новая папка / 30-230 consult (5)

Machine Translated by Google

hòa oxy động mạch hệ thống, MVO2 là độ bão hòa oxy tĩnh mạch hỗn hợp, PVO2 là độ bão hòa oxy tĩnh mạch phổi và PAO2 là độ bão hòa oxy động mạch phổi.

MVO2 thường bằng PAO2 trừ khi có shunt cấp độ tâm nhĩ hoặc tâm thất và/hoặc dị tật bẩm sinh, trong trường hợp đó, MVO2 có thể được tính bằng hiệu chỉnh Flamm:

MVO2 = [(3 × SVCO2 ) + (IVCO2 )]/4

SVCO2 là độ bão hòa oxy của tĩnh mạch chủ trên và IVCO2 là của tĩnh mạch chủ dưới (IVC).

PVO2 có thể được rút ra từ đầu ống thông ở vị trí nêm (cẩn thận!), mặc dù PVO2 thực nên được rút ra từ tâm nhĩ trái. 1 gợi ý một đường dẫn trực tiếp từ phảitrái vàsang

<1 là một đường dẫn từ phải sang trái.

CO MPLICATIO NS

• Trong khi đặt ống thông PA có thể là một thủ thuật tương đối đơn giản, nguy cơ biến chứng có thể bao gồm những điều sau:

Thuyên tắc khí

Viêm nội tâm mạc/nhiễm trùng huyết

vỡ PA

Chảy máu/ho ra máu Chèn ép/thủng tim nhồi máu phổi

Block nhánh phải (block tim hoàn toàn nếu có block nhánh trái bên dưới)

Tràn khí màng phổi (nếu áp dụng phương pháp ưu việt)

Rối loạn nhịp thất kéo dài thuyên tắc huyết khối

•Như với tất cả các quy trình, việc lập kế hoạch, kỹ thuật và giám sát cẩn thận sẽ giảm đi khả năng biến chứng.

120

Machine Translated by Google

Tạm thời Tran sven o us

NGUYÊN TẮC CHUNG

•Nhịp tim chậm có thể do bệnh nội tại của hệ thống dẫn truyền hoặc

do các yếu tố bên ngoài tác động lên hệ thống dẫn truyền (xem Chương 24).

•Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim tạm thời và các tình huống lâm sàng khi sử dụng được trình bày trong Bảng 8-3.7,8 • Điều quan trọng cần lưu ý là vị trí nhồi máu cơ tim có

ảnh hưởng lớn đến tiên lượng và điều trị bệnh dẫn truyền .

Nói chung, bệnh dẫn truyền gần (nút AV) có liên quan đến nhồi máu của RCA. Điều này gây ra block AV thoáng qua và thường không đảm bảo đặt máy tạo nhịp tim tạm thời

ngay lập tức.

Một ngoại lệ là block AV trong bối cảnh nhồi máu RV, trong đó phục hồi đồng bộ AV có thể cải thiện đổ đầy RV và do đó CO.

Bệnh dẫn truyền xa (dưới nút) thường liên quan đến nhồi máu vách ngăn/giảm dần phía trước bên trái và kéo dài hơn và đe dọa tính mạng.

Những nỗ lực tạo nhịp độ ngay lập tức nên được theo đuổi.

121

Machine Translated by Google

CHẨN ĐOÁN

Xét nghiệm chẩn

đoán • Tạo nhịp qua tĩnh mạch liên quan đến việc đặt một ống thông tạo nhịp, điển hình là vào tâm thất phải để kích thích trực tiếp cơ tim. • Tóm lại, vị trí đưa

vào qua da được chọn, thường là tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc tĩnh mạch đùi. • Các tĩnh mạch trung tâm bên trái không nên bị nhiễm bẩn nếu có thể, vì nếu một

cần có máy tạo nhịp vĩnh viễn, chúng là những địa điểm truy cập ưa thích.

•Kỹ thuật Seldinger đã sửa đổi cho phép đặt một trình tự giới thiệu 6-Fr vỏ bọc.

•Một dây dẫn tạo nhịp lưỡng cực được đưa vào RV dưới sự hỗ trợ của một ống thông có đầu

bóng, cho phép dây tạo nhịp nổi dễ dàng đến đỉnh của RV. • Các cách khác để đảm bảo đặt đúng dây dẫn tạo nhịp lưỡng cực bao gồm soi huỳnh quang (phổ biến nhất), điện tâm đồ đầu ống

thông và dải đo nhịp ECG trong quá trình kích thích máy tạo nhịp tim.

•Dây dẫn được gắn vào máy tạo nhịp sau khi xác nhận vị trí của soi huỳnh quang hoặc CXR.

•Van ba lá nhân tạo là một chống chỉ định tương đối đối với việc đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch. Không nên sử dụng tĩnh mạch đùi nếu bệnh nhân có bộ lọc IVC tại chỗ.

•Độ nhạy của máy tạo nhịp có thể được đặt theo chế độ yêu cầu (đồng bộ) hoặc chế độ cố định (không đồng bộ).

Ởchế độ yêu cầu, dây dẫn “cảm nhận” hoạt động điện nội tại của tim; trong trường hợp không dẫn điện, bộ tạo xung sẽ tạo xung ở điện áp có thể điều chỉnh đặt trước.

Chế độ cố định (không đồng bộ) cung cấp một lượng xung nhất định mỗi lần, bất kể dẫn truyền gốc bên dưới.

•Ngưỡng nhịp độ phải được thiết lập; điều này được định nghĩa là lượng dòng điện nhỏ nhất (tính bằng miliampe) cần thiết để khử cực hoặc thu giữ tâm thất.

Ngưỡng cung cấp cho người vận hành ý tưởng về sự gần gũi của dây dẫn tạo nhịp với thành tâm thất. Do đó, ngưỡng càng thấp, dây tạo nhịp càng gần thành thất. Ngưỡng tạo nhịp tối ưu là <1 milliampere.

Điện áp do bộ tạo xung cung cấp thường được đặt ít nhất là 2 miliampe trên ngưỡng tạo nhịp.

Ngưỡng nên được kiểm tra hai lần mỗi ngày; nếu ngưỡng >2 milliamperes, bệnh nhân nên được hạn chế nghỉ ngơi trên giường và nên cân nhắc đặt lại dây dẫn.

•Tỷ lệ đặt phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Thông thường, nó được đặt ở mức 40 đến 50 nhịp.

122

Machine Translated by Google

mỗi phút (bpm) để dự phòng cho nhịp tim nội tại trừ khi CO rất thấp.

Để ngăn ngừa nhịp tim nhanh, nhịp tim thường được đặt ở khoảng 100 bpm cho đến khi khuynh hướng cơ bản được điều chỉnh.

CO MPLICATIO NS

• Các biến chứng bao gồm:

tràn khí màng phổi

thủng cơ tim

Sự chảy máu

Ngoại tâm thu thất/nhịp nhanh thất không bền vững thuyên tắc huyết khối

Sự nhiễm trùng

•Việc không nắm bắt được minh họa trên dải nhịp điệu khi nhịp độ tăng vọt không bắt đầu bắt giữ (tức là không có khử cực tâm thất).

Điều này rất có thể là do sự dịch chuyển của dây dẫn, có nghĩa là ngưỡng tạo nhịp sẽ tăng vượt quá điện áp do bộ tạo xung cung cấp.

Điện áp máy phát phải được tăng ngay lập tức cho đến khi nhìn thấy nhịp độ thích hợp và dây dẫn phải được định vị lại.

Các lý do khác dẫn đến việc không thể điều chỉnh tốc độ bao gồm gãy dây dẫn hoặc bộ tạo nhịp quá nhạy phát hiện các xung truyền từ cơ ngực và ức chế bộ tạo xung. Điều này có thể được khắc phục bằng cách giảm độ nhạy của bộ tạo xung hoặc tạo nhịp ở chế độ cố định (không đồng bộ). • Tạo nhịp cơ hoành là

một biến chứng liên quan đến điện áp đặt trước cao; kết quả là dây thần kinh cơ hoành được kích thích xuyên qua thành của RV. Nó cũng có thể cho thấy thành RV bị thủng, với dây dẫn kích thích trực tiếp vào cơ hoành. Cẩn thận với bệnh nhân nấc cụt với tốc độ giống với tốc độ của máy tạo nhịp tim.

ngoại tâm thu

NGUYÊN TẮC CHUNG

• Trong cả hai trường hợp, chẩn đoán và điều trị chèn ép tim kịp thời là rất quan trọng, và chỉ số nghi ngờ phải cao trong bối cảnh sốc kháng trị.9 • Hạ huyết áp do chèn ép tim có thể là một biến cố cấp tính do chấn thương, thủng

hoặc nhồi máu cơ tim (MI) hoặc có thể ngấm ngầm trong bối cảnh ung thư di căn hoặc nhiễm trùng. • Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) và chụp cắt lớp vi tính

lồng ngực có thể

123

Machine Translated by Google

chẩn đoán sự hiện diện của tràn dịch màng ngoài tim, nhưng chèn ép tim vẫn là một chẩn đoán lâm sàng. • Xác định các dấu hiệu sắp mất bù như tam chứng Beck (tiếng tim bị bóp nghẹt, tĩnh mạch cổ nổi và huyết áp thấp), khó thở, mạch nghịch thường và nhịp tim nhanh nên nhắc bác sĩ lâm sàng thực hiện siêu âm tại giường và lập kế hoạch chọc màng ngoài

tim.10

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán Xét nghiệm

• Chuẩn bị Nếu thời

gian cho phép, TTE nên được chuẩn bị ở đầu giường.

Đầu dò nên được đặt 1 đến 2 cm ở bên trái quá trình xiphoid của bệnh nhân. Từ vị trí này, có thể ước tính độ sâu và phạm vi của dịch màng ngoài tim và có thể xác định được góc tiếp cận. Vị trí này phải được đánh dấu và ghi chú góc độ, sau đó toàn bộ lồng ngực phải được chuẩn bị sẵn và quấn khăn vô trùng.

Nếu có sẵn một trợ lý, nên chụp mặt cắt bốn buồng chóp trên TTE để hướng dẫn quy trình. • Tiếp cận Mặc dù nên sử dụng bộ dụng cụ chọc màng ngoài tim được chuẩn bị sẵn,

nhưng việc chọc màng ngoài tim khẩn cấp có thể được thực hiện bằng các thiết bị cơ bản.

Chọc hút màng ngoài tim có thể được thực hiện bằng cách tiếp cận dưới xương ức, đỉnh hoặc cạnh xương ức.

Sau khi đã chuẩn bị sẵn và phủ vải, vị trí (1 đến 2 cm ở bên trái quy trình xiphoid của bệnh nhân) phải được gây mê bằng kim 21-G và/hoặc 25-G và 1% đến 2% lidocain. Nên cẩn thận gây tê đến xương sườn thấp nhất.

Sau đó, kim tiếp cận 18-G (9 đến 15 cm tùy thuộc vào kích thước của bệnh nhân) sẽ được đưa vào da với ống thông vẫn còn ở vị trí, hướng về phía vai trái. Sau đó, kim tiếp cận phải được nâng lên một góc khoảng 15 độ để chạm vào xương sườn thấp nhất.

Sau đó, ống thông có thể được tháo ra và thay thế bằng ống tiêm 10 mL chứa 2 đến 3 mL lidocain. Với áp suất âm được áp dụng qua ống tiêm, kim phải được “đi” xuống vị trí ngay sát xương sườn.

Khi điều này được thực hiện, có thể sử dụng 0,5 đến 1 mL lidocain để tiếp tục gây mê

theo dõi và duy trì kim rõ ràng. Vị trí của kim sẽ không được hiển thị rõ trên TTE. • Xác nhận siêu âm tim Sau khi màng ngoài tim được chọc thủng và dịch được hút tự do vào

10-mL

124

Machine Translated by Google

ống tiêm, nước muối có khuấy nên được tiêm qua kim.

Độ tương phản của nước muối trong không gian màng ngoài tim được TTE ghi lại sẽ xác nhận vị trí thích hợp. Thay vào đó, nếu nhìn thấy bong bóng trong RV, nên rút kim từ từ và tiêm thêm nước muối có khuấy để đánh giá vị trí cho đến khi nghiên cứu xác nhận vị trí của kim trong màng ngoài tim.

Chọc kim RV hiếm khi gây chảy máu liên tục vào màng ngoài tim, trừ khi có tăng huyết áp phổi, rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu. • Đặt ống dẫn lưu Nếu vị trí trong khoang màng

ngoài tim được xác nhận, một sợi dây chữ J 0,035 inch phải được đưa qua kim tiếp cận vào khoang màng ngoài tim.

Trên kim, nên rạch một vết dao mổ để mở da chuẩn bị cho việc đặt ống dẫn lưu.

Sau đó, kim sẽ được rút ra và một dụng cụ nong mạch phù hợp với kích thước ống dẫn lưu (6 Fr đến 8,5 Fr) nên được đưa vào và xoay cẩn thận để làm giãn da và mô mềm.

Điều này sau đó có thể được trao đổi cho cống. Sở thích của chúng tôi là hút chất lỏng theo cách thủ công bằng cách hút qua ống tiêm 60 mL nối với túi dẫn lưu qua khóa vòi ba chiều.

Dẫn lưu thích hợp nên được xác nhận bởi TTE cũng như cải thiện các dấu hiệu và triệu chứng

quan trọng. Sau khi dẫn lưu thủ công không còn tạo ra chất lỏng, dẫn lưu được cố định vào da thông qua chỉ khâu và nối với dẫn lưu Jackson-Pratt.

Theo dõi TTE nên được thực hiện hàng ngày để xác nhận dẫn lưu đầy đủ. • Các nghiên

cứu trong phòng thí nghiệm về dịch màng ngoài tim nên được điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân; tuy nhiên, các nghiên cứu cơ bản nên bao gồm pH, tế bào học, nhuộm gram và nuôi cấy, và nhuộm nhanh axit.

•Nếu quyết định chuyển sang phẫu thuật cửa sổ màng ngoài tim, sinh thiết màng ngoài tim có thể được gửi để phân tích mô học.

CO MPLICATIO NS

Các biến chứng của thủ thuật chọc màng ngoài tim bao gồm: • Thủng RV • Thủng động mạch vành • Tràn khí màng phổi • Chảy máu • Thủng ruột • Nhiễm trùng

Bơm bóng trong động mạch chủ

125

Machine Translated by Google

NGUYÊN TẮC CHUNG

•IABP, được phát triển vào những năm 1960, là thiết bị hỗ trợ huyết động cơ học đầu tiên mà có thể được đặt ở đầu giường.

Hiện tại, nó vẫn là phương pháp chính trong điều trị ban đầu đối với sốc tim hoặc thiếu máu cục bộ kháng trị vì nó giúp cải thiện tỷ lệ cung/cầu O2 của cơ tim và một số hỗ trợ tuần hoàn.

Do tính đơn giản trong khái niệm, dễ đặt và hồ sơ theo dõi lâm sàng lâu dài, IABP tiếp tục là thiết bị hỗ trợ tim cơ học được sử dụng rộng rãi nhất. • IABP phát huy tác dụng huyết động của nó thông qua phản xung. Quả bóng nhanh chóng phồng lên trong

thời kỳ tâm trương và xì hơi trong thời kỳ tâm thu. Lạm phát và giảm phát cung cấp hai hiệu ứng huyết động cụ thể:

Tăng áp suất tâm trương: Bơm phồng bóng sau khi đóng van động mạch chủ làm tăng áp suất tâm trương, tăng áp lực tưới máu mạch vành.

Dỡ tâm thu: Xả bóng trước khi mở van động mạch chủ sẽ loại bỏ thể tích động mạch chủ hữu hiệu làm giảm hậu gánh, làm giảm nhu cầu O2 của cơ tim (LV) của tâm thất trái .

• Các dấu hiệu hỗ trợ IABP bao gồm:

Sốc tim: NMCT cấp, hở van hai lá cấp tính, thông liên thất, viêm cơ tim, bệnh cơ tim do stress (bệnh cơ tim takotsubo), hoặc ngộ độc thuốc11-13

đau thắt ngực không ổn định

Dự phòng trong bối cảnh can thiệp mạch vành nguy cơ cao14,15

Hẹp động mạch chủ có triệu chứng nghiêm trọng, đặc biệt khi kết hợp với suy tim

Bệnh mạch vành trái hoặc nhiều nhánh nghiêm trọng cần phẫu thuật tim hoặc ngoài tim khẩn cấp

CHẨN ĐOÁN

XÉT NGHIỆM CHẨN

ĐOÁN • Trước khi đưa vào, dữ liệu lâm sàng về bệnh nhân nên được xem xét để tìm bằng chứng chống chỉ định hỗ trợ IABP.

Hở động mạch chủ đáng kể Phình

động mạch chủ bụng Bóc tách động mạch chủ Nhiễm trùng huyết

126

Machine Translated by Google

Chảy máu không kiểm

soát Bệnh mạch máu ngoại biên hai bên nghiêm trọng (bao gồm cả ghép bắc cầu xương đùi hai bên)

Vùng chậu quanh co đáng kể

• Tiếp cận Giống như với việc

đặt bất kỳ thiết bị nội mạch nào, bệnh nhân cần được chuẩn bị cẩn thận và quấn khăn vô trùng.

Tiếp cận qua da động mạch đùi chung được thực hiện bằng cách sử dụng kỹ thuật Seldinger cải tiến, thường sử dụng một bộ vi chọc dò.

Chúng tôi thường thực hiện chụp mạch máu chậu-đùi cùng bên bằng cách tiêm thuốc bằng tay để loại trừ bệnh động mạch ngoại vi đáng kể và xác nhận rằng hệ thống động mạch có thể chứa thiết bị.

Mặc dù một số hệ thống IABP hiện không có vỏ bọc, chúng tôi thường đặt vỏ bọc 7,5- Fr hoặc 8-Fr để đảm bảo truy cập an toàn.

• Vị trí

Cần chuẩn bị sẵn bộ dụng cụ bơm bóng có kích thước phù hợp (dựa trên chiều cao của bệnh nhân).

Mặc dù các hệ thống IABP khác nhau, hầu hết đều được đặt bằng cách sử dụng dây dẫn 0,025 inch được đặt trong chính ống thông IABP, cho phép đưa ống thông vào trong vỏ bọc và lên đến động mạch chủ ngực.

Dưới phương pháp soi huỳnh quang, đầu ống thông cản quang có thể được đưa tới điểm giữa của núm động mạch chủ và dây dẫn được tháo ra.

Sau đó, hệ thống IABP có thể được kích hoạt và lấp đầy khí heli cho mỗi giao thức. Xác nhận vị trí và mở rộng hoàn toàn bóng bay nên được thực hiện bằng cách sử dụng soi huỳnh quang, trong khi bệnh nhân vẫn chuẩn bị sẵn sàng.

Trong những tình huống khẩn cấp, quy trình có thể được thực hiện ngay tại giường bệnh mà không cần sự trợ giúp

của soi huỳnh quang.

Sau đó nên bắt đầu dùng thuốc chống đông toàn thân (phổ biến nhất là truyền heparin tĩnh mạch). • Xử trí Xác nhận bằng phim X quang vị trí đầu IABP ngay dưới cung động

mạch chủ (xa động mạch dưới đòn trái) là cần thiết.

Theo dõi hàng ngày trong khi IABP được thực hiện nên bao gồm những điều sau: (1) kiểm tra mạch xa của chi dưới, (2) kiểm tra mạch quay trái (để đảm bảo rằng vùng dưới đòn trái không bị cản trở), (3) số lượng tiểu cầu (giảm tiểu cầu), (4) CXR cho vị trí, và (5) thời điểm lạm phát và giảm phát.

Để tối ưu hóa hỗ trợ IABP, thời điểm lạm phát và giảm phát của quả bóng là vô cùng quan trọng (Bảng 8-4).

127

Machine Translated by Google

Mặc dù các bảng điều khiển IABP hiện đại thực hiện các thuật toán tự động định thời gian thông qua trình kích hoạt ECG, vẫn có thể cần điều chỉnh thời gian thủ công.

Việc đánh giá thời gian được thực hiện tốt nhất bằng cách in đồ thị theo tỷ lệ lạm phát 1:2 sao cho một chu kỳ hỗ trợ và một chu kỳ không được hỗ trợ có thể được đánh

giá song song (Hình 8-2).

Bong bóng phồng lên phải trùng với rãnh hình chữ V trên dạng sóng động mạch.

Xả bóng phải ngay lập tức trước khi LV co lại trên dạng sóng động mạch. Trên thực tế, điều này có thể được tính thời gian bằng cách tối đa hóa điểm thấp nhất của chữ “V”.

Bốn tình huống sau đây nên tránh bằng cách điều chỉnh cẩn thận thời gian khi khả thi:

Bóng căng phồng muộn: Bóng phồng lên muộn nếu đường cong căng phồng xuất hiện sau vết

khía hai lá (muộn sau khi van động mạch chủ đóng lại). Trong tình huống này, sự gia tăng tâm trương bị giảm, dẫn đến giảm sự cải thiện tưới máu mạch vành.

Bơm phồng bóng sớm: Bóng phồng lên trước khi van động mạch chủ đóng lại, làm tăng hậu gánh và tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim. Đây có thể là một tình huống nguy hiểm tiềm tàng.

128

Machine Translated by Google

HÌNH 8-2 . Dạng sóng động mạch bình thường với IABP được đặt ở nhịp đập 1:2 (với nhịpápđậpsuấtkhác,tâm quảthu bóngđỉnh phồngđược hỗlêntrợ;và xẹpBAEDP,xuống)bóng. mọiáp lựcAPSP, cuối tâm trương động mạch chủ; DN, notch dicrotic; IP, điểm lạm phát; PAEDP, áp suất cuối tâm trương động mạch chủ của bệnh nhân; PDP, áp

suất tâm trương cực đại; PSP, áp suất tâm thu cao nhất. (Từ Sorrentino M, Feldman T.

Các kỹ thuật về thời gian, sử dụng và ngừng IABP. J Crit Illn 1992;7:597-604.)

Xả bóng sớm: Bóng xì hơi trước khi co bóp đẳng thể tích và động mạch chủ được bơm đầy máu trước khi tống máu ra khỏi tâm thất. Điều này làm giảm

129