новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

• Nên bắt đầu sàng lọc yếu tố nguy cơ định kỳ khi 18 tuổi. • Nên ghi lại

huyết áp, chỉ số khối cơ thể (BMI), vòng eo và mạch (để sàng lọc rung tâm nhĩ) trong mỗi lần khám và lặp lại sau mỗi 2 năm.

•Hồ sơ lipoprotein huyết thanh lúc đói (hoặc cholesterol toàn phần và lipoprotein mật độ cao [HDL] nếu không có lúc đói) và đường huyết lúc đói nên được đo theo nguy cơ mắc bệnh mỡ máu

cao và bệnh tiểu đường (5 năm một lần hoặc 2 năm một lần nếu có các yếu tố nguy cơ). có

Đánh giá rủi ro ở bệnh nhân không có triệu chứng

•Mục tiêu của đánh giá rủi ro toàn cầu là xác định những bệnh nhân không có triệu chứng và không mắc bệnh tim mạch vành (CHD) để thúc đẩy thay đổi lối sống và xác định những người có thể hưởng lợi từ các can thiệp dược lý.

•Điểm rủi ro toàn cầu ước tính rủi ro tuyệt đối của CVD trong một khoảng thời gian,

thường trong 10 năm tới.

•Điểm rủi ro kết hợp các yếu tố rủi ro CVD truyền thống riêng lẻ thành một ước tính định lượng.

•Thang điểm rủi ro Framingham (FRS) được sử dụng phổ biến để đánh giá rủi ro. Tuy nhiên, mô hình này được bắt nguồn từ một quần thể mẫu dành riêng cho người da trắng và có khả năng áp dụng hạn chế cho những người khác.

•Một phương trình rủi ro bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD) tổng hợp mới đã được phát triển để ước tính rủi ro 10 năm đối với ASCVD ở đàn ông và phụ nữ Mỹ gốc Phi và Da trắng từ 40 đến 79 tuổi (http://my.americanheart.org / professional/ StatementsGuidelines/ PreventionGuidelines/PreventionGuidelines_UCM_457698_SubHomePage.jsp).

•Các khuyến nghị bổ sung bao gồm:

Có thể xem xét việc sử dụng Phương trình đoàn hệ gộp theo giới tính cụ thể cho người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha khi ước tính rủi ro ở những bệnh nhân thuộc các nhóm dân số không phải người Mỹ gốc Phi và người da trắng không phải gốc Tây Ban Nha.

Nếu, sau khi đánh giá rủi ro định lượng, quyết định điều trị dựa trên rủi ro là không chắc chắn, thì việc đánh giá một hoặc nhiều yếu tố sau—tiền sử gia đình, hs-CRP, điểm CAC hoặc ABI—có thể được xem xét để đưa ra quyết định điều trị.

Hiện tại, đóng góp vào đánh giá rủi ro cho một sự kiện ASCVD đầu tiên sử dụng ApoB, CKD, albumin niệu hoặc thể dục nhịp tim là không chắc chắn. N (không có khuyến nghị cho hoặc chống lại).

210

Machine Translated by Google

CIMT không được khuyến nghị đo lường thường xuyên trong thực hành lâm sàng để đánh giá rủi ro đối với biến cố ASCVD đầu tiên.

Điều hợp lý là đánh giá các yếu tố rủi ro ASCVD truyền thống cứ sau 4 đến 6 năm ở người lớn từ 20 đến 79 tuổi không mắc ASCVD và ước tính rủi ro ASCVD 10 năm cứ sau 4 đến 6 năm ở người lớn từ 40 đến 79 tuổi không mắc ASCVD .

Rủi ro Nhóm lên và quản lý trong Bệnh nhân không có triệu chứng

•Đối với những người có rủi ro ASCVD >7,5%, bắt đầu điều trị từ trung bình đến cao cường độ statin được khuyến khích.

•Bảng 13-1 cho thấy các ngưỡng kiểm tra sàng lọc đối với những cá nhân mà họ

việc bắt đầu điều trị bằng thuốc là không chắc chắn.

• Lưu ý rằng CIMT không còn được khuyến nghị.

Rủi ro trọn đời

• Rủi ro trọn đời là một khái niệm mới nổi trong phòng ngừa ban

đầu. • Ước tính rủi ro 10 năm đánh giá rất thấp rủi ro phát triển CHD ở nam giới <35 tuổi và nữ <45 tuổi.

• Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đạt được và/hoặc duy trì hồ sơ yếu tố rủi ro lý tưởng ở độ tuổi sớm thông qua thay đổi lối sống để thúc đẩy quá trình lão hóa khỏe mạnh.3 • Đánh giá rủi ro ASCVD trong 30 năm hoặc suốt đời dựa trên các yếu tố rủi ro truyền thống có thể được xem xét ở người lớn từ 20 đến 59 tuổi tuổi không mắc ASCVD và những người không có

nguy cơ ngắn hạn cao.

CÁC YẾU TỐ RỦI RO CỦA HÀNH VI

• Lối sống lành mạnh rất quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh tim mạch.

Hướng dẫn Quản lý Lối sống để Giảm Rủi ro CV được xuất bản gần đây cung cấp hỗ trợ có giá trị. http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir. 0000437740.48606.d1.4

Chế

độ ăn uống • Chế độ ăn uống lành mạnh là một thành phần quan trọng trong việc ngăn

ngừa bệnh tim mạch. • Nó mang lại một trong những tiềm năng lớn nhất để giảm nguy cơ mắc bệnh CVD.

211

Machine Translated by Google

•Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã công bố các khuyến nghị về chế độ ăn uống lành mạnh áp dụng cho cả bệnh nhân mắc và không mắc bệnh CHD. • Lời khuyên về chế độ ăn uống cho những

người sẽ được hưởng lợi từ việc giảm LDL bao gồm:

Áp dụng một chế độ ăn kiêng nhấn mạnh vào việc ăn nhiều rau, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt; bao gồm các sản phẩm sữa ít chất béo, thịt gia cầm, cá, các loại đậu, dầu thực vật phi nhiệt đới và các loại hạt; và hạn chế ăn đồ ngọt, đồ uống có đường và thịt đỏ.

Điều chỉnh mô hình ăn kiêng này theo yêu cầu calo thích hợp, sở thích thực phẩm cá nhân và văn hóa, và liệu pháp dinh dưỡng cho các tình trạng y tế khác (bao gồm cả đái tháo đường).

Đạt được mô hình này bằng cách tuân theo các kế hoạch như chế độ ăn kiêng DASH, Chế độ ăn kiêng USDA hoặc Chế độ ăn kiêng AHA.

Đặt mục tiêu cho một chế độ ăn kiêng đạt được 5% đến 6% lượng calo từ chất béo bão hòa. Giảm tỷ lệ calo từ chất béo bão hòa và chất béo chuyển hóa.

• Lời khuyên về chế độ ăn uống cho những người sẽ được hưởng lợi từ

việc hạ huyết áp: Thực hiện chế độ ăn kiêng chú trọng ăn nhiều rau, trái cây và ngũ cốc nguyên hạt; bao gồm các sản phẩm sữa ít chất béo, thịt gia cầm, cá, các loại đậu, dầu thực vật phi nhiệt đới và các loại hạt; và hạn chế ăn đồ ngọt, đồ uống có đường và thịt đỏ.

Điều chỉnh mô hình ăn kiêng này theo yêu cầu calo thích hợp, sở thích thực phẩm cá nhân và văn hóa, và liệu pháp dinh dưỡng cho các tình trạng y tế khác (bao gồm cả đái tháo đường).

Đạt được mô hình này bằng cách tuân theo các kế hoạch như mô hình chế độ ăn kiêng DASH,

212

Machine Translated by Google

Mô hình thực phẩm USDA, hoặc Chế độ ăn kiêng AHA.

Lượng natri thấp hơn.

Tiêu thụ không quá 2.400 mg natri/ngày.

Nên giảm thêm lượng natri tiêu thụ xuống 1.500 mg/ngày vì nó có liên quan đến việc giảm HA nhiều hơn.

Giảm lượng ăn vào ít nhất 1.000 mg/ngày vì điều đó sẽ làm hạ huyết áp.

Tập thể

dục • Nói chung, khuyên người lớn tham gia hoạt động thể chất hiếu khí để giảm LDL-C và non-HDL-C và HA: ba đến bốn buổi một tuần, kéo dài trung bình 40 phút mỗi buổi và có cường độ từ trung bình đến mạnh hoạt động thể chất.

Hạ huyết áp Cải thiện tình

trạng kháng insulin và dung nạp glucose Giảm chất béo trung tính Tăng HDL Giảm nồng độ fibrinogen và cải thiện khả năng tiêu sợi huyết • AHA và Đại học Y khoa Thể thao Hoa Kỳ đã xuất bản

các khuyến nghị liên quan đến tập thể dục ở người lớn khỏe mạnh (Bảng 13-3).5 Những hướng dẫn này nhấn mạnh lợi ích của việc tập thể dục cường độ vừa phải.

Điểm này rất quan trọng vì người ta từng cho rằng chỉ tập thể dục mạnh mới có lợi ích đáng kể cho tim mạch.

Ví dụ về tập thể dục cường độ vừa phải bao gồm đi bộ với tốc độ 3 đến 4 dặm / giờ; các môn thể thao nhàn nhã như đi xe đạp trên bề mặt phẳng với tốc độ 10 đến 12 dặm / giờ hoặc chơi gôn (không có xe đẩy).

l Al coho

• Tiêu thụ vừa phải đã được chứng minh là có tác dụng có lợi đối với CVD. 1 đến 2 ly/ ngày đối với nam và 1 ly/ngày đối với nữ.

Một thức uống là một ly rượu vang 4 oz, bia 12 oz hoặc 1,5 oz rượu mạnh 80 độ.

Uống rượu ở mức này dường như làm giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ và tử vong do tim mạch.6-8

213

Machine Translated by Google

214

Machine Translated by Google

•Ảnh hưởng của việc uống rượu và bệnh tim mạch là đường cong hình chữ J, nếu điều

độ sẽ làm giảm tử vong do bệnh tim mạch; nhưng với việc sử dụng ngày càng tăng, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng như do CVD cũng tăng lên.

•Tăng tiêu thụ rượu có thể gây ra những hậu quả không mong muốn về y tế và xã hội (tức là tăng huyết áp, nghiện rượu, xơ gan, tai nạn, tự tử và giảm năng suất kinh tế).

215

Machine Translated by Google

•Khuyến cáo uống rượu đơn giản để cải thiện hồ sơ nguy cơ tim mạch không vượt trội hơn những rủi ro của việc sử dụng rượu.

Lạm dụng thuốc

lá • Hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong có thể ngăn ngừa được ở người lớn tuổi. • Khuyến nghị bao gồm

Hỏi bệnh nhân về việc sử dụng thuốc lá của họ mỗi lần khám.

Một cách rõ ràng, mạnh mẽ và cá nhân hóa, hãy khuyên mọi người sử dụng thuốc lá bỏ thuốc lá.

Đánh giá sự sẵn sàng bỏ thuốc lá của người sử dụng thuốc lá.

Hỗ trợ bằng cách tư vấn và xây dựng kế hoạch bỏ thuốc.

Sắp xếp theo dõi, giới thiệu đến các chương trình đặc biệt hoặc dược trị liệu. Khuyến khích tránh tiếp xúc với khói thuốc thụ động tại nơi làm việc và ở nhà. Xem xét việc sử dụng dược trị liệu. • Miếng

dán nicotin, kẹo cao su nicotin, bình xịt nicotin và thuốc hít nicotin đã được chứng minh là làm tăng đáng kể tỷ lệ cai nghiện.9 • Bupropion, được sử dụng một mình hoặc kết hợp với liệu pháp

thay thế, cũng đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ cai thuốc.10

Phác đồ tiêu chuẩn là 150 mg uống (PO) hàng ngày trong 3 ngày, sau đó là

216

Machine Translated by Google

150 mg PO hai lần mỗi ngày trong 8 đến 12 tuần. Bệnh nhân được hướng dẫn tránh hút thuốc vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 7.

Chống chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ co giật.

•Varenicline, được sử dụng trong 12 đến 24 tuần, đã cho thấy lợi ích trong việc hỗ trợ cai thuốc lá chấm dứt.11

LÂM SÀNG/PHYSIO LO GIC RỦI RO FACTO RS Cho l

estero l • ACC/AHA gần đây đã công bố các

Khuyến nghị về Quản lý Lipid tập trung vào rủi ro hơn là mục tiêu LDL: http://circ.ahajournals.org/ content/early/2013/11 /11/01.cir.0000437738.63853.7a • Những hướng dẫn này đề cập đến việc điều trị theo bốn nhóm (Hình 13-1):12

217

Machine Translated by Google

HÌNH 13-1. Các khuyến nghị chính cho liệu pháp statin để phòng ngừa ASCVD.

218

Machine Translated by Google

•Các khuyến nghị hiện nay xem xét việc điều trị ở cường độ trung bình hoặc cao statin.

•Khuyến cáo bắt đầu điều trị statin ở bệnh nhân xơ vữa động mạch bệnh tim mạch được thể hiện trong Hình 13-2.

Tăng huyết áp

• Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong thứ hai có thể

thay đổi được. • Việc phát hiện tăng huyết áp bắt đầu bằng việc đo huyết

áp đúng cách. • Hướng dẫn dựa trên bằng chứng về quản lý huyết áp cao ở người lớn (JNC 8) năm 2014 đã được xuất bản gần đây và có thể tìm thấy tại http:// jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=179149713 • Các khuyến nghị để đạt

được những điều này các mục tiêu được xem xét trong Hình 13-4.

219