новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

33.Stevenson LW, Perloff JK. Độ tin cậy hạn chế của các dấu hiệu thực thể để ước tính huyết động trong bệnh mãn tính suy tim. JAMA 1989;261:884-888.

34.Clark CE, Campbell JL, Evans PH, et al. Tỷ lệ và ý nghĩa lâm sàng của chênh lệch huyết áp giữa các cánh tay: tổng quan hệ thống. J Hum Hypertens 2006;20:923-931.

35.Eguchi K, Yacoub M, Jhalani J, et al. Sự nhất quán của chênh lệch huyết áp giữa bên trái và bên phải

cánh tay. Arch Intern Med 2007;167:388-393.

36.Hagan PG, Nienaber, Isselbacher EM, et al. Cơ quan đăng ký quốc tế về bóc tách động mạch chủ cấp tính (IRAD): những hiểu biết mới về một căn bệnh cũ. JAMA 2000;283:897-903.

37.Seth R, Magner P, Matzinger F, et al. Góc xương ức cách tâm nhĩ phải bao xa? Thực tập sinh J Gen

Med 2002;17:852-856.

38.Vinayak AG, Levitt J, Gehlbach B, et al. Tính hữu ích của việc kiểm tra tĩnh mạch cảnh ngoài trong việc phát hiện áp lực tĩnh mạch trung tâm bất thường ở những bệnh nhân nguy kịch. Arch Intern Med 2006;166:2132-2137.

39.Wiese J. Dấu hiệu trào ngược dạ dày tĩnh mạch cảnh. Là J Med. 2000;109:59-61.

40.Ranganathan N, Juma Z, Sivaciyan V. Xung động đỉnh trong bệnh tim mạch vành. Lâm sàng Cardiol 1985;8:20-

33.

41.Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, et al. Tầm quan trọng tiên lượng của tăng áp lực tĩnh mạch cổ và tiếng tim thứ ba ở bệnh nhân suy tim. N Engl J Med 2001;345:574-581.

42.Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, et al. Bệnh nhân khó thở trong khoa cấp cứu này có bị suy tim sung huyết không? JAMA 2005;294:1944-1956.

43.Tribouilloy CM, Enriquez-Sarano M, Mohty D, et al. Các yếu tố quyết định sinh lý bệnh của tiếng tim thứ ba: a

nghiên cứu siêu âm tim Doppler và lâm sàng trong tương lai. Am J Med 2001;111:96-102.

44.Etchells E, Bell C, Robb K. Bệnh nhân này có tiếng thổi tâm thu bất thường không? JAMA 1997;277:564-571.

45.Đại học Tim mạch Hoa Kỳ; Lực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Hướng dẫn Thực hành.

ACC/AHA 2006 hướng dẫn quản lý bệnh nhân mắc bệnh van tim: báo cáo của Trường Tim mạch Hoa Kỳ/Lực lượng Đặc nhiệm của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Hướng dẫn Thực hành. J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-e148.

46.Aronow WS, Kronzon I. Mối tương quan giữa mức độ phổ biến và mức độ nghiêm trọng của hẹp van động mạch chủ được xác định bằng siêu âm tim Doppler sóng liên tục với các dấu hiệu thực thể của hẹp động mạch chủ ở bệnh nhân từ 62 đến 100 tuổi với tiếng thổi tâm thu tống máu động mạch chủ. Am J Cardiol 1987;60:399-401.

47.Desjardins VA, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, et al. Cường độ tiếng thổi tương quan với mức độ nặng của bệnh van tim nôn trớ. Am J Med 1996;100:149-156.

48.Bleifer S, Donoso E, Grishman A. Các dấu hiệu thính chẩn và điện tâm đồ của thông liên thất

khiếm khuyết. Am J Cardiol 1960;5:191-198.

49.Ebringer R, Pitt A, Anderson ST. Các yếu tố huyết động ảnh hưởng đến khoảng cách mở trong hẹp van hai lá. Br Heart J 1970;32:350-354.

50.Spodick ĐH. Cọ màng ngoài tim. Điều tra triển vọng, nhiều người quan sát về ma sát màng ngoài tim ở 100 bệnh nhân. Am J Cardiol 1975;35:357-362.

51.Zayas R, Anguita M, Torres F, et al. Tỷ lệ bệnh nguyên đặc hiệu và vai trò của các phương pháp chẩn đoán căn nguyên đặc hiệu viêm màng ngoài tim cấp nguyên phát. Am J Cardiol 1995;75:378-382.

50

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Nhìn chung, điện tâm đồ (ECG) có thể là xét nghiệm quan trọng nhất và được sử dụng rộng rãi trong bệnh viện, tuy nhiên việc giải thích điện tâm đồ thường ít được giảng dạy trong trường y. Có những khoảng cách lớn về thời gian giữa mỗi bài học và những điều cơ bản về ECG có thể không bao giờ được dạy tốt như vậy ngay từ đầu. Chương này không nhằm thu hẹp những khoảng trống đó để trở thành một hướng dẫn đầy đủ về cách đọc ECG. Đây là một hướng dẫn thực tế “trong chiến hào” để tiến gần đến chẩn đoán, với mục tiêu cuối cùng là giúp bạn phân tích điện tâm đồ áp suất cao lúc 2 giờ sáng khi có cuộc gọi. • Ba lời khuyên rất

quan trọng sẽ giúp ích cho bạn: Luyện tập, luyện tập, luyện tập. Đầu tư vào một cuốn sách về các dấu vết ECG chưa biết với câu trả lời. Làm hướng dẫn trực tuyến. Nhìn vào điện tâm đồ từ bệnh nhân trong một dịch vụ tim mạch. Tránh những khoảng trống về thời gian cản trở việc học của bạn ở trường y.

Cùng một cách mọi lúc. Bằng cách sử dụng cùng một phương pháp với mọi ECG, bạn sẽ trở nên hiệu quả và chính xác. Quan trọng hơn, bạn sẽ ít có khả năng bỏ lỡ các chẩn đoán tinh tế hơn.

Giữ một tệp các ECG thú vị. Bằng cách thu thập các ECG thú vị, bạn duy trì cảm giác thích thú và cảnh giác. Bạn sẽ bắt đầu nhận ra một số kiểu bệnh tật. Ngoài ra, sẽ rất hữu ích nếu bạn có được bộ sưu tập khi bạn được yêu cầu tổ chức một cuộc hội thảo trong thời gian ngắn.

CHẨN ĐOÁN

Phương pháp năm bước thực tế d: Tỷ lệ, Nhịp điệu, Trục, Khoảng thời gian, Theo ban giám khảo

• Tỷ lệ: Đưa ra một con số

Hai phương pháp hữu ích, dễ dàng để xác định tần số thất bao gồm

Dựa vào máy tính và nhìn vào góc trên bên trái của ECG (có rủi ro, nhưng thường chính xác).

51

Machine Translated by Google

Những con số phổ biến cần biết:

60 đến 100 bpm: nhịp xoang.

40 đến 60 bpm: nhịp thoát bộ nối. 35 bpm: nhịp thoát thất. 150 bpm: cuồng nhĩ với dẫn truyền 2:1.

• Nhịp điệu: Xoang hay khác? (Hình 3-1)

Chúng ta hãy nghĩ về sinh lý học của một nhịp xoang bình thường. Xung bắt đầu từ nút xoang và khử cực cả hai tâm nhĩ (tạo thành sóng P) và sau đó kích hoạt nút nhĩ thất (AV), và sau một thời gian (thời gian này đại diện cho khoảng PR), tâm thất khử cực theo kiểu phối hợp, sử dụng Hệ thống HisPurkinje (tạo phức hợp QRS). Khi xác định nhịp điệu trên điện tâm đồ, mắt bạn nên nhìn theo đường giống như nhịp tim: P

Khoảng PR … phức bộ QRS.

HÌNH 3-1. Nhịp điệu: Các thành phần điện tâm đồ của một nhịp xoang đơn lẻ với mối tương quan về mặt giải phẫu. Sóng P kích hoạt tâm nhĩ từ

52

Machine Translated by Google

nút xoang. Khoảng thời gian PR là khoảng thời gian mà tín hiệu đi qua nút AV. Phức bộ QRS hẹp thể hiện sự kích hoạt tâm thất phối hợp thông qua hệ thống His-Purkinje. Sóng T biểu thị tái cực tâm thất.

Sóng P xoang bình thường thường xuyên xảy ra. Nên có một sóng P cho mỗi QRS (một cho một).

Sự thay đổi đáng kể về tính đều đặn hoặc hình dạng của sóng P có thể ám chỉ các nguyên nhân như nhịp nhanh nhĩ lạc chỗ hoặc nhịp nhanh nhĩ đa ổ. Không có sóng P thường có nghĩa là rung nhĩ, mặc dù bế tắc tâm nhĩ có thể xảy ra với tăng kali máu nặng.

Khoảng PR đại diện cho sự dẫn truyền qua nút AV. Nếu khoảng PR đang thay đổi, một số loại khối AV thường bị đổ lỗi.

QRS hẹp (<120 mili giây, ba ô nhỏ) ngụ ý rằng tâm thất đang được kích hoạt thông qua nút nhĩ thất. Một QRS nên theo sau mỗi sóng P. Nếu QRS rộng (>120 mili giây), có thể có dẫn truyền chậm trong tâm thất (blốc nhánh trái [LBBB] hoặc blốc nhánh phải [RBBB] hoặc chậm dẫn truyền tự phát) hoặc nhịp đập đến từ tâm thất, chẳng hạn như tâm thất co bóp sớm hoặc nhịp nhanh thất.

Hình 3-1 liên kết trực quan các khái niệm này với giải phẫu tim để hiểu rõ hơn. Việc xác định nhịp điệu nên dựa vào khái niệm đơn giản về sinh lý học của nhịp tim chứ không phải học thuộc lòng.

• Trục: Lên ở đạo trình I, Lên ở đạo trình II (Hình 3-2)

“Trục” là hướng khử cực chính của tim. Hướng bình thường là phía dưới và bên trái của bệnh nhân (–30 độ đến +90 độ).

53

Machine Translated by Google

HÌNH 3-2 . Trục: Tam giác Einthoven và trục QRS bình thường (–30 độ đến +90 độ). (Từ Yanowitz FG, Alan E. Lindsay ECG Learning Center. Đại học Utah: Intermountain Healthcare, với sự cho phép. http://library.med.utah.edu/kw/ecg.)

Việc xác định xem một trục có bình thường hay không đòi hỏi phải nhìn vào hai đạo trình: đạo trình I và đạo trình II. Trong Hình 3-2, đạo trình I chạy ngang trên cùng của sơ đồ, từ bên phải bệnh nhân sang bên trái của anh ấy/cô ấy. Nếu QRS chủ yếu dương ở chuyển đạo I, tín hiệu điện sẽ hướng về hướng chuyển đạo I hoặc về phía bên trái của bệnh nhân (bất cứ nơi nào từ –90 độ đến +90 độ). Theo cách tương tự, chúng ta có thể nhìn vào dây dẫn II. Nếu nó chủ yếu là dương, chúng ta biết rằng tín hiệu điện đang đi theo hướng của đạo trình II hoặc về phía trái và phía dưới (bất cứ nơi nào từ –30 độ đến 150 độ).

Nếu QRS dương ở cả hai chuyển đạo I và II, thì trục phải nằm trong khu vực hai chuyển đạo trùng nhau, là trục bình thường giữa –30 độ và +90 độ (Hình 3-2).

Nếu QRS chủ yếu hướng lên ở chuyển đạo I và hướng xuống ở chuyển đạo II, thì trục là gì? Chà, tín hiệu đang di chuyển từ bên phải của bệnh nhân sang bên trái của anh ấy/cô ấy, nhưng bây giờ theo hướng ngược lại với chuyển đạo II. Điều này đặt trục giữa –30 độ và –

90 độ, vì vậy câu trả lời là độ lệch trục trái (LAD). Sẽ thế nào nếu QRS xuống ở đạo trình I

54

Machine Translated by Google

và lên ở đầu II? Trả lời: Nó nằm trong khoảng từ +90 độ đến +150 độ hoặc độ lệch trục phải (RAD). • Khoảng cách: Hình dạng và Chiều rộng (Hình 3-3)

Sóng P: Tìm kiếm phì đại tâm nhĩ trái (LAE) trong V1 (bình thường là hai pha, và bất

Khoảng PR: Khoảng PR bình thường là 200 mili giây (năm ô nhỏ).

HÌNH 3-3. Khoảng thời gian: Xác định khoảng thời gian và phân đoạn trên ECG và xác định bệnh lý cụ thể cần tìm trong mỗi Intermenez, với khoảng thời gian hoặc phânTrungđoạntâm. (TừKiếnYanowitz,thức ĐiệnFGtâm.xinđồ phépAlan. Ehttp://library. Lindsay. Đại.medhọc.utahUtah:.edu/kw/ecgChăm sóc.sức) Kíckhỏethước sóng P: Tìm phì đại tâm nhĩ (LAE ở V1, RAE ở chuyển đạo II). PR trong khoảng : Tìm blốc nhĩ thất (PR >200 mili giây) hoặc kích thích sớm tâm thất (PR < 40 mili giây). Kích thước QRS: Điện thế lớn gợi ý LVH, và điện thế nhỏ gợi ý tràn dịch màng ngoài tim. QRS theo nhịp : QRS rộng (>120 mili giây) biểu thị nhịp phối hợp kém do LBBB, RBBB, IVCD hoặc nhịp thất. QT cách quãng : Khoảng cách LQT có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm “hypos,” “antis,” hội chứng bẩm sinh, xuất huyết nội sọ, hoặc thiếu máu cơ tim (xem văn bản).

Nếu khoảng PR dài, thay đổi giữa các nhịp hoặc không dẫn đến mọi phức hợp QRS, thì nguyên nhân là do một số dạng block AV.

Khoảng PR ngắn (<40 mili giây) gợi ý sự hiện diện của kết nối AV phụ, được gọi là hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW).

Khoảng QRS (chiều rộng) và chiều cao QRS:

Độ rộng: Thông thường độ rộng QRS nằm trong khoảng từ 80 đến 120 mili giây. Nếu nó >120 mili giây, xem ở trên (LBBB, RBBB, chậm dẫn truyền trong não thất [IVCD], nguồn gốc từ tâm thất).

55

Machine Translated by Google

Chiều cao: Phì đại tâm thất trái (LVH) có thể cho điện áp lớn. Có nhiều tiêu chí để xác định LVH, nhưng một tiêu chí thường được sử dụng là cộng độ sâu của chuyển đạo V1 với chiều cao của chuyển đạo V5 hoặc V6 (>35 mV là LVH). Điện áp nhỏ (<5 mV ở các chuyển đạo chi, <10 mV ở các chuyển đạo trước tim) có thể xảy ra khi vật liệu dẫn điện kém đi giữa tim và đạo trình ECG, chẳng hạn như không khí (phổi căng phồng trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), nước ( tràn dịch màng ngoài tim), hoặc chất béo.

Khoảng QT: Khoảng QT nên được điều chỉnh cho nhịp tim cơ bản bằng cách sử dụng công thức QTc = QT (mili giây)/căn bậc hai của khoảng RR (giây).

QTc bình thường là 440 mili giây đối với nam và 460 mili giây đối với nữ. Máy điện tâm đồ nói chung thực hiện tốt công việc đo lường và tính toán điều

này cho bạn. Tuy nhiên, đặc biệt trong những tình huống mà QTc kéo dài có thể là mối lo ngại, không có cách nào thay thế cho việc tự xác định khoảng QT.

QT dài (LQT) có liên quan đến xoắn đỉnh, nhịp thất có khả năng gây chết người. Năm nguyên nhân của LQT có thể được nhóm lại thành: Hypos: hạ kali máu, hạ

magie máu, hạ thân nhiệt.

Thuốc kháng sinh: kháng sinh, chống loạn nhịp, kháng histamin, chống loạn thần.

Bẩm sinh: Hội chứng LQT (xem Chương 20).

Xuất huyết não: lan tỏa, sâu, đối xứng, chữ T ngược lớn

sóng.

Thiếu máu cục bộ cơ tim: “ở dạng sóng Wellen,” là những sóng T đảo ngược lớn, sâu, đối xứng, đặc biệt thấy ở V1 đến V3, thường liên quan đến bệnh giảm dần phía trước bên trái. • Chấn thương (Thiếu máu cục bộ/Nhồi máu): Lý

do phổ biến nhất để yêu cầu đo điện tâm đồ (Hình 3-4)

Đoạn ST chênh lên: thường được mô tả trong nhồi máu cơ tim (MI) cấp tính, mặc dù nó có thể thấy ở LVH, viêm màng ngoài tim và phình động mạch thất.

Lưu ý rằng ST chênh lên tốt nhất được gọi là dạng tổn thương cấp tính cho đến khi sóng Q (xem bên dưới) phát triển. Tiêu chí cho NMCT yêu cầu độ cao >1 mm ở hai chuyển đạo chi liền kề hoặc >2 mm ở hai chuyển đạo trước tim liền kề.

56

Machine Translated by Google

HÌNH 3-4. Tổn thương: Điện tâm đồ đạo trình và phân phối động mạch vành. Đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo cụ thể phản ánh tổn thương cơ tim (nhồi máu hoặc thiếu máu cục bộ) ở một số vị trí giải phẫu nhất định, như minh họa.

Đoạn ST chênh xuống: được mô tả điển hình với thiếu máu cục bộ cơ tim, mặc dù nó có thể thấy trong LVH, nhiễm độc digoxin và hội chứng WPW. ST chênh xuống có thể đại diện cho ST chênh lên ở phía đối diện của tim, được gọi là thay đổi đối ứng.

Đảo ngược sóng T: không đặc hiệu, mặc dù sóng Wellen đáng ngờ hơn đối với thiếu máu cục bộ.

Sóng Q: biểu thị một ổ nhồi máu trước đó đã phát triển thành sẹo sau đó.

Sự phân bố của các dấu hiệu cụ thể cần được lưu ý, vì những thay đổi nhất quán trên một lãnh thổ động mạch vành cụ thể có nhiều khả năng chỉ ra dấu hiệu thiếu máu cục bộ thực sự (Hình 3-4).

Phía dưới (thường là vùng động mạch vành phải): chuyển đạo II, III, aVF. Phía trước (thường bên trái lãnh thổ giảm dần phía trước): dẫn V2 đến V4.

57

Machine Translated by Google

Bên (thường là vùng động mạch mũ bên trái): chuyển đạo V5 đến V6, I, aVL.

• Kết hợp tất cả lại với nhau Khi mới bắt đầu học cách đọc điện tâm đồ, hãy nói to và nói những gì bạn nhìn thấy.

Tốc độ/Nhịp điệu/Trục: “Tốc độ là (300, 150, 100) khoảng 75 và nhịp điệu là xoang. Trục hướng lên ở I và xuống ở II, vì vậy LAD.”

Khoảng thời gian: “Sóng P có hình dạng bình thường, do đó không có sự mở rộng tâm nhĩ. Khoảng PR là 220 mili giây, vì vậy đây là block AV độ một. QRS là 100 mili

giây, điều này là bình thường. Không LVH. Khoảng QTc là 410 mili giây, điều này là bình thường.”

Tổn thương: “Tôi không thấy ST chênh lên hay chênh xuống, nhưng có sóng Q ở II, III và aVF, nên có thể là nhồi máu cơ tim thành dưới cũ.”

Thực hành sẽ tạo nên sự hoàn hảo, vì vậy chương này kết thúc với một số đồ thị ECG chưa biết (Hình 3-5 đến 3-8 có câu trả lời). Hãy thử tỷ lệ, nhịp điệu, trục, khoảng thời gian, phương pháp chấn thương.

3-5. ECG để giải thích. (Từ Yanowitz, FG. Trung tâm học tập điện tâm đồ Alan E. Lindsay. Đại học Utah: HÌNH

Intermountain Healthcare, với sự cho phép. http://library.med.utah.edu/kw/ecg.) Tốc độ: 75 nhịp mỗi phút. Rh yth m: Xoang (thấy rõ nhất ở

V1 hoặc chuyển đạo II). Trục: Bình thường (lên ở đạo trình I và đạo trình II). Trong khoảng s: sóng P bình thường; khoảng PR bình thường

(<200 mili giây, năm ô nhỏ); QRS bình thường (<120 mili giây, rộng ba ô nhỏ); không LVH; Khoảng QT bình thường. Trong tháng: Không có ST

chênh lên hoặc chênh xuống đáng kể. Puttin g it to geth er: Điện tâm đồ bình thường.

58

Machine Translated by Google

HÌNH 3-6. ECG để giải thích. (Từ Yanowitz, FG. Trung tâm học tập điện tâm đồ Alan E. Lindsay. Đại học Utah: Intermountain Healthcare, với sự cho phép. http://library.med.utah.edu/kw/ecg). Tỷ lệ: 80 nhịp mỗi phút. Rh yth m: Xoang (đạo

trình V1). Trục: Tích cực ở chuyển đạo I và II. Trong khoảng thời gian s: Sóng P có hai pha với thành phần âm lớn. QRS hẹp.

Khoảng QT kéo dài. Trong tháng: Không có ST chênh lên hoặc chênh xuống đáng kể. Cố gắng hết sức để có được: Nhịp xoang bình

thường với LAE và khoảng QT kéo dài.

59