новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

Thủ tục chẩn đoán

Kiểm tra mức độ

gắng sức • Kiểm tra mức độ gắng sức (không có hình ảnh) cung cấp thông tin chức năng và cho phép phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực.

• Giao thức Bruce được sử dụng phổ biến nhất, bao gồm các giai đoạn kéo dài 3 phút để tăng tốc độ và độ nghiêng của máy chạy bộ. • Theo dõi phản ứng sinh lý thích hợp để tập thể dục

với huyết áp và

Đo nhịp tim trong khi đi bộ và trong giai đoạn phục hồi. • Câu hỏi về sự hiện diện của các triệu chứng đau thắt ngực. • Theo dõi trong suốt quá trình nghiên cứu để đánh giá những thay đổi do thiếu máu cục bộ. • Điểm số máy chạy bộ Duke (DTS) cung cấp thông tin tiên lượng.

DTS = phút gắng sức – [5 × độ lệch đoạn ST tối đa (mm)] – [4 × điểm số đau thắt ngực]).

Thang điểm đau thắt ngực được định nghĩa là 0 (không đau thắt ngực), 1 (các triệu chứng đau thắt ngực không giới hạn) hoặc 2 (đau thắt ngực đòi hỏi phải chấm dứt thử nghiệm).

Điểm >(+)5, (–)10 đến (+)4 và <(–)11 tương ứng với nguy cơ thấp, trung bình và cao đối với các biến cố tim mạch tiếp theo (Bảng 10-3).4 • Tập thể dục đủ để tăng HR lên 85%

nhịp tim dự đoán tối đa

(MPHR = 220 – tuổi) là cần thiết để có độ nhạy tối ưu.

•Các loại thuốc như thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi (CCB) (verapamil và diltiazem) và nitrat nên được ngưng sử dụng ở bệnh nhân trước khi thực hiện các xét nghiệm gắng sức để tìm thiếu máu cục bộ mới. Những loại thuốc này có thể được tiếp tục nếu kiểm tra căng thẳng được thực hiện để tối ưu hóa liệu pháp y tế.

•Nghiệm pháp gắng sức gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu khoảng 75%. • Độ đặc hiệu của

xét nghiệm bị ảnh hưởng xấu bởi sự hiện diện của các bất thường trên điện tâm đồ khi nghỉ ngơi, không có khả năng tập thể dục hoặc sử dụng thuốc, điều này có thể ngăn cản

150

Machine Translated by Google

đạt được 85% MPHR (ví dụ: thuốc chẹn beta).

•Một bài kiểm tra gắng sức dương tính cho thấy CHD nghiêm trọng được xác định với sự hiện diện của bất kỳ những điều sau đây:

Đoạn ST chênh xuống mới khi bắt đầu tập thể dục Đoạn ST chênh xuống mới >2 mm ở nhiều chuyển đạo Phản ứng hạ huyết áp với tập thể dục

Phát triển suy tim hoặc rối loạn nhịp thất kéo dài trong quá trình nghiên cứu

Khoảng thời gian kéo dài sau khi tập thể dục (> 5 phút) trước khi những thay đổi do thiếu máu cục bộ trở lại đường cơ sở

•Bệnh nhân có test gắng sức dương tính rõ rệt nên được thông tim để đánh giá các lựa chọn tái thông mạch vành. • Nghiệm pháp gắng sức gắng sức chống chỉ định cho những bệnh nhân sau:

NMCT cấp:

Có thể thực hiện test gắng sức dưới mức tối đa hoặc giới hạn triệu chứng ở những bệnh nhân đã ổn định sau 48 giờ.

Một bài kiểm tra căng thẳng tiêu chuẩn có thể được thực hiện sau 4 đến 6 tuần.

Đau thắt ngực không ổn định trước đó không ổn định bằng điều trị nội

khoa Rối loạn nhịp tim gây ra các triệu chứng hoặc tổn thương huyết động Hẹp động mạch chủ nghiêm trọng có triệu chứng Suy tim có triệu chứng Thuyên tắc phổi cấp, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim và bóc tách động mạch chủ

Kiểm tra gắng sức tim

bằng hình ảnh • Kiểm tra gắng sức bằng hình ảnh là một nghiên cứu chẩn đoán ban đầu thích hợp

ở những bệnh nhân thuộc các nhóm sau: Bằng chứng về kích thích sớm (hội chứng Wolff-Parkinson-

White) LVH

Block nhánh trái (LBBB) Tạo nhịp thất Thay

đổi ST và sóng T lúc nghỉ (nội tại hoặc do điều trị bằng digoxin) • Hình ảnh tưới máu cơ tim gắng sức (xem Chương 30)

Tạo ảnh với thallium-201 (201Tl) hoặc technetium-99m (99mTc) sestamibi đã được báo cáo là tăng độ nhạy phát hiện CAD lên 80% và độ đặc hiệu từ 80% đến 90%.

Hình ảnh tưới máu gắng sức cho phép chẩn đoán và xác định vị trí các vùng thiếu máu cục bộ, xác định phân suất tống máu và phân biệt giữa mô thiếu máu cục bộ và mô bị tổn thương (khả năng sống sót). • Kiểm tra căng thẳng dược lý

151

Machine Translated by Google

Có ba chất giãn mạch được sử dụng trong thử nghiệm gắng sức: dipyridamole, adenosine và regadenoson.

Adenosine gây giãn mạch vành thông qua thụ thể A2A.

Ở mạch máu vành bình thường sẽ có sự giãn mạch nhiều hơn ở vùng cơ tim thiếu máu cục bộ.

Các tác dụng không mong muốn của adenosine được trung gian thông qua việc kích hoạt

các thụ thể A1 (khối nhĩ thất [AV]), A2B (giãn mạch ngoại vi) và A3 (co thắt phế quản).

Regadenoson là một thuốc giãn mạch khác; tuy nhiên, nó có ái lực cao đối với thụ thể A2A và ít ái lực hơn đối với thụ thể A1, A2B và A3. Do đó, hồ sơ tác dụng phụ của nó ít hơn so với adenosine.

Methylxanthines (tức là caffeine, theophylline và theobromine) là những chất ức chế cạnh tranh của hiệu ứng này, đòi hỏi phải giữ lại methylxanthines trước khi thử nghiệm.

Aminophylline 50 mg đến 250 mg IV được sử dụng để đảo ngược tác dụng co thắt phế quản của thuốc giãn mạch.

Chỉ định sử dụng test gắng sức adenosine cũng giống như test gắng sức khi gắng sức VÀ khi bệnh nhân có các tình trạng sau:

Không có khả năng thực hiện đầy đủ các bài tập thể dục (tức là do phổi, bệnh mạch máu ngoại vi, cơ xương hoặc tình trạng tâm thần)

Các bất thường điện tâm đồ ban đầu như LBBB, kích thích sớm thất và tạo nhịp thất vĩnh viễn Phân tầng nguy cơ bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng thành các nhóm nguy cơ thấp và nguy cơ cao rất sớm sau NMCT cấp (hơn 1 ngày) hoặc biểu hiện với ACS giả định

Chống chỉ định cho test gắng sức adenosine bao gồm bệnh

nhân hen thở khò khè tích cực không nên trải qua test gắng sức adenosine.

Hen suyễn được kiểm soát đầy đủ không phải là chống chỉ định. Co thắt phế quản

Blốc nhĩ thất độ hai hoặc độ ba không có máy tạo nhịp tim hoặc hội chứng nút xoang Huyết áp tâm thu <90 mmHg Gần đây sử dụng dipyridamole, thuốc chứa dipyridamole (ví dụ: Aggrenox)

Methylxanthines như aminophylline, caffeine và theobromine ngăn chặn trong vòng 12 giờ sau khi xét nghiệm Đã biết quá mẫn cảm với adenosine NMCT hoặc ACS cấp tính

152

Machine Translated by Google

Chống chỉ định tương đối đối với test gắng sức adenosine bao gồm nhịp xoang chậm (HRs <40 bpm).

Tác dụng phụ thường gặp của adenosine5 : Đỏ mặt (35% đến 40%)

Đau ngực (25% đến 30%) không đặc hiệu cho CHD Khó thở (20%)

Chóng mặt (7%) Buồn nôn (5%)

Hạ huyết áp có triệu chứng (5%)

Các chỉ định và chống chỉ định đối với test gắng sức regadenoson cũng giống như đối với adenosine.

Có rất ít bằng chứng về việc sử dụng regadenoson một cách an toàn ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản.

Các tác dụng phụ thường gặp của regadenoson bao gồm khó thở, đỏ bừng và đau đầu.

Các tác dụng phụ ít phổ biến hơn bao gồm đau ngực, chóng mặt, buồn nôn và khó chịu ở bụng. • Siêu âm tim gắng sức:

Stress echo có thể được thực hiện để hỗ trợ đánh giá CAD ở bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực (xem Chương 31).

So với xét nghiệm tiêu chuẩn trên máy chạy bộ, siêu âm tim gắng sức cung cấp một giá trị lâm sàng bổ sung để phát hiện và định vị thiếu máu cục bộ cơ tim cũng như hình dung cấu trúc và chức năng.

Khi bệnh nhân không thể tập luyện ở mức tối ưu (>85% MPHR) hoặc trong các trường hợp cụ thể khác (xem ở trên), thử nghiệm gắng sức bằng thuốc với dobutamine có thể được ưu tiên hơn. • Nghiệm pháp gắng sức với chụp cộng hưởng từ tim và chụp cắt lớp phát xạ positron: Những phương

thức chụp ảnh mới hơn này đã cho thấy nhiều hứa hẹn trong việc đánh giá CAD không xâm lấn (xem Chương 32).

Thử nghiệm gắng sức ở các nhóm dân số cụ thể • Thử

nghiệm gắng sức sau MI: Một nghiên cứu dưới mức tối đa được thực hiện từ 2 đến 7 ngày sau MI cấp tính hoặc test gắng sức gắng sức tối đa từ 4 đến 6 tuần sau MI hỗ trợ xác định gánh nặng thiếu máu cục bộ của bệnh nhân và cung cấp thông tin tiên lượng.

Nghiệm pháp gắng sức trên máy chạy bộ sau NMCT cấp tính, có hoặc không có tái thông mạch máu, giúp hướng dẫn các khuyến nghị cho chương trình phục hồi chức năng tim.

Nghiệm pháp gắng sức qua trung gian thuốc giãn mạch với hình ảnh sestamibi thallium-201 (201Tl)

hoặc technetium-99m (99mTc) có thể được thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi xảy ra NMCT cấp ở bệnh nhân

153

Machine Translated by Google

bệnh nhân ổn định lâm sàng. •

Nghiệm pháp gắng sức ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch

vành Việc sử dụng nghiệm pháp gắng sức thường quy ở những bệnh nhân không có triệu chứng sau tái thông mạch máu qua da hoặc phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi.

Thử nghiệm gắng sức ở những bệnh nhân > 5 năm kể từ khi phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) và/hoặc > 2 năm kể từ khi can thiệp mạch vành qua da (PCI) mà việc tái thông mạch máu là hợp lý.

Nghiệm pháp gắng sức nên được thực hiện kết hợp với phương thức chẩn đoán hình ảnh (nhân hoặc siêu âm tim) để tăng độ nhạy của xét nghiệm và xác định vị trí bất kỳ vùng thiếu máu cục bộ nào có thể tồn tại. • Trắc nghiệm gắng sức ở phụ nữ Việc sử dụng trắc nghiệm gắng sức ở phụ nữ gây

ra những khó khăn mà nam giới không gặp phải (xem Chương 38).

Những khó khăn này phản ánh sự khác biệt giữa nam và nữ về mức độ phổ biến của CAD cũng như độ nhạy và độ đặc hiệu của bài kiểm tra gắng sức.

• Kiểm tra gắng sức ở người

cao tuổi Kiểm tra gắng sức đặt ra các vấn đề khác ở người cao tuổi vì khả năng hoạt động ở những bệnh nhân này thường bị tổn hại do yếu cơ và mất điều hòa (xem Chương 36).

Thử nghiệm dược lý được khuyến khích trong quần thể này.

Chụp mạch vành •

Chụp mạch vành hoặc thông tim được coi là “tiêu chuẩn vàng” kỹ thuật chẩn đoán CAD (xem Chương 34). • Chỉ định:

Đã biết hoặc nghi ngờ đau thắt ngực với nghiệm pháp gắng sức dương tính rõ rệt.

Sống sót sau cái chết đột ngột do tim (ví dụ, nhịp nhanh thất).

Khả năng chẩn đoán trước cao của CAD chính bên trái hoặc ba mạch máu hoặc đối với những người có nghề nghiệp cần chẩn đoán xác định.

Thử nghiệm căng thẳng gần đây là không chẩn đoán và dành cho những người không thể trải qua thử nghiệm không xâm lấn.

Ở những bệnh nhân được lựa chọn nhập viện nhiều lần vì đau ngực hoặc những người có mong muốn vượt trội về chẩn đoán xác định và xác suất CAD trung bình hoặc cao trước khi thử nghiệm.

Bệnh nhân bị đau thắt ngực nghi ngờ có nguyên nhân thiếu máu cục bộ không do xơ vữa (ví dụ, dị tật mạch vành, bóc tách mạch vành và bệnh lý mạch máu do phóng xạ).

•Chụp mạch vành không được chỉ định (chỉ định loại III) đối với đau thắt ngực ổn định đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc bệnh nhân không có triệu chứng.

154

Machine Translated by Google

• Các công nghệ mới hiện có để hỗ trợ chẩn đoán CAD xâm lấn (xem

Chương 34):

siêu âm nội mạch

Dây lưu lượng Doppler để dự trữ lưu lượng phân đoạn

SỰ ĐỐI ĐÃI

• Mục tiêu điều trị hoặc bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là làm giảm các triệu chứng của cơn đau thắt ngực ổn định.

thiếu máu cục bộ.

• Cả điều trị bằng thuốc và tái thông mạch máu đều là những lựa chọn quan trọng cần được xem xét bên cạnh chế độ ăn uống và điều chỉnh lối sống.3,6,7 • Một cách tiếp cận để hướng dẫn điều trị bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu cơ tim là phương pháp ghi nhớ “ABCDE”: Liệu pháp kháng tiểu cầu, Máu

kiểm soát huyết áp/thuốc chẹn beta, Hạ cholesterol/cai thuốc lá, Kiểm soát bệnh tiểu đường/chế độ ăn kiêng và giảm cân, Tập thể dục/phân suất tống máu.

Thuốc • Mục

đích của điều trị bằng thuốc là Giảm nhu cầu oxy của cơ tim Cải thiện việc cung cấp oxy cho cơ tim Điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: tăng huyết áp, tiểu đường và béo phì)

Kiểm soát các yếu tố làm trầm trọng thêm (hẹp van tim và thiếu máu) có thể thúc đẩy thiếu máu cục bộ

• Aspirin:

Việc sử dụng aspirin ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định đã được chứng minh là làm giảm 33% các biến cố tim mạch.

Ở những bệnh nhân không có triệu chứng trong Nghiên cứu Sức khỏe của Bác sĩ, aspirin (325 mg mỗi ngày) làm giảm 44% tỷ lệ mắc NMCT trong khoảng thời gian 5 năm.8 Clopidogrel (75 mg/ngày) có thể được sử dụng ở những bệnh nhân bị dị ứng với hoặc không dung nạp aspirin.9 Cả aspirin và clopidogrel đều có thể được sử dụng ở bệnh nhân CAD nặng, mặc dù có nguy cơ chảy máu cao hơn.10 Nên xem xét tư vấn với bác sĩ dị ứng đối với bệnh nhân nghi ngờ dị ứng aspirin. • BetaBlockers: Beta-Blockers nên được coi là liệu pháp ban đầu cho CAD có triệu chứng ở những bệnh nhân có tiền sử MI trước đó.

Hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau thắt ngực bằng cách giảm nhịp tim, khả năng co bóp và máu

155

Machine Translated by Google

sức ép. Ngoài ra, việc giảm HR cũng cho phép tăng thời gian đổ đầy tâm trương và có thể làm tăng tưới máu mạch vành.

Có thể điều chỉnh liều lượng để đạt được nhịp tim khi nghỉ ngơi từ 50 đến 60 nhịp mỗi phút (bpm).

Ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực dai dẳng, nhịp tim mục tiêu <50 nhịp/phút được đảm bảo, với điều kiện là không có triệu chứng nào liên quan đến nhịp tim chậm và khối tim không phát triển.

Với bài tập vừa phải (hai chuyến cầu thang), nhịp tim phải <90 nhịp/phút.

Chống chỉ định sử dụng ở những bệnh nhân bị co thắt phế quản nặng, block AV đáng kể, nhịp tim chậm khi nghỉ ngơi rõ rệt hoặc suy tim mất bù. Các thuốc chẹn beta có tính chọn lọc beta-1 (như metoprolol và atenolol) được ưa chuộng hơn ở những bệnh nhân hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), đái tháo đường phụ thuộc insulin hoặc bệnh mạch máu ngoại vi.

Đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có thể được chỉ định ở những bệnh nhân ức chế beta quá mức dẫn đến nhịp tim chậm có triệu chứng nhưng nếu không thì cần thiết.

Việc điều chỉnh liều thuốc chẹn beta nên diễn ra trong vòng 6 đến 12 tuần.

Nên cai thuốc trong khoảng thời gian từ 2 đến 3 tuần nếu các tác dụng phụ đòi hỏi phải ngừng

thuốc chẹn beta để ngăn ngừa cơn đau thắt ngực trở nên tồi tệ hơn hoặc kết thúc một biến cố thiếu máu cục bộ.

• CCB

CCB có thể được sử dụng thay cho thuốc chẹn beta khi chống chỉ định hoặc không dung nạp do tác dụng phụ đáng kể.

CCB cũng được sử dụng kết hợp với thuốc chẹn beta nếu thuốc chẹn beta không hoàn toàn hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng đau thắt ngực.

Thuốc chẹn kênh canxi làm giảm sức cản mạch máu và huyết áp hệ thống, dẫn đến giảm nhu cầu oxy của cơ tim.

Chúng làm giảm dòng canxi xuyên màng và do đó làm giảm sức cản mạch vành và tăng lưu lượng máu mạch vành, do đó làm tăng cung cấp oxy cho cơ tim. Đây là cơ chế lợi ích chính trong chứng đau thắt ngực do co thắt mạch.

Thuốc chẹn kênh canxi cũng có thể làm giảm khả năng co bóp (tác dụng giảm co bóp cơ tim), điều này có thể làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim.

Một số chẹn kênh canxi (nondihydropyridin) làm giảm nhịp tim (chỉ số nhịp tim âm tính) hoặc giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất, do đó làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim.

Nên tránh sử dụng các dihydropyridin tác dụng ngắn (ví dụ nifedipin) vì chúng có khả năng làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch bất lợi. • Nitrat

156

Machine Translated by Google

Nitrat là chất giãn mạch không phụ thuộc vào nội mô.

Chúng làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim bằng cách giảm huyết áp, do đó làm giảm hậu tải và giảm tiền tải thông qua giãn tĩnh mạch.

Chúng làm giãn động mạch vành thượng tâm mạc và tăng cung cấp oxy cho cơ tim.

Các chế phẩm tác dụng kéo dài để sử dụng lâu dài hoặc các chế phẩm ngậm dưới lưỡi cho các triệu chứng đau thắt ngực cấp tính có thể được sử dụng như là thuốc hỗ trợ cho liệu pháp cơ bản với thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi hoặc cả hai.

Các chế phẩm ngậm dưới lưỡi có thể được sử dụng khi có dấu hiệu đầu tiên của cơn đau thắt ngực hoặc dự phòng trước khi tham gia vào các hoạt động được biết là gây ra cơn đau thắt ngực.

Bệnh nhân nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu cơn đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ ngơi hoặc không đáp ứng với liều ngậm dưới lưỡi thứ ba.

Bệnh nhân nên uống thuốc khi đang ngồi vì có thể xảy ra tác dụng phụ hạ huyết áp.

Dung nạp nitrat, dẫn đến giảm đáp ứng điều trị, có thể xảy ra với tất cả các chế phẩm nitrat. Việc thiết lập khoảng thời gian không có nitrat từ 10 đến 12 giờ có thể nâng cao hiệu quả điều trị.

Lợi ích của liệu pháp nitrat có thể bị bù đắp bởi tác động bất lợi lâu dài của các loại oxy phản ứng được tạo ra bởi các tác nhân này. • Ranolazine Cơ chế tác dụng giảm đau thắt ngực là không rõ

ràng; tuy nhiên, nó dường như có ảnh hưởng đến chức năng của các kênh ion natri tế bào cơ tim.11,12 Nó đã cho thấy lợi ích trong việc giảm triệu chứng đau thắt ngực không phụ thuộc vào tác dụng đối với nhịp tim hoặc huyết áp.13-15 • Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE)

Giảm thiếu máu cơ tim do gắng sức đã được báo cáo khi bổ sung thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định với thuốc chẹn β tối ưu và chức năng LV bình thường. 16-19 Tuy nhiên, không

phải tất cả các thử nghiệm đều cho thấy lợi ích.20 Lợi ích tiềm năng được cho là không phụ thuộc vào tác dụng của huyết áp. • Thuốc hạ cholesterol

Nhiều loại thuốc bao gồm statin, fibrate, chất cô lập axit mật và niacin đã được chứng minh là làm giảm các biến cố tái phát và cải thiện kết quả tổng thể ở bệnh nhân CAD đã thành lập.

Các tác nhân này được nghiên cứu nhiều nhất là chất ức chế 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-CoA reductase hoặc HMG Co-A reductase (statin).

Một số bằng chứng cho thấy rằng statin phát huy tác dụng có lợi (pleiotropic) đối với chức năng nội mô, không phụ thuộc vào tác dụng của chúng đối với mức LDL.21,22 Tuy nhiên, một

157

Machine Translated by Google

phân tích tổng hợp năm 2005 đã gợi ý ngược lại.23

• Liệu pháp thải

sắt và châm cứu khác không được chứng minh là có hiệu quả trong việc làm giảm các triệu chứng và không được khuyến nghị để điều trị chứng đau thắt ngực ổn định mãn tính.24 Kết quả của

Thử nghiệm đánh giá liệu pháp thải sắt do NIH tài trợ gây nhiều tranh cãi đã được công bố

vào năm 2013.25 Mặc dù kết quả gợi ý lợi ích của liệu pháp thải sắt, độ tin cậy của thử nghiệm và kết quả của nó đã bị chỉ trích nặng nề.26 Mặc dù bệnh xơ vữa động mạch được coi là

một quá trình qua trung gian viêm, nhưng việc sử dụng kháng sinh đã không được chứng minh là làm giảm các biến cố lâm sàng do CAD.27

Các Liệu pháp Không dược khác

•Điều trị nội khoa với ít nhất hai và tốt nhất là ba loại thuốc chống đau thắt ngực nên được thử trước khi điều trị được coi là thất bại. • Những bệnh nhân kháng với điều trị nội khoa nên được

đánh giá bằng mạch vành.

chụp mạch nếu giải phẫu chưa được xác định. • PCI: Tái thông mạch máu dựa trên ống thông là lý tưởng cho các ứng cử viên cho PCI

bị đau thắt ngực, <75 tuổi, CAD một hoặc hai mạch máu, có chức năng LV bình thường và không mắc bệnh tiểu đường.

Stent được triển khai sau khi nong mạch vành qua da (PTCA) đối với hầu hết các tổn thương cần tái thông mạch máu qua da vì tỷ lệ thông mạch lâu dài và kết quả tổng thể được cải thiện so với PTCA đơn thuần.

Bệnh nhân tham gia vào thử nghiệm COURAGE bị đau thắt ngực ổn định và được chọn ngẫu nhiên để thực hiện PCI với liệu pháp nội khoa tối ưu hoặc đơn trị liệu nội khoa tối ưu và được theo dõi trong thời gian trung bình là 4,6 năm.28,29 PCI không làm giảm nguy cơ tử vong,

NMCT hoặc các tổn thương nghiêm trọng khác. biến cố tim mạch trong quá trình thử nghiệm.

Giá trị của nó đề cập đến việc <10% bệnh nhân được sàng lọc đã được ghi danh, một số lượng đáng kể bệnh nhân được chuyển sang nhánh PCI và một tỷ lệ tương đối nhỏ bệnh nhân được đặt stent phủ thuốc.

Khi quyết định được đưa ra liên quan đến PCI so với quản lý y tế, một cuộc thảo luận về dữ liệu là phù hợp.

Rủi ro của PCI tự chọn bao gồm tỷ lệ tử vong <1%, tỷ lệ NMCT không tử vong từ 2% đến 5% và nhu cầu CABG cấp cứu <1% cho thủ thuật không thành công.

Bóc tách động mạch vành thường có thể được sửa chữa bằng nhiều stent nhưng có thể

158

Machine Translated by Google

bắt buộc phải phẫu thuật bắc cầu • CABG CABG là phương pháp

tối ưu cho những bệnh nhân có nguy cơ tử vong do tim cao, bao gồm những người mắc (1) bệnh chính bên trái, (2) bệnh hai hoặc ba mạch máu liên quan đến động mạch xuống trước bên trái và rối loạn chức năng LV, và (3) bệnh tiểu đường và bệnh mạch vành đa nhánh với rối loạn chức năng LV.30,31 Nguy cơ phẫu thuật bao gồm tỷ lệ tử vong từ 1% đến 3%, tỷ lệ mắc MI trong phẫu thuật từ 5% đến 10%, nguy cơ đột quỵ hoặc rối loạn chức năng nhận thức trong phẫu thuật, và 10% đến 20% nguy cơ thất bại ghép tĩnh mạch trong năm đầu tiên, cùng với tỷ lệ tử vong và biến chứng do các yếu tố bệnh kèm theo.

Khoảng 75% bệnh nhân không bị đau thắt ngực tái phát hoặc các biến cố bất lợi về tim sau 5 năm theo dõi.

Việc sử dụng mảnh ghép động mạch vú bên trong có liên quan đến 85% mảnh ghép sau 10 năm, so với 60% đối với mảnh ghép tĩnh mạch hiển.32 Khả năng mảnh ghép động mạch quay trong 1 năm không được chứng minh là vượt trội so với mảnh ghép tĩnh mạch hiển; tuy nhiên, độ bền trung hạn (1 đến 5 năm) và độ bền dài hạn (> 5 năm) tốt hơn đối với các mảnh ghép xuyên tâm trong một phân tích tổng hợp.33,34 Sau 10 năm theo dõi, 50% bệnh nhân bị đau thắt ngực tái phát hoặc các biến cố tim mạch bất lợi khác liên quan đến suy ghép tĩnh mạch muộn hoặc tiến triển của CAD tự nhiên.

Hai thử nghiệm tại Hoa Kỳ (BARI35 đa trung tâm và EAST36 đơn trung tâm) đã đánh giá PTCA so với CABG ở những bệnh nhân mắc bệnh nhiều nhánh. Kết quả của các thử nghiệm này trong khoảng 5 năm cho thấy tỷ lệ sống sót sớm và muộn là tương đương nhau đối với nhóm PTCA và CABG. Tuy nhiên, phân tích phân nhóm cho thấy lợi ích sống còn rõ ràng với CABG đối với bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân mắc bệnh đa mạch nặng.

• Các liệu pháp thay

thế Tái thông mạch máu bằng laser xuyên cơ tim đã được thực hiện bằng kỹ thuật xuyên da (laser yttrium–nhôm–garnet [YAG]) và bằng kỹ thuật phẫu thuật thượng tâm mạc ( laser CO2 hoặc YAG).

Phương pháp tiếp cận qua da chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ chấp thuận.

Một phương pháp mở ngực được sử dụng để cung cấp một loạt các kênh nội mạc cơ tim xuyên thành.

Phẫu thuật tái thông mạch bằng laser xuyên cơ tim đã được chứng minh là cải thiện các triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, mặc dù cơ chế chịu trách nhiệm còn gây tranh cãi.37-41 Mặt khác, không phải tất cả các thử nghiệm đều cho thấy có

lợi.42,43 Dữ liệu về khả năng gắng sức có được cải thiện hay không mâu thuẫn nhau và không

159