новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

lợi ích của việc dỡ tải tâm thu, loại bỏ lợi ích tiềm năng của việc giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim.

Xì hơi muộn: Bóng xì hơi muộn sau khi van động mạch chủ mở; hậu gánh lại tăng lên, lại làm tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim.

CO MPLICATIO NS

•Giảm tiểu cầu có thể xảy ra do sự phá hủy cơ học của bơm bóng hoặc liên quan đến thuốc chống đông máu heparin.

Thông thường, số lượng tiểu cầu sẽ bắt đầu tăng trở lại vào ngày thứ tư.

Tuy nhiên, nếu tình trạng giảm tiểu cầu nghiêm trọng vẫn tiếp diễn, các nguồn

khác như giảm tiểu cầu do heparin gây ra và sự phá hủy cơ học tiếp tục nên được xem xét. • Thiếu máu cục bộ chi có liên quan đến tắc nghẽn cơ học đơn giản bởi

ống thông bóng tại vị trí đặt. Loại bỏ bong bóng nói chung làm giảm bớt vấn đề. • Bóc tách động mạch ngược dòng do điều trị có thể xảy ra do sự tiến triển của dây vào

một kênh giả hoặc do bóc tách bằng bóng bơm hơi và thường có biểu hiện đau lưng dữ dội.

•Thuyên tắc do cholesterol thường biểu hiện ở hai bên, đau, lạnh, lốm đốm các chi (livedo reticularis) kèm theo tăng bạch cầu ái toan, bạch cầu ái toan trong nước tiểu và giảm tiểu cầu cũng như suy thận thứ phát do thuyên tắc do cholesterol. •

Tai biến mạch máu não do thuyên tắc có thể xảy ra nếu lòng trung tâm của IABP bị dội

mạnh do hình thành huyết khối. Do đó, lòng trung tâm của IABP không nên được sử dụng làm nguồn máu động mạch. • Nhiễm trùng huyết có thể xảy ra do hỗ trợ kéo dài

và nhiễm trùng dị vật. • Vỡ bóng xảy ra do vôi hóa trong động mạch chủ. Quả bóng bị vỡ có thể tạo ra huyết khối trong quả bóng, khiến việc lấy bỏ qua da không thể thực hiện được và cần có sự tư vấn của bác sĩ phẫu thuật mạch máu. Hiếm khi, vỡ bóng có

thể liên quan đến thuyên tắc khí heli.

Percutan eo us Thiết bị hỗ trợ Ven tricul ar

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Sự ra đời của VAD bên trái qua da đã cách mạng hóa việc chăm sóc bệnh nhân với sốc tim sắp xảy ra hoặc đã được xác nhận.16

•Trong nhiều thập kỷ, hỗ trợ huyết động chỉ giới hạn ở IABP (như đã mô tả ở trên), oxy hóa qua màng ngoài cơ thể hoặc phẫu thuật cấy ghép VAD bên trái, mỗi

130

Machine Translated by Google

với những hạn chế đáng kể. •

The Tandem Heart Pittsburgh, Inc., http://wwwHệ thống .(CcardiacassistA .com/TandemHeart,cuối 21/5/13)truy cậpvàlầncác hệ thống Impella (Abiomed, Danvers, http://www.abiomed.com/, truy cập lần cuối 5/21/13) đã cho phép hỗ trợ huyết động tương đối nhanh chóng và hiệu quả (lên đến 5 L/phút) bằng các phương pháp qua da.

• Các khía cạnh kỹ thuật của việc đặt các thiết bị này nằm ngoài phạm vi của chương này;

tuy nhiên, tổng quan về các thiết bị này sẽ được thảo luận. Xem Bảng 14-3 để biết thêm chi tiết.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Xét nghiệm

• Impella 2.5 Hệ

thống Impella 2.5 được tiêm qua da hoàn toàn.

Cả hai thiết bị Impella bao gồm một ống thông một mảnh với bơm vi trục; đầu vào được đặt trong LV và đầu ra được đặt trong động mạch chủ tăng dần.

Thiết bị có thể cung cấp hỗ trợ tối đa 2,5 đến 2,6 L/phút trong 5 phút nhưng việc sử dụng liên tục chỉ có thể duy trì ở mức 2,1 đến 2,5 L/phút.

Chống chỉ định sử dụng thiết bị này trong trường hợp hở van động mạch chủ nghiêm trọng.

Việc đặt ống thông được thực hiện bằng kỹ thuật Seldinger sửa đổi tiêu chuẩn trong động mạch đùi chung. Chụp mạch hệ thống xương chậu và xương đùi bên ngoài được khuyến nghị để xác nhận rằng hệ thống động mạch có thể chứa vỏ 13-Fr và ống thông Impella.

Sau khi có được đường tiếp cận ban đầu, vỏ bọc 13-Fr đi kèm được đặt vào, đồng thời một ống thông và dây chẩn đoán được sử dụng để luồn qua van động mạch chủ. Sau đó, dây 0,018 inch đi kèm được đưa qua ống thông chẩn đoán vào LV và ống thông chẩn đoán được lấy ra.

Sau đó, ống thông Impella được nâng cao qua dây 0,018 inch đến LV và bảng điều khiển máy bơm được bắt đầu.

Sau khi đặt, theo dõi vị trí của ống thông là một thành phần quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân. Công thức máu hàng ngày, kiểm tra mạch, chụp X quang ngực và theo dõi vị trí bằng bàn điều khiển nên được thực hiện.

Thời gian sử dụng Impella 2.5 được phê duyệt là trong 6 giờ, mặc dù có thể cần sử dụng ngoài hướng dẫn trong thời gian dài hơn. • Impella 5.0 Impella 5.0 có chức năng tương

tự như mẫu 2.5; tuy nhiên, việc tiếp cận ống thông phải được thực hiện bằng cách cắt bỏ phẫu thuật vì vỏ máy bơm vi trục

131

Machine Translated by Google

có đường kính 21 Fr.

Thực hành của chúng tôi là tiếp cận qua da ở bên đối diện để thực hiện chụp động mạch chậu-đùi nhằm xác nhận rằng hệ thống động mạch có thể chứa ống thông.

Ngoài ra, việc đặt Impella 5.0 được thực hiện trong phòng mổ kết hợp vì cần phải gây mê toàn thân và hỗ trợ phẫu thuật. Mặt khác, sau khi phẫu thuật cắt bỏ động mạch đùi chung, việc truyền Impella 5.0 tương tự như truyền Impella 2.5.

Việc sử dụng thiết bị đã được phê duyệt được giới hạn trong 6 giờ; tuy nhiên, thời gian hỗ trợ kéo dài đã được báo cáo mà không có biến chứng đáng kể. • Tim Tandem Hệ thống

Tim Tandem khác về khái niệm với hệ thống Impella ở một số điểm: Thứ nhất, máy bơm nằm ngoài

cơ thể, bao gồm một máy bơm ly tâm với rôto quay được hỗ trợ bởi ổ trục chất lỏng thủy động lực học được bôi trơn bằng truyền nước muối heparin liên tục.

Thứ hai, ống dẫn lưu vào được đặt vào tâm nhĩ trái từ đường vào tĩnh mạch thông qua chọc thủng vách ngăn.

Thứ ba, ống dẫn lưu ra ngoài được đặt vào động mạch đùi. Điều quan trọng là, mặc dù nhà sản xuất gợi ý rằng có thể sử dụng phương pháp tiếp cận động mạch qua da, lỗ khoan của ống thông động mạch đùi thường yêu cầu sử dụng phẫu thuật cắt bỏ.

Do những khác biệt về cách tiếp cận này, việc đặt Tandem Heart có thể khó khăn hơn về mặt kỹ thuật, đặc biệt khi việc chọc thủng vách ngăn có thể là một kỹ thuật không quen thuộc với một số người vận hành.

Tuy nhiên, Hệ thống Tandem Heart cung cấp một số lợi thế.

Hệ thống có thể cung cấp hỗ trợ đầy đủ dứt khoát và duy trì sản lượng liên tục là 5,0 L/phút.

Vị trí của ống dẫn lưu vào trong tâm nhĩ trái có thể thuận lợi trong bối cảnh vỡ vách liên thất sau MI, vì việc đặt ống dẫn lưu vào trong thất trái có thể thúc đẩy luồng thông phải sang trái và tím tái hơn nữa.

Tandem Heart được phép sử dụng trong tối đa 14 ngày.

• Như với tất cả các hỗ trợ huyết động, một yếu tố quan trọng trong việc kiểm soát tình trạng

bệnh nhân là một quyết định liên quan đến các mục tiêu chăm sóc.

•Trong khi một số bệnh nhân có thể là ứng cử viên cho ghép tim hoặc phẫu thuật cấy ghép VAD điều trị đích và những người khác có thể bị bệnh cơ tim tự giới hạn, một số bệnh nhân có thể không có điểm cuối lâm sàng rõ ràng.

•Quyết định đặt VAD qua da, bất kể vị trí tiếp cận, nên đi kèm với một kế hoạch chăm sóc dứt khoát. Tuy nhiên, hỗ trợ tâm thất phải được

132

Machine Translated by Google

được cung cấp một cách kịp thời, và các dấu hiệu đầu tiên của tình trạng giảm tưới máu hệ thống do tim nên nhanh chóng xem xét hỗ trợ cơ học.

CO MPLICATIO NS

Các biến chứng do điều trị VAD qua da bao gồm: • Tan máu • Đông máu nội mạch lan tỏa • Thiếu máu cục bộ chi dưới • Nhiễm trùng • Loạn nhịp thất

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1.Ivanov R, Allen J, Calvin JE. Tỷ lệ mắc bệnh nghiêm trọng ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được điều trị bằng ống thông động mạch phổi: phân tích tổng hợp: Crit Care Med 2000;28:615-619.

2.Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al. Tác động của ống thông động mạch phổi ở bệnh nhân nguy kịch: phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên: JAMA 2005;294: 1664-1670.

3.Vincent JL, Pinsky MR, Sprung CL, et al. Ống thông động mạch phổi: trong điều kiện trung bình: Crit Care Med 2008;36:3093-3096.

4.Bethlehem C, Groenwold FM, Butler H, et al. Tác động của giao thức dựa trên ống thông-động mạch phổi đối với việc sử dụng chất lỏng và catecholamine trong nhiễm trùng huyết sớm: Crit Care Res Pract 2012;2012:161879. doi:10.1155/2012/161879. Epub 2012 ngày 21 tháng 2.

5.Rajaram SS, Desai NK, Kalra A, et al. Ống thông động mạch phổi cho bệnh nhân người lớn được chăm sóc đặc biệt: Hệ thống cơ sở dữ liệu Cochrane Rev 2013;2:CD003408.

6.Ma-ri-nô PL. Sách ICU, tái bản lần 2. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1997:157.

7.Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. Hướng dẫn ACC/AHA/HRS 2008 về trị liệu dựa trên thiết bị nhịp tim bất thường: Circulation 2008;117:e305-e408.

8.Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. Bản cập nhật tập trung vào ACCF/AHA/HRS năm 2012 được tích hợp vào hướng dẫn ACCF/AHA/HRS 2008 về liệu pháp điều trị bất thường nhịp tim dựa trên thiết bị: Circulation 2013;127:e283e352.

9.Spodick ĐH. Chèn ép tim cấp tính: N Engl J Med 2003;349:684-690.

10.Roy CL, MA phụ, Brookhart MA, et al. Bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim này có bị suy tim không? chèn ép? JAMA 2007;297:1810-1818.

11.Barron HV, Every NR, Parsons LS, et al. Các nhà điều tra trong Cơ quan đăng ký nhồi máu cơ tim quốc gia 2: Là trái tim J 2001;14:933-939.

12.Sjauw KD, Engström AD, Vis MM, et al. Tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp liệu pháp bơm bóng trong động mạch chủ trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên: chúng ta có nên thay đổi hướng dẫn? Trái tim Châu Âu J 2009;30:459468.

13.Thiele J, Schuler G, Neumann FJ, et al. Bóng đối xung trong động mạch chủ trong nhồi máu cơ tim cấp phức tạp do sốc tim: thiết kế và cơ sở lý luận của thử nghiệm Bơm bóng trong động mạch chủ trong thử nghiệm Sốc tim II (IABPSHOCK II): Am Heart J 2012;163:938-945.

14.Mishra S, Chu WW, Torguson R, et al. Vai trò của bơm bóng dự phòng trong động mạch chủ ở những bệnh nhân có nguy cơ cao trải qua can thiệp mạch vành qua da: Am J Cardiol 2006;98:608-612.

15.Perera D, Chuồng ngựa R, Clayton T, et al. Dữ liệu về tỷ lệ tử vong dài hạn từ nghiên cứu can thiệp mạch vành có hỗ trợ bơm bóng (BCIS-1): một thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát về phản xung chọn lọc của bóng trong quá trình can thiệp mạch vành qua da có nguy cơ cao: Circulation 2013;127:207-212.

133

Machine Translated by Google

16. Kar B, Basra SS, Shah NR, et al. Hỗ trợ tuần hoàn qua da trong sốc tim: cầu nối can thiệp để hồi phục: Circulation 2012;125:1809-1817.

134

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Đánh giá bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ mắc bệnh tim mạch đang trải qua phẫu thuật

không liên quan đến tim mạch là một trong những lý do phổ biến nhất để hội chẩn tim mạch.

•Vai trò của nhà tư vấn là xác định sự ổn định của tình trạng tim mạch của bệnh nhân và liệu bệnh nhân có ở trong tình trạng sức khỏe tốt nhất trong bối cảnh bệnh lý phẫu thuật hay không.

•"thanh thải" tim không phải là mục đích, và việc sử dụng thuật ngữ này không được khuyến khích mạnh mẽ. Thay vào đó, đánh giá rủi ro và tối ưu hóa là mục tiêu và nên bao gồm các cuộc thảo luận với bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và các bác sĩ khác khi thích hợp.

•Năm 2007, Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã xuất bản các hướng dẫn chung cung cấp các khuyến nghị cập nhật cho mục đích này (Hình 9-1).1

Đánh giá tim

mạch • Đánh giá tim trước phẫu thuật xem xét cả bản chất của cuộc phẫu thuật và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. • Trong trường hợp cấp cứu ngoại khoa, việc đánh giá trước phẫu thuật có thể chỉ giới hạn ở đánh giá nhanh bao gồm các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng thể tích, hematocrit, điện giải đồ, chức năng thận và điện tâm đồ

(ECG). Chỉ những xét nghiệm và can thiệp thiết yếu nhất mới phù hợp cho đến khi tình trạng cấp cứu ngoại khoa cấp tính được giải quyết. • Trong những trường hợp ít

khẩn cấp hơn, việc đánh giá tim mạch trước phẫu thuật có thể dẫn đến nhiều phản ứng khác nhau, một số trong đó có thể dẫn đến hoãn hoặc hủy bỏ một thủ thuật tự chọn. Quy trình đánh giá và chăm sóc tim chu phẫu được thể hiện trong Hình 9-1.1

135

Machine Translated by Google

Các yếu tố

rủi ro • Mức độ rủi ro của phẫu thuật được xem xét. Đối với phẫu thuật rủi ro thấp, không cần xét nghiệm trước phẫu thuật. Rủi ro đối với các loại phẫu thuật cụ thể được trình bày trong Bảng 9-1.1

•Đối với các phẫu thuật tự chọn có rủi ro trung bình và rủi ro cao, thuật toán trong Hình 9-1 được áp dụng.1 Câu hỏi đầu tiên được đặt ra là liệu bệnh nhân có tình trạng tim đang

hoạt động hay không (Hình 9-1, bước 2).1 Nếu mức độ cao như vậy -có tình trạng nguy cơ,

phẫu thuật chọn lọc được hoãn lại cho đến khi chẩn đoán và điều trị hoàn tất tình trạng này.

Những điều kiện này bao gồm

Hội chứng mạch vành không ổn

định Đau thắt ngực không ổn định hoặc nặng (Hiệp hội Tim mạch Canada loại III hoặc IV) Nhồi máu cơ tim (MI) gần đây (7–30 ngày)

Suy tim mất bù Rối loạn nhịp

tim đáng kể (bao gồm nhịp tim chậm có triệu chứng, blốc nhĩ thất loại IIb hoặc III, rung nhĩ không kiểm soát được tần số và nhịp nhanh thất mới)

Bệnh van tim nặng do hẹp, nghĩa là hẹp động mạch chủ (độ dốc trung bình >40 mm, diện tích van động mạch chủ <1,0 cm2 hoặc có triệu chứng) hoặc hẹp van hai lá có triệu chứng

136

Machine Translated by Google

HÌNH 9-1. Thuật toán để đánh giá và quản lý tim. (Từ Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, và cộng sự. Hướng dẫn của ACC/ AHA 2007 về đánh giá và chăm sóc tim mạch chu phẫu cho phẫu thuật ngoài tim: J Am Coll Cardiol 2007;50: e159-e241.)

CHẨN ĐOÁN

Cl in ical Presen tatio

n • Nếu không có tình trạng tim đang hoạt động, khả năng hoạt động của bệnh nhân phải được

đánh giá cẩn thận (Hình 9-1, bước 4 và 5).1

•Tình trạng chức năng của bệnh nhân là một yếu tố dự đoán đáng tin cậy về cả nguy cơ tim mạch trong thời gian phẫu thuật và lâu dài. Trạng thái chức năng dựa trên các hoạt động khác nhau được trình bày trong Bảng 9-2.1

•Bệnh nhân có thể hoàn thành 4 MET có nguy cơ biến chứng chu phẫu tương đối thấp

137

Machine Translated by Google

các biến chứng, ngay cả khi họ có các rủi ro tim mạch khác.

•Nếu bệnh nhân không thể hoàn thành 4 MET hoạt động mà không có triệu chứng, các biện pháp khác rủi ro lâm sàng phải được xem xét, bao gồm những điều sau đây:

Tiền sử bệnh thiếu máu cơ tim

Tiền sử suy tim còn bù hoặc trước đó Tiền sử bệnh mạch máu não

138

Machine Translated by Google

Đái tháo đường suy thận

•Nếu bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ này, bác sĩ lâm sàng có thể xem xét thêm xét nghiệm chẩn đoán trước khi phẫu thuật (Hình 9-1, bước 5).1

Xét nghiệm chẩn

đoán g • Nếu bệnh nhân không thể hoàn thành 4 MET hoạt động mà không có triệu chứng và có các rủi ro lâm sàng khác, bệnh nhân có thể xem xét xét nghiệm chẩn đoán thêm trước khi phẫu thuật (Hình 9-1, bước 5).1 • Trước khi thực hiện xét nghiệm tiền

phẫu , người ta phải xem xét hậu quả của kết quả nghiên cứu tích cực và ý nghĩa của chúng đối với quá trình tái thông mạch máu tiếp theo, đặc biệt là can thiệp qua da (PCI). Như đã nhấn mạnh trong hướng dẫn, các xét nghiệm trước phẫu thuật chỉ nên được khuyến nghị nếu thông tin thu được sẽ dẫn đến thay đổi trong quy trình phẫu thuật được thực hiện, thay đổi về y tế.

139