn cấp. Một

số khía cạnh của bệnh sử sẽ giúp bạn nhận ra những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc các nguyên nhân đau ngực khác. Ví dụ, khả năng của động mạch chủ

64

Machine Translated by Google

bóc tách tăng lên cùng với sự khởi đầu đột ngột của cơn đau dữ dội tối đa, trong khi khả năng PE cấp tính tăng lên ở những bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch trước đó, bệnh ác tính và phẫu thuật hoặc bất động gần đây.

Khám thực thể

•Dựa trên thông tin thu được trong bệnh sử, nên sử dụng khám trực tiếp để xác nhận hoặc bác bỏ chẩn đoán nghi ngờ hoặc ít nhất là thu hẹp danh sách chẩn đoán phân biệt. •

Cũng giống như bệnh sử tập trung, khám trực tiếp nên mô tả nhanh chóng và chính xác cơn đau ngực và sàng lọc các phát hiện đe dọa tính mạng.

Phần lớn thời gian dành cho việc kiểm tra bệnh nhân trong vài phút nên tập trung vào kiểm tra tim mạch và phổi.

• Các kinh nghiệm lâm sàng để khám định hướng đau ngực được liệt kê trong Bảng 4-2.

65

Machine Translated by Google

Chẩn đoán phân biệt

•Chẩn đoán phân biệt đau ngực cấp tính nên bắt đầu bằng việc xem xét các tình trạng đe dọa tính mạng, như đã lưu ý trước đây: ACS, bóc tách động mạch chủ, PE, chèn ép tim và tràn khí màng phổi áp lực.

•Khi rõ ràng là bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn và không có tình trạng đe dọa

tính mạng, chẩn đoán phân biệt rộng hơn nên bao gồm:

Tim: đau thắt ngực ổn định, viêm màng ngoài tim, co thắt mạch vành và suy tim mất bù.

Phổi: viêm phổi, viêm màng phổi và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

GI: bệnh trào ngược dạ dày thực quản, bệnh loét dạ dày tá tràng, viêm thực quản, viêm tụy và viêm túi mật.

Thần kinh cơ xương: viêm sụn sườn, chấn thương ngực hoặc liên sườn

66

Machine Translated by Google

cơ và herpes zoster.

Tâm thần: cơn hoảng loạn, rối loạn lo âu và hội chứng đau mãn tính.

Xét nghiệm chẩn

đoán • Điện tâm đồ là xét nghiệm chẩn đoán quan trọng nhất khi đánh giá cơn đau ngực cấp tính—nó nhanh chóng và có thể chẩn đoán để phát hiện ACS. Nó nên được hoàn thành trong vòng 10 phút đối với bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau ngực.

• CXR cũng nhanh chóng, sẵn có và cung cấp thông tin hữu ích có thể giúp chẩn đoán các nguyên nhân gây đau ngực có khả năng đe dọa tính mạng khác. • Nồng độ dấu ấn sinh học tim trong huyết thanh (phần troponin, creatinine kinase) cũng là một khía

cạnh quan trọng của việc đánh giá, nhưng có thể mất đến một giờ để phòng thí nghiệm báo cáo.

Phòng

thí nghiệm • Nếu có lo ngại về ACS, nên đo nồng độ dấu ấn sinh học tim trong huyết thanh. • Tại cơ sở của chúng tôi, nồng độ troponin ban đầu được đo tại thời điểm bệnh

nhân đến khám. Bởi vì sự gia tăng của troponin huyết thanh chậm hơn so với biến cố thiếu máu cục bộ ít nhất vài giờ, nên lặp lại troponin sau 6–12 giờ sau khi bắt đầu đau. Hai xét nghiệm âm tính cách nhau 8 giờ thường đủ để loại trừ nhồi máu cơ tim (MI). • Ngược lại, một troponin dương tính duy nhất trong bối cảnh lâm sàng thích

hợp là

đủ để chẩn đoán AMI.

•Vì nồng độ troponin vẫn tăng cao trong vài ngày sau nhồi máu nên chúng ít hữu ích hơn với cơn đau ngực tái phát trong những ngày sau nhồi máu ban đầu. Trong trường hợp đó, nồng độ Creatine kinase-MB (CK-MB) hoặc myoglobin rất hữu ích để chẩn đoán tái nhồi máu ở bệnh nhân mới bị NMCT. Cả hai đều có thời gian bán hủy trong huyết thanh ngắn hơn troponin và do đó sẽ tăng giảm theo các đợt thiếu máu cục bộ tái phát. • Đối với những bệnh nhân có biểu hiện nguy cơ cao mắc ACS, xét nghiệm máu bổ

sung nên bao gồm công thức máu toàn bộ, hồ sơ chuyển hóa cơ bản, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế và thời gian thromboplastin từng phần (dự đoán liệu pháp chống đông máu toàn thân và liệu pháp tiêu sợi huyết có thể thông tim). Đối với những bệnh nhân có nguy cơ PE trước khi thử nghiệm từ thấp đến trung bình, D-dimer âm tính có liên quan đến khả năng PE rất thấp. Nếu nghi ngờ nguyên nhân GI, nên làm các xét nghiệm huyết thanh thích hợp (chẳng hạn như amylase/lipase và xét nghiệm chức năng gan).

Điện tâm đồ

•Điện tâm đồ là cực kỳ quan trọng trong việc đánh giá cơn đau ngực và phải được hoàn thành trong vòng 10 phút đối với bệnh nhân đến khoa cấp cứu vì đau ngực. Vì

67

Machine Translated by Google

bệnh nhân bị bệnh cấp tính, nên thận trọng xem nhanh điện tâm đồ trước khi hoàn thành bệnh sử và khám thực thể.

•Các dấu hiệu điện tâm đồ không nên bỏ qua được nêu trong Bảng 4-3 và được thảo luận thêm trong Chương 2 và 18. Điện tâm đồ bình thường không loại trừ ACS. ST chênh lên

không phải lúc nào cũng chỉ ra AMI. • Điện tâm đồ trước để so sánh là vô giá. • Nếu lo ngại về thiếu máu cục bộ, các điện tâm đồ nối tiếp rất hữu ích để tìm kiếm những thay đổi đang tiến triển. • Nghi ngờ nhồi máu thất phải nên được khảo sát bằng các chuyển đạo trước tim bên phải, và nghi ngờ nhồi máu thành sau nên nhanh chóng đánh giá

bằng các chuyển đạo ngực sau.

Hình

ảnh • CXR bổ sung cho ECG bằng cách sàng lọc nhiều tình trạng đe dọa tính mạng mà ECG không xác định được. Chúng bao gồm: Bóc tách động mạch chủ (trung thất

mở rộng)

Suy tim (phù phổi)

68

Machine Translated by Google

Tràn dịch màng ngoài tim (mở rộng bóng tim)

Tràn khí màng phổi (không khí tự do trong ngực, thường ở đỉnh ở bệnh nhân đứng thẳng) Thâm nhiễm phổi (viêm phổi)

PE (bướu Hampton: nhồi máu hình nêm, dựa vào ngoại vi)

Thủng đường tiêu hóa (không khí tự do bên dưới cơ hoành)

•Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ nên được xác nhận bằng hình ảnh thích hợp (siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính [CT] hoặc chụp cộng hưởng từ). • Nghi ngờ PE có thể được đánh giá bằng chụp CT mạch hoặc thông khí/tưới máu (V/Q)

quét.

•Chụp CT mạch vành có thể hữu ích trong ED để đánh giá đau ngực khi mối quan tâm chính là ACS, nếu không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên ECG và nếu troponin ban đầu không dương

tính.5

Quy trình chẩn

đoán • Thông tim nên được thực hiện khẩn cấp cho những bệnh nhân có biểu hiện với nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên rõ ràng (STEMI).

•Đối với biểu hiện của ACS không phải STEMI, nên bắt đầu điều trị y tế ngay lập tức (xem Chương 11). Thông tim chẩn đoán có thể bị trì hoãn nếu cần thiết theo hướng dẫn.

•Bệnh nhân xuất hiện PE nên được siêu âm tĩnh mạch vùng dưới

tứ chi để đánh giá huyết khối tĩnh mạch.

ĐIỀU TRỊ •

Nếu xác định được một trong năm nguyên nhân phổ biến nhất gây đau ngực đe dọa đến tính mạng, một kế hoạch điều trị khẩn cấp nên được ban hành:

STEMI đòi hỏi phải nhanh chóng tái lập lưu lượng máu mạch vành (điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch hoặc can thiệp mạch vành qua da) (xem Chương 12).

ACS không phải STEMI nên được điều trị y tế ban đầu, bao gồm aspirin, thienopyridine, statin và thuốc chống đông máu toàn thân (xem Chương 11).

Chèn ép tim được kiểm soát bằng chọc dò màng ngoài tim (xem Chương 8 và 17).

Bóc tách động mạch chủ loại A cần được tư vấn và sửa chữa phẫu thuật khẩn cấp (xem Chương 29).

Tràn khí màng phổi áp lực đòi hỏi phải giải áp bằng kim ngay lập tức sau đó đặt ống dẫn lưu ngực.

PE nên được điều trị bằng thuốc chống đông toàn thân trừ khi có chống chỉ định. Liệu pháp tiêu sợi huyết nên dành riêng cho những bệnh nhân có rối loạn huyết động.

• Các chẩn đoán khác cũng nên được quản lý với tiêu chuẩn chăm sóc thích hợp.

69