новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

Bl eedin g Đánh giá rủi

ro • Chảy máu trong bối cảnh NSTE-ACS có liên quan đến tình trạng lâm sàng tồi tệ hơn kết quả.10

•Tất cả bệnh nhân NSTE-ACS nên được đánh giá về nguy cơ chảy máu khi quyết định chiến lược điều trị.

•Thang điểm chảy máu CRUSADE (trong phạm vi từ 1 đến 100) là thang điểm rủi ro đã được kiểm chứng đối với NSTE-ACS để xác định nguy cơ cơ bản của bệnh nhân về chảy máu trong bệnh viện.10 Tỷ lệ chảy máu đối với những người có nguy cơ rất thấp (≤20) là 3,1%, rủi ro thấp (21 đến 30) 5,5%, rủi ro trung bình (31 đến 40) 8,6%, rủi ro cao (41 đến 50)

(http://www.crusadebleedingscore.org, truy cập lần cuối ngày 29/5/13).10

170

Machine Translated by Google

Sớm •

Đối với NSTE -ACS, quản lý ban đầu dựa trên bằng chứng như được khuyến nghị trong hướng dẫn thực hành của ACC/AHA bao gồm lựa chọn chiến lược xâm lấn sớm hoặc bảo tồn ban đầu (Hình 11-2).1 • Trong chiến lược xâm lấn sớm, bệnh nhân được chẩn đoán chụp

mạch vành với mục đích tái thông mạch vành đáng kể khi được chỉ định.

HÌNH 11-1. Tỷ lệ tử vong, NMCT hoặc tái thông mạch máu khẩn cấp sau 14 ngày kể từ các thử nghiệm TIMI 11B và ESSENCE theo thang điểm rủi ro TIMI. TIMI, tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim. (Dữ liệu từ Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. Thang điểm nguy cơ TIMI cho đau thắt ngực không ổn định/NMCT không ST chênh

lên: phương pháp tiên lượng và ra quyết định điều trị. JAMA 2000;284:835-842.) • Bệnh nhân chiến lược xâm

lấn được ưu tiên hơn đối với những người nào : Đau ngực tái phát mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa Dấu ấn sinh học tim tăng Đoạn ST chênh xuống mới Dấu hiệu suy tim Hở van hai lá mới hoặc nặng hơn

Huyết động không ổn định Nhịp nhanh thất kéo dài Trước đó đã phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)

Điểm rủi ro cao (ví dụ: TIMI 5–7) PCI trong vòng 6

tháng Giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF)

171

Machine Translated by Google

•Bệnh nhân bị đau thắt ngực khi nghỉ ngơi dai dẳng mặc dù đã được điều trị nội khoa tối đa, huyết động bị tổn thương hoặc nhịp tim không ổn định nên được chụp động mạch ngay lập tức.

•Trong chiến lược bảo tồn ban đầu, bệnh nhân có thể được điều trị bằng liệu pháp y tế, sau đó là xét nghiệm chẩn đoán (thử nghiệm gắng sức có hoặc không có hình ảnh) được thực hiện trước khi xuất viện. • Bệnh nhân ưa thích chiến lược thận trọng1 :

Điểm rủi ro thấp (ví dụ: TIMI 0–2) Ưu tiên của bệnh nhân hoặc bác

sĩ Nguy cơ tái thông mạch máu lớn hơn lợi ích

•Đối với những bệnh nhân trải qua xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn, chụp động mạch vành nên được thực hiện ở những bệnh nhân có LVEF <40% hoặc có xét nghiệm gắng sức có

nguy cơ trung bình hoặc cao.1

172

Machine Translated by Google

HÌNH 11-2. Quản lý ACS. *Clopidogrel hoặc ticagrelor có thể được dùng khi có sự chắc chắn hợp lý rằng bệnh nhân sẽ không cần

CABG. Nếu không, nó có thể được đưa ra sau khi chụp động mạch chẩn đoán. Prasugrel có thể được lựa chọn cho những bệnh nhân trải qua PCI, nhưng nên tránh dùng cho những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA, người cao tuổi (75 tuổi), những người có cân nặng

dưới 60 kg và những người có nguy cơ chảy máu cao. ACS, hội chứng mạch vành cấp tính; STEACS, hội chứng mạch vành cấp ST chênh

lên; NSTEACS, hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên; Rx, điều trị; Sx, triệu chứng; UFH, heparin không phân đoạn; LMWH,

heparin trọng lượng phân tử thấp; IIb/IIIa, chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa; LVEF, phân suất tống máu thất trái; CAD, bệnh động mạch vành; CABG, ghép bắc cầu động mạch vành; PCI, can thiệp mạch vành qua da. (Dữ liệu từ Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al.

ACC/AHA 2007 Hướng dẫn quản lý bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định/nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Mứt Coll Cardiol 2007;50:e1-e157.)

Thuốc ns

• Tất cả các bệnh nhân nên được quản lý y tế nhằm làm giảm thiếu máu cục bộ

173

Machine Translated by Google

và giảm nguy cơ biến cố tim bất lợi. • Mục tiêu chính

của điều trị bằng thuốc trong NSTE-ACS là: Nhanh chóng hạn chế

thiếu máu cục bộ và kiểm soát cơn đau ngực bằng thuốc chống thiếu máu cục bộ và thuốc giảm đau Giảm hình thành huyết khối và tiến triển bệnh bằng liệu pháp chống huyết khối

thích hợp bằng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu

Liệu pháp chống

thiếu máu cục bộ • Liệu pháp chống thiếu máu cục bộ tập trung vào việc cải thiện sự cân bằng cung cấp oxy và nhu cầu.

• Nghỉ ngơi/theo dõi tại

giường: Hạn chế hoạt động khi nghỉ ngơi trên giường/ghế để giảm nhu cầu oxy của cơ tim Theo dõi điện tâm đồ/đo từ xa liên tục • Oxy: Oxy trong 6 giờ

đầu tiên của NSTE-ACS Tất cả bệnh nhân có độ bão hòa oxy động mạch <90% hoặc có biểu hiện tím tái hoặc suy hô hấp • Nitrat:

Nitroglycerin (NTG) có tác dụng giãn mạch trên cả hệ thống (tức là giảm nhu cầu oxy của cơ tim) và tuần hoàn mạch vành (tức là tăng lưu lượng máu mạch vành).

Liều ban đầu là viên nén NTG 0,4 mg ngậm dưới lưỡi (SL) hoặc xịt 5 phút một lần, tối đa 3 liều. Bắt đầu truyền tĩnh mạch (IV) NTG với liều ít nhất 10 µg/phút cho1 : Đau ngực kháng với SL NTG Tăng huyết áp (HA)

Các triệu chứng suy tim

Tăng liều theo từng 10 µg/phút hoặc nhiều hơn cứ sau 5 phút cho đến khi bệnh nhân hết đau ngực hoặc hạ huyết áp (huyết áp tâm thu [SBP] <100 mmHg) để tránh tăng thêm liều.

Không có liều tối đa, nhưng 200 µg/phút có thể được coi là đủ cao để đảm bảo điều trị bổ sung Nitrat thường bị chống chỉ định với1

SBP <90 mmHg nhịp tim (HR) <50 hoặc >100 nhịp mỗi phút (bpm)

Đã sử dụng chất ức chế phosphodiesterase trong vòng 24 giờ với sildenafil hoặc 48 giờ với tadalafil

Thời gian dùng nitrat với vardenafil là không rõ và do đó nên tránh

174

Machine Translated by Google

Nitrat nên được sử dụng thận trọng trong một số tình trạng tim mạch có thể phụ thuộc nhiều vào tiền tải1

NMCT thành dưới với sinh lý nhồi máu thất phải Hẹp động mạch chủ nặng

HOCM với tắc nghẽn đường ra thất trái đáng kể Chèn ép tim

bệnh cơ tim hạn chế

Nói chung, bệnh nhân nên được xuất viện với SL hoặc NTG dạng xịt để sử dụng trước cho các triệu chứng đau thắt ngực. • Thuốc chẹn beta: Thuốc chẹn beta có lợi ích đã được chứng

minh đối với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT.1 Nên bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta đường uống trong vòng 24 giờ đầu tiên đối với những bệnh nhân không có chống chỉ định (xem bên dưới).

Đối với những bệnh nhân thích hợp, có thể bắt đầu điều trị bằng metoprolol 5 mg IV, cứ sau 5 phút, chia 3 liều để đạt được nhịp tim mục tiêu từ 50 đến 60 nhịp/phút trong khi vẫn duy trì SBP >100 mmHg.

Sau (các) liều bolus IV hoặc ở những bệnh nhân không bị đau ngực, bắt đầu uống (bằng miệng [PO]) metoprolol, 25 đến 50 mg mỗi 6 giờ, hoặc atenolol, 50 đến 100 mg mỗi ngày.

Khi cần thiết, có thể lặp lại (các) liều bolus IV cho bệnh nhân bị đau ngực tái phát. Beta-Blockers bị chống chỉ định và có thể gây hại ở những bệnh nhân có1 Dấu

hiệu suy tim Bằng chứng cung lượng tim thấp Tăng nguy cơ sốc tim (tuổi >70, SBP <120 mmHg, HR <60 bpm, hoặc nhịp xoang nhanh >120 bpm)

Khoảng PR >0,24 giây Blốc

tim độ hai hoặc độ ba Hen đang hoạt

động hoặc bệnh đường hô hấp phản ứng • Thuốc chẹn kênh canxi (CCB):

Được xem xét sử dụng ở những bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn beta.1

Nondihydropyridin (ví dụ: verapamil hoặc diltiazem) có thể được sử dụng trong trường hợp không có suy tim nặng.

Nondihydropyridin CCB có thể được sử dụng như một thuốc thứ ba ở những bệnh nhân tiếp tục bị đau ngực trong bối cảnh ức chế beta và nitrat đầy đủ.

Không có dữ liệu nào cho thấy lợi ích đáng kể về tỷ lệ tử vong khi sử dụng CCB. Dihydropyridin giải phóng kéo dài (ví dụ amlodipin) có thể được sử dụng khi có chỉ định lâm sàng.

Các dihydropyridin tác dụng ngắn, chẳng hạn như nifedipin, có liên quan đến

175

Machine Translated by Google

tăng nguy cơ tử vong khi sử dụng mà không có chẹn beta trong điều trị NSTE-ACS và bị chống chỉ định.

• Morphine:

Khuyến cáo cho những bệnh nhân bị đau ngực dai dẳng mặc dù đã dùng nitrat.1

Cải thiện nhu cầu oxy của cơ tim bằng cách giảm tiền gánh và dẫn truyền giao cảm, do đặc tính giảm đau và giải lo âu của nó.

Liều lượng từ 2 đến 4 mg tiêm tĩnh mạch với liều lặp lại khi cần thiết.

Cần thận trọng vì morphin có thể che lấp các triệu chứng có thể cho thấy cần phải can thiệp và cũng có thể dẫn đến hạ huyết áp và suy hô hấp. Không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng nào ghi nhận việc giảm kết quả bất lợi với morphine trong bối cảnh NSTE-ACS.

Naloxone 0,4 đến 2 mg tiêm tĩnh mạch trong khoảng thời gian từ 2 đến 3 phút (tối đa 10 mg) có thể được dùng để đảo ngược nhanh chóng tác dụng của nó trong trường hợp quá liều.

Liệu pháp chống

huyết khối • Liệu pháp chống huyết khối là cần thiết để giảm sự hình thành huyết khối và biến cố tim bất lợi (MACE), bao gồm tử vong, MI và đột quỵ.

• Liệu pháp có thể được điều chỉnh cho phù hợp với rủi ro cá nhân

của từng bệnh nhân. • Tất cả các bệnh nhân nên được điều trị chống đông kết hợp với kháng tiểu cầu. • Chống đông: Nên bắt đầu điều trị chống đông càng sớm càng tốt sau

khi xuất hiện đối với những bệnh nhân không có chống chỉ định.

Bốn chất kháng thrombin có sẵn và được khuyến nghị theo hướng dẫn thực hành của ACC/AHA để điều trị NSTE-ACS.

Các tác nhân có thể hoạt động ở các cấp độ khác nhau của dòng thác đông máu để ngăn chặn sự hình thành thrombin.

Hiện tại, các thuốc sau đây có thể được xem xét với khả năng lựa chọn thay đổi dựa trên loại chiến lược quản lý1 : Xâm lấn sớm: heparin không phân đoạn (UFH), enoxaparin,

fondaparinux hoặc bivalirudin1 Thuốc bảo tồn ban đầu: UFH, enoxaparin và fondaparinux • Heparin không phân đoạn:

UFH hoạt động bằng cách liên kết antithrombin III (ATIII), từ đó liên kết và làm bất hoạt thrombin (yếu tố II), yếu tố IXa và yếu tố Xa.

IV UFH nên được sử dụng với liều nạp nhanh được khuyến nghị là 60 đơn vị (U)/kg (tối đa 4.000 U) sau đó truyền liên tục 12 U/kg (tối đa 1.000 U/giờ).

Nên điều chỉnh liều để duy trì thời gian thromboplastin từng phần được hoạt hóa từ 1,5 đến 2 lần so với đường truyền.

176

Machine Translated by Google

Thời gian điều trị có thể được xác định bởi chiến lược quản lý PCI không biến 1 : chứng: thường ngừng điều trị sau PCI PCI có biến chứng: theo quyết định của bác sĩ tim mạch can thiệp Điều trị bảo tồn: thời gian 48 giờ Trong trường

hợp quá liều hoặc chảy máu dai dẳng, đe dọa tính mạng, để đảo ngược tác dụng

chống đông máu của UFH, có thể dùng protamine sulfate (1 mg protamine sulfate IV cho mỗi 100 U heparin hoạt tính).

Trừ những trường hợp hiếm gặp, nên tránh dùng protamine sulfate ở bệnh nhân NSTE-ACS.

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là một biến chứng nghiêm trọng của liệu pháp heparin (trọng lượng phân tử thấp không phân đoạn và ít gặp hơn).

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWHs): LMWHs

thu được bằng cách rút ngắn đuôi polysaccharid trên phân tử heparin.

Các ưu điểm so với UFH bao gồm khả dụng sinh học tốt hơn, liều lượng tiêm dưới da (SQ), hoạt tính chống đông máu có thể dự đoán được mà không cần theo dõi trong phòng thí nghiệm, HIT loại II ít gặp hơn (<1%) và tổng chi phí thấp hơn.

Nhược điểm bao gồm thời gian bán hủy dài có thể làm cho việc đặt ống thông cấp cứu hoặc PCI trở nên phức tạp hơn và không có khả năng đảo ngược tác dụng của nó một cách hiệu quả trong bối cảnh chảy máu dai dẳng (nghĩa là chỉ đảo ngược một phần với protamine sulfate). Đối với bệnh nhân mắc NSTE-ACS ở độ tuổi <75, enoxaparin có thể được dùng với liều 30 mg tiêm tĩnh mạch nhanh, sau đó 15 phút là 1 mg/kg SQ mỗi 12 giờ (hoặc mỗi 24 giờ nếu CrCl <30 mL/phút).1 Đối với bệnh nhân ≥75 tuổi, sau đó bỏ qua tiêm tĩnh mạch nhanh và dùng 0,75 mg/kg SQ mỗi 12 giờ (hoặc 1 mg/kg SQ mỗi 24 giờ nếu CrCl <30 mL/phút).

Enoxaparin thường được ngưng sau PCI không biến chứng. Đối với những bệnh nhân được điều trị bảo tồn, có thể có lợi nếu tiếp tục trong thời gian nằm viện.1 • Fondaparinux: Polysacarit tổng hợp có chứa cùng một chuỗi pentasacarit được tìm thấy trong UFH và LMWH.

Gắn ATIII để ức chế yếu tố Xa mà không ức chế thrombin.

Thiếu miền cần thiết để phức hợp với PF4, giúp giảm nguy cơ HIT.

Dùng với liều 2,5 mg SQ mỗi ngày

Ngừng sau PCI không biến chứng hoặc có thể tiếp tục trong thời gian nằm viện ở những bệnh nhân được điều trị bảo tồn Dựa trên các thử nghiệm OASIS, so với enoxaparin, fondaparinux dường như làm giảm nguy cơ chảy máu nhưng không phải là thuốc chống đông máu duy nhất để hỗ trợ

177

Machine Translated by Google

PCI do tăng nguy cơ tắc mạch liên quan đến ống thông.11,12

• Thuốc ức chế thrombin trực tiếp:

Bao gồm hirudin, lepirudin (hirudin tái tổ hợp) và bivalirudin. Bivalirudin được khuyến nghị loại I cho NSTE-ACS trong hướng dẫn thực hành của ACC/AHA.

Hành động bằng cách liên kết trực tiếp và làm bất hoạt thrombin.

Nếu được chọn làm liệu pháp điều trị ban đầu, bivalirudin được dùng với liều 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh và sau đó là 0,25 mg/kg/giờ.

Đối với bệnh nhân trải qua PCI, bivalirudin được dùng với liều 0,75 mg/kg tiêm tĩnh mạch nhanh, sau đó là 1,75 mg/kg/giờ để tiếp tục trong 4 giờ sau PCI.

Cần điều chỉnh liều ở những bệnh nhân có CrCl <30 mL/phút hoặc những bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo.

Bivalirudin có thể được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao đang được điều trị xâm lấn—dựa trên kết quả của thử nghiệm ACUITY cho thấy giảm đáng kể chảy máu nặng với hiệu quả tương tự ở bệnh nhân ACS so với heparin kết hợp với glycoprotein (GP) IIb/ chất ức chế IIIa.13

Liệu pháp kháng tiểu cầu • Aspirin

(ASA): Cho ASA 162 đến 325 mg ngay lập tức bởi các dịch vụ y tế khẩn cấp hoặc khi đến khoa cấp cứu (ED), trừ khi có tiền sử không dung nạp hoặc chống chỉ định nghiêm trọng.

Tiếp tục ít nhất 1 tháng sau khi đặt stent kim loại trần (BMS) hoặc 3 đến 6 tháng sau khi đặt stent phủ thuốc (DES). Sau đó, ASA 75 đến 162 mg nên được tiếp tục vô thời hạn.

Nếu một bệnh nhân bị dị ứng với liệu pháp ASA, thì nên tham khảo ý kiến của bác sĩ dị ứng để có thể giải mẫn cảm. • Thuốc đối kháng thụ thể adenosine diphosphate P2Y12 :

Bốn loại thuốc đối kháng thụ thể P2Y12 hiện có sẵn để điều trị: clopidogrel, prasugrel, ticlopidine và ticagrelor.

Bệnh nhân được điều trị bảo tồn nên dùng thuốc đối kháng ADP P2Y12 (như một phần của liệu pháp kháng tiểu cầu kép với ASA) trong tối đa 1 năm.14 Bệnh nhân trải qua PCI nên được điều trị kháng tiểu cầu kép bao gồm thuốc đối kháng ADP P2Y12 trong ít nhất 1 năm và có thể lâu hơn ở những bệnh nhân với DES.12,14,15 Clopidogrel: Clopidogrel được dùng với liều tấn công 600 mg PO sau đó là 75 mg PO hàng ngày.14

178

Machine Translated by Google

Tiền thuốc cần được chuyển đổi trao đổi chất thành chất chuyển hóa có hoạt tính của nó thông qua các isoenzyme cytochrom P450 (CYP) trong gan; sự biến đổi di truyền trong một số isoenzyme (ví dụ: CYP2C19) và tương tác thuốc-thuốc ảnh hưởng đến hoạt động của isoenzyme có thể ảnh hưởng đến mức độ ức chế tiểu cầu từ

clopidogrel. Ý nghĩa lâm sàng của những quan sát này hiện đang được nghiên cứu mạnh mẽ. Clopidogrel thường được dung nạp tốt, nhưng hiếm khi quan sát thấy trường hợp

ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP).

Thử nghiệm CURRENT-OASIS-7 đã chứng minh giảm MACE sau 30 ngày với sự gia tăng nhẹ xuất huyết nặng ở những bệnh nhân NSTE-ACS có nguy cơ cao hơn đã trải qua PCI và nhận liều tấn công 600 mg clopidogrel sau đó là 150 mg mỗi ngày trong 1 tuần sau đó là 75 mg mỗi ngày so với những bệnh nhân dùng clopidogrel liều nạp 300 mg sau đó là 75 mg mỗi ngày.16 Đối với bệnh nhân trải qua PCI, liều nạp 600 mg được ưa thích hơn trước hoặc tại thời điểm PCI. Như đã đề cập ở trên, đối với một số bệnh nhân chọn lọc, có thể dùng tiếp liều 150 mg mỗi ngày trong 6 ngày và sau đó là 75 mg mỗi ngày trong ít nhất 1 năm.14 Không khuyến cáo và nên thực hiện xét nghiệm di truyền và chức năng tiểu cầu định kỳ để xác định đáp ứng ức chế tiểu cầu với clopidogrel. chỉ được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao dẫn đến kết quả lâm sàng kém và nếu kết quả sẽ thay đổi cách điều trị.12,14 Ở những bệnh nhân có phản ứng tiểu cầu cao trong quá trình điều trị, nên xem xét các thuốc thay thế như prasugrel và ticagrelor.12 Prasugrel: Prasugrel là chất ức chế thụ thể P2Y12 mạnh hơn và nhanh hơn so với clopidogrel hoặc ticlopidine.6

Nên hạn chế dùng thuốc này cho những bệnh nhân trải qua PCI.14 Thuốc được dùng dưới dạng liều nạp 60 mg PO cho bệnh nhân tại thời điểm hoặc tối đa 1 giờ sau PCI và sau đó là 10 mg uống hàng ngày sau đó.14 Trong thử nghiệm TRITON-TIMI-38, prasugrel làm giảm MACE 19% ở những bệnh nhân ACS trải qua PCI đã dùng prasugrel (liều nạp 60 mg sau đó là 10 mg hàng ngày) so với clopidogrel (liều nạp 300 mg sau đó là 75 mg hàng ngày) với nguy cơ tăng xuất huyết nặng.17 Prasugrel bị chống chỉ định tuyệt đối ở những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ/TIA.14 Cần thận trọng khi sử dụng ở những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể <60 kg hoặc những người có nguy cơ chảy máu cao hơn, có thể cân nhắc dùng liều duy trì 5 mg mỗi ngày.14 Ở những bệnh nhân ≥75 tuổi, prasugrel thường không được khuyến cáo ngoại trừ trường hợp

179