новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

Ở những cơ sở không có khả năng PCI, việc lựa chọn dùng thuốc tiêu huyết khối hay vận

chuyển dựa trên thời gian của các triệu chứng, thời gian cần thiết để vận chuyển và tình trạng lâm sàng.

•Liệu pháp tiêu sợi huyết nên được áp dụng cho bệnh nhân nếu biểu hiện dưới 3 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng và nếu không có chống chỉ định khi vận chuyển đến cơ sở PCI lâu hơn 30 phút (thời gian từ cửa đến bóng/thời gian từ cửa đến kim > 60 phút).

Nếu không có PCI ban đầu, liệu pháp tiêu sợi huyết nên được dùng cho bệnh nhân có triệu chứng tiếp diễn trong vòng 12 đến 24 giờ nếu không có chống chỉ định.

Chuyển PCI nói chung nên được cân nhắc nếu thời gian triệu chứng kéo dài hơn 3 giờ, phân loại Killip từ III trở lên, hoặc chẩn đoán không chắc chắn.

Vận chuyển hoặc tiêu sợi huyết đều phù hợp nếu khởi phát triệu chứng kéo dài hơn 3 giờ và vận chuyển mất hơn 1 giờ.

Việc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết cho bệnh nhân hơn 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng là chống chỉ định.

PCI cơ bản

•PCI cơ bản là liệu pháp ưu tiên nếu được thực hiện kịp thời (thời gian từ cửa đến bóng <90 phút) bởi những người có kỹ năng thực hiện thủ thuật (>75 PCI mỗi năm, trong đó 11 là STEMI) và tại các trung tâm có số lượng lớn (>400 PCI mỗi năm, trong đó >36 là PCI chính

cho STEMI mỗi năm).10 • Kết quả là tăng hiệu quả sớm trong việc mở các động mạch bị tắc khi so sánh

với tiêu huyết khối, có liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện.

•Nó cũng được chỉ định ở những bệnh nhân bị sốc tim, những người có chống chỉ định với tiêu huyết khối, hoặc chẩn đoán không chắc chắn.

•Nếu phát hiện thấy hẹp động mạch chủ trái đáng kể, nên xem xét phẫu thuật bắc cầu bắc cầu cấp cứu. Đặt stent của động mạch chủ bên trái cũng có thể được xem xét nếu bệnh nhân không phải là ứng cử viên cho CABG hoặc nếu giải phẫu phù hợp với PCI.

•Không nên thực hiện can thiệp qua da trên động mạch không liên quan đến nhồi máu trong bối cảnh AMI trừ khi có các chỉ định bắt buộc, bao gồm sốc tim hoặc sự không chắc chắn của mạch máu liên quan đến nhồi máu.

PCI cấp

cứu • Liệu pháp tiêu sợi huyết không đạt được độ thông thoáng động mạch vành ở 15% đến 50% bệnh nhân. PCI cứu hộ (cứu cánh) thích hợp cho những bệnh nhân đã được điều trị tiêu sợi huyết nhưng có các triệu chứng Đang diễn ra và STE dai dẳng (>50% mức độ tăng ban đầu) 90

phút sau khi dùng.

Bệnh nhân sốc tim, suy tim sung huyết (CHF), kháng trị

200

Machine Translated by Google

rối loạn nhịp tim, và đặc biệt là những người có MI thành trước lớn.

CABG được chỉ định trong bối cảnh PCI thất bại ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu

chứng thiếu máu cục bộ đang diễn ra hoặc ở những bệnh nhân có giải phẫu mạch vành không phù hợp với PCI.

•Các thử nghiệm ban đầu đánh giá vai trò của PCI thông thường sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối không cho thấy sự cải thiện về tỷ lệ tử vong hoặc tái nhồi máu khi so sánh với điều trị bảo tồn, theo hướng thiếu máu cục bộ chủ yếu vì lợi ích được bù đắp bằng tỷ lệ biến chứng chảy máu cao hơn.

PCI được tạo

thuận lợi • PCI được tạo thuận lợi đề cập đến việc sử dụng liệu pháp dược lý để thiết lập lưu lượng trước khi thực hiện PCI theo kế hoạch. Điều này thường xảy ra trong vòng 2 giờ sau khi dùng

thuốc. • Nhiều chế độ điều trị đã được sử dụng, dẫn đến kết quả xấu hơn hoặc không có lợi ích gì so với PCI ban đầu. • Cách tiếp cận này không được khuyến khích.

Liệu pháp tiêu sợi huyết/

tiêu sợi huyết • Các thuật ngữ “tiêu sợi huyết” và “tiêu sợi huyết” được sử dụng thay thế cho nhau. • Lợi ích của liệu pháp tiêu sợi huyết sớm (<12 giờ) đã được chứng minh rõ ràng trong tài liệu y khoa, với dữ liệu tổng hợp từ Nhóm cộng tác FTT cho thấy tỷ lệ tử vong tương đối giảm

18%.11 Khi được dùng sớm sau khi xuất hiện các triệu chứng, thuốc tiêu sợi huyết có thể rất hiệu quả. có hiệu lực.

•Có khả năng lớn nhất để cứu vãn cơ tim đáng kể trong vòng 3 giờ đầu tiên sau các triệu chứng. • Thuốc tiêu sợi huyết không được chứng minh là có hiệu quả trong ghép tĩnh mạch. Do đó, nếu một

bệnh nhân sau CABG có biểu hiện STEMI, phương thức tái tưới máu ưu tiên là PCI. • Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối đối với liệu pháp tiêu huyết khối được trình bày trong

Bảng 12-1.2

• Có nhiều loại thuốc tiêu huyết khối khác nhau và có hiệu quả tương tự nhau. Những loại thuốc này khác nhau về tỷ lệ quản lý. Chi tiết được thể hiện trong Bảng 12-6.2

• Nguy cơ chảy máu:

Tác dụng phụ phổ biến nhất và có khả năng nghiêm trọng của liệu pháp tiêu sợi huyết là chảy máu, trong đó xuất huyết nội sọ là nghiêm trọng nhất.

Các rủi ro liên quan đến xuất huyết não (ICH) bao gồm: tuổi ≥75, giới tính nữ, chủng tộc người Mỹ gốc Phi, đột quỵ trước đó, SBP ≥160 mmHg, sử dụng chất kích hoạt plasminogen mô (tPA) thay vì các chất khác, Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế ( INR) >4, và PT >24 giây.12,13 Không có hoặc có một trong những yếu tố này, nguy cơ ICH là 0,7%; với ≥5 rủi ro lên tới 4,11%.12

201

Machine Translated by Google

Đánh giá sau đó và Điều trị •

Tất cả bệnh nhân phải được theo dõi trong phòng chăm sóc đặc biệt trong ít nhất 24 giờ sau STEMI. • Giám sát từ xa liên tục, tốt nhất là có hiển thị một trong

các khách hàng tiềm năng

liên quan đến STE, để theo dõi thiếu máu cục bộ tái phát và rối loạn nhịp tim.

•Đánh giá hàng ngày nên bao gồm đánh giá các triệu chứng đau thắt ngực và suy tim tái phát, khám thực thể để tìm tiếng thổi mới hoặc bằng chứng suy tim và đo điện tâm đồ hàng ngày.

•Hầu hết bệnh nhân có thể được chuyển đến đơn vị bậc thấp một cách an toàn trong 24 giờ với sự theo dõi từ xa nếu không có bất kỳ vấn đề nào khác.

CO MPLICATIO NS

Cardio gen ic Sho ck (Hình

12.2) • Sốc tim là một biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng của

STEMI. • Nó xảy ra trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng, đặc biệt với

nhồi máu thành trước.

202

Machine Translated by Google

203

Machine Translated by Google

HÌNH 12-2 . Quản lý STEMI phức tạp. (Từ: Kushner F, et al. 2009 Các cập nhật trọng tâm: Hướng dẫn của ACC/AHA về Quản lý Bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (Cập nhật Hướng dẫn năm 2004 và Cập nhật Trọng tâm năm 2007)

và Hướng dẫn của ACC/AHA/SCAI về Can thiệp mạch vành qua da ( Cập nhật Hướng dẫn 2005 và Cập nhật Trọng tâm 2007); có tại www.acc.org.)

•Thử nghiệm SHOCK đã chứng minh lợi ích đáng kể của tái thông mạch máu so với điều trị nội khoa ở những bệnh nhân bị sốc tim mà việc tái thông mạch máu có thể được thực hiện

trong vòng 18 giờ kể từ khi bắt đầu sốc.14 Lưu ý rằng lợi ích của liệu pháp này không mở rộng cho bệnh nhân trên 75 tuổi trong thử nghiệm ngẫu nhiên này.

Free Wall l Rupture

• Vỡ thành tự do thường xảy ra nhất từ 2 đến 6 ngày sau NMCT. • Nó

xảy ra phổ biến nhất ở những bệnh nhân không bị đau thắt ngực hoặc NMCT trước đó và có vùng nhồi máu lớn theo tiêu chí enzym. • Có thể biểu hiện dưới dạng hạ huyết áp, chèn

ép tim hoặc hoạt động điện vô mạch.

Tỷ lệ tử vong rất cao và việc quản lý bao gồm hồi sức thể tích, dùng thuốc tăng co bóp cơ tim, chọc màng ngoài tim và phẫu thuật sửa chữa.

Giả phình động

mạch • Giả phình tim bao gồm một chỗ vỡ được bịt kín bởi huyết khối và ngoại tâm mạc.

204

Machine Translated by Google

• Nó thường được phát hiện tình cờ và có thể liên quan đến tiếng thổi tới lui hoặc tràn dịch màng ngoài tim có ý nghĩa huyết động. •

Chẩn đoán bằng siêu âm tim. • Điều trị bằng phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp.

VSD

• VSD thường xảy ra từ 2 đến 5 ngày sau AMI. • Nó phổ biến hơn ở MI thành trước. • Nó xuất hiện

với một tiếng thổi toàn tâm thu nặng nề mới có hoặc không có rối loạn huyết động sự thỏa hiệp.

•Chẩn đoán bằng siêu âm tim Doppler và đặt ống thông động mạch phổi (PA) cho thấy tăng oxy. • Điều trị bao gồm bơm bóng trong động mạch chủ (IABP), thuốc tăng co bóp cơ,

thuốc giãn mạch, và phẫu thuật so với đóng ống thông.

Papil lary• VỡMusclcơ nhúe Rupturethường

xảy ra từ 2 đến 7 ngày sau NMCT. • Nó thường liên quan đến cơ nhú sau trong do cơ đơn độc của nó

cung cấp máu.

•Thường kết hợp với NMCT thành dưới và biểu hiện bằng tiếng thổi toàn tâm thu mới (chỉ nghe được 50% thời gian), sốc tim và phù phổi. Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng

siêu âm tim hoặc dạng sóng ống thông PA với v nổi bật

sóng.

•Điều trị bao gồm giảm hậu gánh bằng IABP hoặc thuốc giãn mạch, tái thông mạch máu và phẫu thuật sửa chữa.

RV trong

nhồi máu • RV nhồi máu xảy ra trong bối cảnh NMCT thành dưới và có tam chứng hạ huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cổ với dấu hiệu Kussmaul, và phổi trong.

•Chẩn đoán bằng ECG bên phải với STE ở V3R và V4R hoặc bằng RV có người chứng kiến chuyển động thành bất thường trên siêu âm tim.

•Điều trị bao gồm nạp thể tích tới PCWP từ 18 đến 20 mmHg, tránh nitrat và dobutamine liều thấp nếu cần để điều trị hạ huyết áp.

loạn nhịp tim

•Nhiều rối loạn nhịp tim có liên quan đến STEMI.

•Không nên điều trị tăng nhịp tự thất trừ khi có

205

Machine Translated by Google

rối loạn huyết động. •

Truyền thuốc chống loạn nhịp dự phòng sau AMI để ức chế nhịp nhanh thất/rung thất (VT/ VF) không cải thiện tỷ lệ tử vong và không được chỉ định.

•Nhịp tim chậm có thể đảm bảo một máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch nếu có liên quan đến blốc nhĩ thất (AV) đáng kể.

Blốc nhĩ thất kết hợp với NMCT thành dưới thường có tiên lượng tốt, vì cơ chế là thiếu máu cục bộ của nút nhĩ thất (nhánh nút nhĩ thất xuất phát từ RCA) và phản xạ Bezold–Jarisch bù trừ, kích thích trương lực phế vị. Điều này có thể kéo dài đến 1 đến 2 tuần.

Blốc nhĩ thất kết hợp với NMCT thành trước thường có tiên lượng xấu (có thể cần phải tạo nhịp vĩnh viễn), vì cơ chế là nhồi máu một phần của hệ thống dẫn truyền xa.

Viêm màng ngoài tim

sau NMCT • Các tình trạng màng ngoài tim được đề cập chi tiết trong Chương 17. • Viêm màng ngoài tim sau NMCT thường xảy ra từ 1 đến 4 ngày sau NMCT. • Nó có thể gây khó chịu ở ngực tái phát và STE lan

rộng. • PR giảm có thể xảy ra trên điện tâm đồ nhưng không phổ biến; tiếng cọ màng ngoài tim có thể là

được tìm thấy khi kiểm tra.

• Điều trị bằng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) liều cao. • Nên tránh sử dụng heparin do nguy cơ chuyển dạng xuất huyết. • Nên tránh dùng glucocorticoid vì làm tăng nguy cơ vỡ.

Dressl er Syn dro

me • Hội chứng Dressler xuất hiện từ 2 đến 10 tuần sau NMCT với sốt, khó chịu và khó chịu ở ngực kiểu màng phổi. • Bệnh nhân có tốc độ máu lắng tăng cao và siêu âm tim

có thể thấy tràn dịch màng ngoài tim. • Thường được quản lý bằng NSAID liều cao.

Huyết khối

thất trái • Huyết khối thất trái có thể xảy ra với NMCT trước mỏm lớn tạo ra các đoạn mất động hoặc loạn động trên siêu âm tim hoặc tâm thất trái. • Điều trị bằng

thuốc chống đông máu với warfarin trong 3 đến 6 tháng.

Mạch máu tĩnh mạch •

ST chênh lên dai dẳng hơn 4 tuần sau AMI gợi ý nhưng không

206

Machine Translated by Google

chẩn đoán chứng phình động

mạch. • Siêu âm tim thiết lập chẩn đoán và cung cấp thông tin liên quan đến chức năng LV và sự hiện diện của huyết khối.

• Bệnh nhân có thể có biểu hiện suy tim, rối loạn nhịp thất hoặc tắc mạch.

biến cố.

•Phòng ngừa liên quan đến tái tưới máu kịp thời và giảm hậu gánh, tốt nhất là bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), để giúp giảm tái cấu trúc LV bất lợi và hình thành phình mạch sau đó.

•Sau khi hình thành, điều trị bổ sung có thể bao gồm thuốc chống đông máu warfarin và

có khả năng phẫu thuật cắt bỏ trong các trường hợp được lựa chọn.

MO NITO RING/FO LLO W-UP

•Theo dõi siêu âm tim 3 tháng sau khi NMCT được chỉ định để đánh giá sự cải thiện chức năng tâm thất và nhu cầu có thể điều trị bằng máy khử rung tim ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái mới.

•Phục hồi chức năng tim được chỉ định 2 tuần sau NMCT. Việc tham gia các chương trình này sau khi bị NMCT có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong và NMCT tái phát cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống, khả năng hoạt động và hỗ trợ xã hội.

O UTCOME/PRO GNO SIS

• Phân tầng nguy cơ muộn chủ yếu được xác định bởi chức năng tâm thất và tình trạng thiếu máu cục bộ tồn dư. Bệnh nhân có phân suất tống máu <30% có nguy cơ đặc biệt

cao. • Một số yếu tố khác bao gồm tuổi tác, tình trạng suy thận và suy tim đã được sử dụng trong nhiều thang điểm rủi ro để xác định rõ hơn tiên lượng.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1.Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Tham gia Lực lượng Đặc nhiệm ESC/ACCF/AHA/WHF để có Định nghĩa Toàn cầu về Nhồi máu cơ tim. Định nghĩa phổ quát thứ ba về nhồi máu cơ tim. J Am Coll Cardiol 2012;60:1581-1598.

2.O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Hướng dẫn 2013 của ACCF/AHA về quản lý ST

nhồi máu cơ tim độ cao. Lưu hành 2013;127:e362-e425.

3.Killip T thứ 3, Kimball JT. Điều trị nhồi máu cơ tim trong đơn vị chăm sóc mạch vành. Một kinh nghiệm hai năm với 250 bệnh nhân. Am J Cardiol 1967;20:457-464.

4.Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Điều trị nội khoa nhồi máu cơ tim cấp bằng

ứng dụng của các tập hợp con huyết động (đầu tiên của hai phần). N Engl J Med 1976;295: 1356-1362.

5.Ngày mai DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. Thang điểm rủi ro TIMI đối với nhồi máu cơ tim ST chênh lên: thang điểm lâm sàng thuận tiện, bên giường bệnh để đánh giá rủi ro khi trình bày. Lưu hành 2000;102:2031-2037.

6.Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata, et al. Điện tâm đồ chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tiến triển với sự hiện diện của blốc nhánh trái. Các nhà điều tra GUSTO-1 (Sử dụng toàn cầu Streptokinase và Chất kích hoạt Plasminogen mô cho các động mạch vành bị tắc). N Engl J Med 1996;334:481-

207

Machine Translated by Google

487.

7.Đánh giá về tính an toàn và hiệu quả của phác đồ tiêu sợi huyết mới (ASSENT)-3 Nghiên cứu viên.

Hiệu quả và độ an toàn của tenecteplase kết hợp với enoxaparin, abciximab hoặc heparin không phân đoạn: thử nghiệm ngẫu nhiên ASSENT-3 trong nhồi máu cơ tim cấp tính. Lancet 2001;358:605-613.

8.Stone GW, Witzenbichler B, Guafliumi G, et al. Bivalirudin trong PCI chính trong nhồi máu cơ tim cấp tính. N Engl J Med 2008;358:2218-2230.

9.Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE, et al. Thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược về phong tỏa glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu với nong mạch vành ban đầu cho nhồi máu cơ tim cấp tính. ReoPro và Tổ chức PTCA chính và Điều tra viên thử nghiệm ngẫu nhiên (RAPPORT). Lưu hành 1998;98:734-741.

10.Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 Hướng dẫn can thiệp mạch vành qua da của ACCF/AHA/SCAI: báo cáo của Tổ chức Tim mạch Đại học Hoa Kỳ/Lực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ về Hướng dẫn Thực hành và Hiệp hội Can thiệp và Chụp động mạch Tim mạch. Lưu hành 2001;124:e574-e651.

11.Nhóm cộng tác của những người thử nghiệm liệu pháp tiêu sợi huyết (FTT). Chỉ định điều trị tan huyết khối trong nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp tính: tổng quan hợp tác về tử vong sớm và tỷ lệ mắc bệnh chính từ tất cả các thử nghiệm ngẫu nhiên trên hơn 1000 bệnh nhân. Lancet 1994;343:311-322.

12.Brass LM, Lichtman JH, Wang Y, et al. Xuất huyết nội sọ liên quan đến điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp tính: kết quả từ Dự án Tim mạch Hợp tác. Đột quỵ 2000;31:1802-1811.

13.Huỳnh T, Cox JL, Massel D, et al. Các yếu tố dự đoán xuất huyết nội sọ với liệu pháp tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân cộng đồng không được chọn lọc: một báo cáo từ dự án FASTRAK II. Là trái tim J 2004;148:86-91.

14.Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Tái thông mạch máu sớm trong nhồi máu cơ tim cấp phức tạp do sốc tim. SỐC Các nhà điều tra. Chúng ta có nên cấp cứu tái thông mạch vành bị tắc trong trường hợp sốc tim không. N Engl J Med 1999;341:625-634.

208

Machine Translated by Google

Phòng ngừa sơ cấp

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Phòng ngừa bệnh tim mạch nguyên phát (CVD) là phòng ngừa bệnh ở người không có triệu chứng bệnh tim mạch trước đó bằng cách điều trị các yếu tố nguy cơ bằng cách điều chỉnh lối sống hoặc dùng thuốc.

•Mục tiêu chính là tối ưu hóa hoặc kiểm soát các yếu tố nguy cơ trực tiếp gây xơ vữa động mạch, tái cấu trúc thất trái và/hoặc bệnh mạch máu ngoại vi. • Phòng ngừa được giải quyết

ởcấp độ toàn dân có hiệu quả cao trong việc giảm thiểu rủi ro các mức độ yếu tố trong cộng đồng.

•Các chương trình được ban hành để giáo dục hoặc thực hiện thay đổi chính sách đối với toàn xã hội từ những thập kỷ trước (ví dụ: cảnh báo của chính phủ về việc sử dụng thuốc lá [ban đầu-1964], nỗ lực giảm lượng chất béo trong chế độ ăn uống [những năm 1960 và 1970], Huyết

áp cao quốc gia Chương trình Giáo dục [những năm 1970 và 1980], và Chương trình Giáo dục

Quốc gia về Cholesterol [những năm 1980 và 1990]) đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch.

•Các nỗ lực phòng ngừa ở cấp độ cá nhân nhằm xác định những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh CVD thông qua phân tầng rủi ro.

ĐÁNH GIÁ RỦI RO •

Chìa khóa để hiểu ai có nguy cơ mắc bệnh CVD là xác định các yếu tố rủi ro. • Các yếu tố rủi ro có thể được chia thành không thể thay đổi, có thể thay đổi (hành vi)

và lâm sàng (sinh lý).1

209