новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

tại chỗ tại vị trí của một mảng xơ vữa. • Các

cơ chế liên quan thay đổi theo độ tuổi và giới tính.

Vỡ mảng bám gây ra phần lớn các biến cố ở nam giới và phụ nữ lớn tuổi. Xói mòn mảng bám là một cơ chế phổ biến hơn ở phụ nữ trẻ. • Liên

quan đến các mảng chưa trưởng thành từ nhẹ đến trung bình (tức là những mảng không cản trở đáng kể dòng chảy mạch vành lúc ban đầu) với mũ sợi mỏng và lõi giàu lipid vỡ ra trong tình trạng viêm cấp tính, lực cắt và các yếu tố lưu biến cục bộ.

•Điều này bắt đầu một chuỗi kết tập tiểu cầu, lắng đọng fibrin và co mạch, tạo thành huyết khối đỏ giàu fibrin cổ điển, làm tắc hoàn toàn động mạch liên quan, dẫn đến STEMI.

•Nếu không được điều trị, tỷ lệ tử vong của STEMI không biến chứng có thể vượt

quá 30%. • Các biến chứng cơ học phổ biến hơn khi STEMI không được điều trị. • Ngoài ra, tim còn trải qua quá trình tu sửa bất lợi.

CHẨN ĐOÁN

Cl in ical Presen tatio

n • Bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ ACS nên được đánh giá nhanh. • Việc giải

thích bệnh sử, thể chất và điện tâm đồ tập trung nên được thực hiện trong vòng 10 phút sau khi đến khoa cấp cứu để cho phép tái tưới máu kịp thời khi thích hợp.

Tiền

sử • Nhanh chóng có được đầy đủ thông tin tiền sử trong bối cảnh chẩn đoán các thay đổi điện tâm đồ để bắt đầu điều trị và huy động, khi thích hợp, nhóm tái thông mạch máu qua da. • Khó chịu ở ngực là triệu chứng phổ biến nhất.

Điển hình tiến triển, từ dưới xương ức đến bên trái, và thường tương tự về chất lượng với cơn đau

thắt ngực điển hình.

Thường dữ dội và kéo dài, kéo dài hơn 20 đến 30 phút.

Không giống như UA/NSTEMI, nghỉ ngơi và nitroglycerin thường không giúp giảm đau đáng kể.

•Xem xét các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối đối với liệu pháp tiêu sợi huyết (Bảng 12-1 ), nhằm mục đích khuyến nghị cho việc ra quyết định lâm sàng, nhưng có thể

có các chống chỉ định khác và các quyết định phải được đưa ra trên cơ sở từng trường hợp cụ thể.2

•Xem xét các vấn đề liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (PCI) ban đầu, bao gồm dị ứng với chất cản quang, các vấn đề liên quan đến tiếp cận mạch máu (ngoại vi

190

Machine Translated by Google

bệnh mạch máu hoặc các thủ thuật tái thông mạch máu ngoại biên trước đó), thông tim và biến chứng trước đó, tiền sử rối loạn chức năng thận, bệnh hệ thần kinh trung ương, mang thai hoặc chảy máu tạng.

• Các yếu tố nguy cơ truyền thống là những yếu tố dự đoán yếu về khả năng xảy ra nhồi máu cấp tính như

nguyên nhân trình bày.

Khám thực thể

•Quan trọng trong việc xác định các nguyên nhân gây đau ngực tiềm ẩn khác, đánh giá tiên lượng và thiết lập cơ sở giúp nhận biết sớm các biến chứng.

•Mục đích là xác định sự ổn định huyết động, sự hiện diện của phù phổi cấp do tim, hoặc các biến chứng cơ học của NMCT (cơ nhú

191

Machine Translated by Google

rối loạn chức năng, vỡ thành tự do và thông liên thất [VSD]) và loại trừ các nguyên nhân khác gây khó chịu cấp tính ở ngực. • Nên bao gồm việc đánh giá các dấu hiệu

sinh tồn và oxy hóa với huyết áp hai bên cũng như áp lực tĩnh mạch cảnh; khám phổi tìm phù phổi; kiểm tra tim để phát hiện rối loạn nhịp tim, tiếng thổi, tiếng ngựa phi, hoặc tiếng cọ xát; kiểm tra mạch máu để tìm bằng chứng về bệnh mạch máu ngoại vi và thiếu mạch; và khám thần kinh (đặc biệt là trước khi dùng thuốc tiêu sợi huyết).

Chẩn đoán khác biệt •

Những rủi ro vốn có của cả liệu pháp tiêu sợi huyết và PCI ban đầu bắt buộc phải xem xét các chẩn đoán thay thế ở những bệnh nhân bị đau ngực. • Đặc biệt, sử dụng thuốc

tiêu huyết khối trong một số bệnh lý, chẳng hạn như bóc tách động mạch chủ, có thể dẫn đến tử vong. • Trong trường hợp chẩn đoán không chắc chắn, PCI sơ cấp cung cấp

một giải pháp khác biệt

lợi như chiến lược tái tưới máu ban đầu.

• Chẩn đoán phân biệt đau ngực:

Đe dọa tính mạng: bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi, loét thủng, tràn khí màng phổi căng thẳng và hội chứng Boerhaave (vỡ thực quản với viêm trung thất).

Các nguyên nhân do tim và ngoài tim khác: viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, đau thắt ngực do co thắt mạch, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, co thắt thực quản, viêm sụn sườn, viêm màng phổi, bệnh loét dạ dày tá tràng, cơn hoảng loạn, đau đường mật hoặc tụy, đau đĩa đệm hoặc đau thần kinh, và rối loạn đau cơ thể và tâm

lý. • Chẩn đoán phân biệt ST chênh lên trên ECG: viêm màng ngoài tim, thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ có tổn thương mạch vành, biến thể bình thường, tái cực sớm, phì đại thất trái (LV) kèm căng, hội chứng Brugada, viêm cơ tim, tăng kali máu, bloc nhánh, đau thắt ngực Prinzmetal, bệnh cơ tim phì đại, và bóc tách động mạch chủ.

Phân tầng rủi ro •

Nhiều công cụ đánh giá rủi ro đã được chứng minh sử dụng thông tin thu được trong quá trình hỏi bệnh sử, khám thực thể và đánh giá chẩn đoán, cung cấp ước tính tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau AMI.

• Phân loại Killip sử dụng các dấu hiệu khám lâm sàng tại giường bao gồm tiếng phi nước đại S3, sung huyết phổi và sốc tim (Bảng 12-2).3 • Phân loại Forrester sử dụng

theo dõi huyết động học chỉ số tim và áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) (Bảng 12- 3).4

192

Machine Translated by Google

•Hệ thống tiên lượng gần đây nhất, thang điểm nguy cơ tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim (TIMI) (Bảng 12-4), kết hợp tiền sử và kết quả khám ở bệnh nhân STEMI được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết.5

•Đây là điểm số rủi ro khác với điểm số được sử dụng để phân tầng rủi ro trong bối cảnh UA/NSTEMI.

Kiểm tra chẩn đoán

Phòng

thí nghiệm • Dấu ấn sinh học tim rất quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng STEMI nhưng có một vai trò hạn chế trong quá trình ra quyết định ban đầu.

193

Machine Translated by Google

•Các dấu hiệu được sử dụng để xác định sự hiện diện của hoại tử cơ tim—bao gồm creatine kinase MB, troponin và myoglobin—được thảo luận chi tiết trong Chương 11.

•Đánh giá tiêu chuẩn trong phòng thí nghiệm nên bao gồm hồ sơ chuyển hóa cơ bản, mức magiê, chức năng gan, hồ sơ lipid, công thức máu toàn bộ và nghiên cứu đông máu.

Điện tâm đồ

•Điện tâm đồ nên được thực hiện và giải thích trong vòng 10 phút sau khi trình bày (Bảng 12-5).

•Điện tâm đồ nên được lặp lại sau mỗi 20 đến 30 phút trong tối đa 4 giờ nếu bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng khi có nghi ngờ lâm sàng về AMI, nhưng điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán.

•Sóng T cấp tính, được xem là sóng T cao hoặc đảo ngược sâu, có thể là một

dấu hiệu sớm của AMI cần được theo dõi chặt chẽ.

•Việc nhận biết những hạn chế của ECG trong AMI cũng rất quan trọng vì có tới 10% bệnh nhân mắc STEMI cấp tính có thể có ECG bình thường do một số phân đoạn cơ tim của tâm thất trái không được biểu thị đầy đủ, đặc biệt là thành sau và thành bên, mà được cung cấp bởi động mạch mũ trái.

194

Machine Translated by Google

• Tiêu chuẩn điện tâm đồ để chẩn đoán STEMI:

Đoạn ST chênh lên (STE) ≥1 mm (0,1 mV) ở hai hoặc nhiều chuyển đạo chi liền kề, hoặc 2 mm ở hai chuyển đạo trước tim liền kề đối với nam và 1,5 mm ở hai chuyển

đạo trước tim đối với nữ • Vị trí (Bảng 12-5 ) và mức độ STE xác định giải phẫu và tiên lượng bị tắc và có thể cảnh báo bác sĩ về các biến chứng tiềm ẩn của MI. •

Cân nhắc đặc biệt: Sự hiện diện của LBBB mới trong bối cảnh các triệu chứng cấp tính ở ngực cho thấy tắc nghẽn phần gần bên trái trước xuống (LAD).

Bệnh nhân có biểu hiện này nên được quản lý theo cách tương tự như bệnh nhân mắc STEMI cổ điển.

Trong bối cảnh nhịp LBBB cũ hoặc nhịp RV, mô hình tổn thương cấp tính có thể được hỗ trợ bởi tiêu chí Sgarbossa6 : STE ≥1 mm khi có phức bộ QRS dương (ST chênh lên

phù hợp với QRS).

Đoạn ST chênh xuống ≥1 mm ở chuyển đạo V1, V2 hoặc V3.

STE ≥5 mm khi có phức hợp QRS âm tính (ST chênh lên không phù hợp với QRS).

NMCT thành sau là một thực thể thường không được phát hiện và nên được bác sĩ lâm

sàng nghi ngờ trong bối cảnh nhồi máu thành dưới hoặc thành bên. NMCT thành sau đơn độc ít gặp.

“Thử nghiệm gương ngược” rất hữu ích để chứng minh rằng đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo V1 đến V3 thực sự là ST chênh lên ở thành sau.

Sóng R nổi bật trong các chuyển đạo này đại diện cho sóng Q phía sau.

NMCT thành sau và thành sau thường liên quan đến động mạch vành phải (RCA) hoặc nhánh bờ tù của động mạch vành mũ trái

195

Machine Translated by Google

(LCx), tương ứng.

Các chuyển đạo sau (V7 đến V9) có thể được đặt để giúp phân biệt NMCT thành sau với thiếu máu cục bộ thành trước hoặc chênh xuống đối ứng ở tất cả các bệnh nhân có ST chênh xuống ở các chuyển đạo V1 đến V3.

ST chênh lên ở các chuyển đạo phía dưới nên luôn nhắc nhở ECG bên phải để đánh giá nhồi máu thất phải (RV). ST chênh lên ở các chuyển đạo V3R và V4R gợi ý sự tham gia của RV.

Nhồi máu thất phải cũng nên được nghi ngờ trên ECG 12 chuyển đạo tiêu chuẩn khi có STE ở V1 cùng với những thay đổi cho thấy NMCT thành dưới.

ST chênh lên ở chuyển đạo III nhiều hơn ở chuyển đạo II cũng gợi ý nhồi máu RV.

Tổn thương gần RCA thường liên quan đến RV, vì các nhánh biên của RV phát sinh sớm từ RCA.

Mặc dù nguyên tắc tái thông mạch vành của nhồi máu RV là giống nhau đối với các STEMI khác, nhưng các khía cạnh điều trị khác là duy nhất, bao gồm duy trì đủ tiền tải và sử dụng thận trọng liệu pháp nitrat và thuốc chẹn beta để tránh hạ huyết áp.

Đoạn ST trong viêm màng ngoài tim bình thường hóa trước khi có sóng T đảo ngược, trong khi sóng T đảo ngược trước khi ST bình thường hóa trong STEMI.

STE trong viêm màng ngoài tim thường lan tỏa, không tương quan với một vùng mạch máu cụ thể và không biểu hiện ST chênh xuống đối ứng.

Đoạn PR lõm xuống trong viêm màng ngoài tim cấp tính cũng có thể phân biệt hai tình trạng này (xem Chương 17).

Viêm màng ngoài tim có thể xuất hiện muộn hơn trong quá trình NMCT và nên được phân biệt với thiếu máu cục bộ tái phát hoặc huyết khối trong stent.

Hình

ảnh • Máy chụp X-quang ngực di động tiêu chuẩn (CXR) nên được đưa vào quy trình đánh giá ban đầu.

Phù phổi trên CXR có ý nghĩa tiên lượng và điều trị quan trọng.

Nên xem xét tình trạng giãn rộng trung thất, gợi ý bóc tách động mạch chủ cấp tính, trước khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết.

Nếu nghi ngờ lâm sàng cao; tuy nhiên, chiều rộng trung thất bình thường không loại trừ bóc tách.

•Việc đánh giá bệnh nhân bị đau ngực trong bối cảnh điện tâm đồ không thể chẩn đoán được (nghĩa là LBBB không rõ thời gian, nhịp điệu) có thể được hỗ trợ bằng siêu âm tim. Bất

thường vận động thành từng đoạn gợi ý thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim, giả sử không có bất thường vận động thành cơ bản và có thể

196

Machine Translated by Google

giúp khoanh vùng lãnh thổ có nguy cơ.

ĐIỀU TRỊ •

Tất cả các trung tâm y tế nên thiết lập phác đồ STEMI sử dụng bằng chứng liệu pháp dựa trên.

•Khi không có PCI ban đầu, nên áp dụng các phác đồ tiêu chuẩn liên quan đến việc lựa chọn liệu pháp tiêu sợi huyết so với vận chuyển nhanh đến cơ sở PCI ban đầu.2

bá tướcy Điều trị bổ sung

•Thuốc dùng để điều trị bệnh nhân STEMI cũng tương tự như thuốc điều trị NSTEMI/UA. Xem Chương 11 để thảo luận chi tiết về các tác nhân này. Các tình huống sử dụng thuốc khác nhau giữa các điều kiện được thảo luận trong chương này.

•Các loại thuốc được sử dụng để điều trị bổ trợ cho STEMI bao gồm

Aspirin bao tan trong ruột Clopidogrel nên được thay thế cho những

bệnh nhân bị dị ứng aspirin thực sự hoặc nghi ngờ. Thuốc chẹn beta: Metoprolol, 5 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 phút, ba liều tùy theo mức độ dung nạp, tiếp theo là metoprolol đường uống, tối đa 50 mg mỗi 6 giờ khi huyết áp và nhịp tim cho phép.

Nên tạm dừng ở những bệnh nhân có dấu hiệu suy tim hoặc sốc tim cho đến khi họ ổn định.

Bổ sung oxy: Việc cung cấp oxy bổ sung nên được hướng dẫn bằng phép đo oxy xung và được chỉ định trong 6 giờ đầu tiên sau NMCT cấp hoặc lâu hơn nếu độ bão hòa oxy <92%.

Morphine:

Cung cấp thuốc giảm đau cho cơn đau tim do thiếu máu cục bộ, tạo ra hiệu ứng huyết động thuận lợi và giảm tiêu thụ O2 của cơ tim .

Có thể dùng liều 2–4 mg tiêm tĩnh mạch và lặp lại sau mỗi 10 phút cho đến khi giảm đau hoặc hạ huyết áp.

Magie: Được chỉ định khi mức magie huyết tương được ghi nhận là dưới 2,0 mg hoặc trong trường hợp xoắn đỉnh.

Heparin không phân đoạn có ít bằng chứng hỗ trợ hơn so với heparin trọng lượng phân tử thấp, nhưng có thể được dùng như một liệu pháp hỗ trợ cho liệu pháp tiêu sợi huyết.

Heparin trọng lượng phân tử thấp:

Enoxaparin với tenecteplase đủ liều đã cải thiện đáng kể hỗn hợp

197

Machine Translated by Google

điểm cuối của tử vong, tái nhồi máu trong bệnh viện và thiếu máu cục bộ kháng trị trong bệnh viện, với hồ sơ an toàn tương tự trong thử nghiệm ASSENT-3.7 Nên xem xét ưu tiên địa phương của phòng thí nghiệm PCI, vì nhiều cơ sở không được trang bị để theo dõi hiệu quả điều trị về hoạt động của yếu tố Xa trong phòng thí nghiệm đặt ống thông.

Thuốc ức chế thrombin trực tiếp:

Bivalirudin đã chứng minh giảm chảy máu nặng, tái nhồi máu, tử vong do tim và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân AMI trải qua nong mạch khi so sánh với UFH cộng với thuốc ức chế GIIb/IIIa trong nghiên cứu HORIZONS-AMI.8 Chảy máu nặng, tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim , thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân dùng bivalirudin sau 1 năm, vẫn thấp hơn sau 3 năm.

Gia tăng huyết khối trong stent sớm có thể được khắc phục bằng cách nạp plavix vào thời điểm can thiệp.

Thuốc ức chế Glycoprotein IIb/IIIa:

Trong bối cảnh PCI ban đầu, thử nghiệm RAPPORT cho thấy việc sử dụng abciximab cùng với PTCA ban đầu làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, NMCT và tái thông mạch máu khẩn cấp sau 30 ngày đối với bệnh nhân mắc AMI.9 Thuốc ức chế GIIb/IIIa không được khuyến cáo trong điều trị kết hợp với liệu pháp tan huyết khối.

tái tưới máu n

•Tái tưới máu có lợi nhất cho những bệnh nhân được điều trị sớm trong quá trình điều trị. MI của họ.

•Chiến lược tái tưới máu tối ưu nên dành riêng cho trung tâm, có tính đến các nguồn lực sẵn có. Một thuật toán để hỗ trợ quá trình ra quyết định được trình bày trong Hình 12-1.2 Mặc dù

hầu hết các giao thức tại chỗ đều dựa trên thời gian từ cửa đến bóng, thời gian từ triệu chứng đến bóng là yếu tố dự báo quan trọng nhất về khả năng cứu vãn cơ tim.

198

Machine Translated by Google

HÌNH 12 -1. Ra quyết định điều trị tái tưới máu. Mũi tên đậm và hộp là những chiến lược ưa thích. Hiệu suất của PCI được quyết định bởi hẹp thủ phạm phù hợp về mặt giải phẫu. *Bệnh nhân bị sốc tim hoặc suy tim nặng ban đầu

được khám tại bệnh viện không có khả năng PCI nên được chuyển để thông tim và tái thông mạch máu càng sớm càng

tốt, bất kể thời gian khởi phát NMCT là chậm trễ. †Không nên chụp mạch và tái thông mạch máu trong vòng 2 đến 3

giờ đầu sau khi điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết. CABG, ghép bắc cầu động mạch vành; DIDO, cửa vào-cửa ra; FMC, liên hệ y tế đầu tiên; LOE, mức độ bằng chứng; NMCT, nhồi máu cơ tim; PCI, can thiệp mạch vành qua da; STEMI, nhồi

máu cơ tim ST chênh lên. (Từ O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Hướng dẫn 2013 của ACCF/AHA về quản lý nhồi máu cơ tim ST chênh lên. Circulation 2013;127:e362-e425, với sự cho phép.)

•PCI ban đầu là chiến lược tái tưới máu được ưu tiên khi thời gian từ cửa đến bóng <90 phút và quan trọng nhất đối với việc cứu vãn cơ tim khi các triệu

chứng tiếp diễn dưới 90 phút.2

Cơ hội cứu vãn cơ tim lớn nhất trong 3 giờ đầu sau tắc mạch.

Bệnh nhân có các triệu chứng NMCT > 12 giờ và < 24 giờ sau khi khởi phát cơn đau nên được xem xét tái tưới máu, đặc biệt trong bối cảnh thiếu máu cục bộ tiếp tục do STE gợi ý, các triệu chứng dai dẳng, thiếu máu cục bộ tái phát, rối loạn chức năng LV và thay đổi điện tâm đồ lan rộng. Bệnh nhân

bị MI trước đó, tái thông mạch máu qua da hoặc ghép động mạch vành (CABG) cũng có thể được xem xét.

199